薛 興 顧 琦 秦 玫 范 坤 張曉蘭

(甘肅省婦幼保健院麻醉科，蘭州 730050)

瑞芬太尼泵注合并喉罩通氣在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的臨床應(yīng)用

薛 興 顧 琦①秦 玫 范 坤 張曉蘭*

(甘肅省婦幼保健院麻醉科，蘭州 730050)

目的 觀察瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈泵注合并喉罩通氣在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用的效果。 方法選擇2012年10月～2013年8月40例ASAⅠ～Ⅱ級腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒，分為瑞芬太尼組(20例)和芬太尼組(20例)，誘導(dǎo)滿意后置入喉罩，術(shù)中兩組均吸入1.0%異氟烷，瑞芬太尼組持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.25μg/(min·kg)和丙泊酚40～60μg/(min·kg)維持麻醉，芬太尼組持續(xù)泵入丙泊酚40～60μg/(min·kg)，切皮前靜脈緩慢注射芬太尼2μg/kg。記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、喉罩置入后2 min(T2)、放氣后(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)以及術(shù)畢拔出喉罩時間、復(fù)蘇時間。 結(jié)果 2組麻醉誘導(dǎo)后MAP均下降，芬太尼組更加明顯(P＜0.05)。瑞芬太尼組喉罩拔出時間和復(fù)蘇時間［(6.3 ±2.2)、(14.5 ± 5.4)min］明顯短于芬太尼組［(12.5 ± 4.2)、(20.4 ± 6.4)min］(t=-8.662、－ 5.382，P=0.000、0.000)。 結(jié)論 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈泵注合并喉罩通氣進行小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不但可以縮短復(fù)蘇時間，而且對血流動力學(xué)影響小，是一種值得推薦的麻醉方式。

瑞芬太尼; 腹腔鏡; 疝; 高位結(jié)扎; 喉罩

* 通訊作者，E-mail:mazzhangxl@163.com

① 小兒外科

瑞芬太尼是超短效的μ阿片受體激動劑，是一種理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以肝外代謝為主，主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異性酯酶代謝降解，具有起效快、作用時間短、消除快、無蓄積、不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強等特點，可以有效抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。喉罩置入相對簡單，對氣道刺激小，管理方便，且能夠主動控制患兒呼吸道。本研究通過比較瑞芬太尼和芬太尼用于喉罩通氣下小兒腹腔鏡疝修補術(shù)的臨床效果，旨在探討瑞芬太尼聯(lián)合喉罩在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中臨床應(yīng)用的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(2013028號)，選擇2012年10月～2013年8月全麻下行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒40例。納入標(biāo)準(zhǔn):因腹股溝斜疝行腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù);ASAⅠ～Ⅱ級;年齡2～6歲;體重12～25 kg;術(shù)前各項檢查基本正常，排除有心、肺、肝、腎疾病者。40例患兒按入院日期編號，用隨機數(shù)字表分為瑞芬太尼組(20例)和芬太尼組(20例)。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=20)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前禁食4 h，禁飲2 h［1］。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.02 mg/kg阿托品(天津金耀氨基酸有限公司)，入室前經(jīng)靜脈注射氯胺酮(福建古田藥業(yè)有限公司)2 mg/kg。連接Philips MP50多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。全麻誘導(dǎo)給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.1 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)3μg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)1.5 mg/kg，阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)0.5 mg/kg。放置喉罩，連接麻醉機(Datex-ohmeda)，2組均吸入1.0%異氟烷維持麻醉。瑞芬太尼組持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1 ～0.25 μg/(min·kg)和丙泊酚 40 ～60 μg/(min·kg);芬太尼組持續(xù)泵入丙泊酚40～60 μg/(min·kg)，切皮前靜脈緩慢靜推芬太尼 2 μg/kg。2組均于氣腹結(jié)束后停藥，待患兒對呼叫刺激反應(yīng)良好，吸空氣時SpO2＞90%維持5分鐘后，拔出喉罩，待吸空氣時SpO2＞90%維持5分鐘后送回病房繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、喉罩置入后2 min(T2)、放氣后(T3)的平均動脈壓(MAP)、HR，以及術(shù)畢拔出喉罩的時間(停藥至喉罩拔出)及復(fù)蘇時間(停藥至患兒出手術(shù)室的時間)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，2組不同時間點間的比較采用 One-Way ANOVA，兩兩比較采用S-N-K;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組MAP從T1以后明顯下降，瑞芬太尼組在T1下降少于芬太尼組。瑞芬太尼組各時點HR無明顯差異，芬太尼組T1和T3時點明顯升高。見表2。2組MAP低于60 mm Hg分別為4、2例(χ2=0.196，P=0.658)，最低 52 mm Hg;HR 高于 120次/min分別為 4、2 例(χ2=0.196，P=0.658)，最高125次/min。瑞芬太尼組喉罩拔出時間和復(fù)蘇時間均早于芬太尼組，見表3。2組均無反流、誤吸及術(shù)后咽喉疼痛。

3 討論

目前，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)正逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術(shù)式［2，3］。腹腔鏡小兒腹股溝疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)勢，手術(shù)時間15～25 min，所以麻醉方法既要保障手術(shù)安全、順利完成，又要術(shù)后清醒快，并發(fā)癥少［4］。喉罩 (laryngeal mask airway，LMA)是新型的介于氣管插管和面罩之間的控制呼吸道的麻醉用具，盲置入咽部，在喉入口周圍形成低壓圈且允許輕度正壓通氣。它具有放置簡便、無須喉鏡暴露聲門、刺激小等優(yōu)點，也可應(yīng)用于吸入麻醉且對呼吸道刺激很小，不引起嗆咳，不易出現(xiàn)喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，拔除喉罩時不刺激氣管，不用吸痰，不會引起嗆咳等，操作簡單，無損傷，少刺激，術(shù)中可保留患兒自主呼吸，避免使用肌松藥，減少術(shù)后監(jiān)護時間，節(jié)約了醫(yī)療資源，是一種安全有效的小兒全麻的通氣裝置［5，6］。瑞芬太尼是純粹的 μ 受體激動藥，臨床上其效價與芬太尼相似，為阿芬太尼的15～30倍。注射后起效迅速，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥，可增強異氟烷的麻醉效能，降低最低肺泡有效濃度(MAC)，其程度與年齡有關(guān)，瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，代謝物經(jīng)腎排出，清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能［7］。

表2 組不同時間點MAP及HR的比較(n=20，±s)

表2 組不同時間點MAP及HR的比較(n=20，±s)

*與本組T0比較，P＜0.05

項目 組別 T0 T1 T2 T3 F，P值MAP(mm Hg) 瑞芬太尼組 73.2±4.0 67.6±3.2* 67.6±6.0* 66.2±3.1* 10.67，0.000芬太尼組 72.7 ±4.3 56.8 ±4.0* 66.4 ±5.0* 68.1 ±4.0* 48.21，0.000 t，P 值 0.382，0.704 9.484，0.000 0.658，0.514 －1.692，0.099 HR(次/min) 瑞芬太尼組 102.1±9.0 103.3±5.1 101.9±8.5 104.6±7.6 0.53，0.000 0.660芬太尼組 100.8 ±8.1 116.0 ±7.3* 98.5 ±7.7 114.6 ±8.2* 27.05，0.000 t，P 值 0.464，0.646 －6.420，0.000 1.343，0.187 －3.999，

表3 2組喉罩拔出時間和復(fù)蘇時間的比較(n=20，±s)

表3 2組喉罩拔出時間和復(fù)蘇時間的比較(n=20，±s)

組別 喉罩拔出時間(min) 復(fù)蘇時間(min)瑞芬太尼組6.3 ±2.2 14.5 ±5.4芬太尼組 12.5 ±4.2 20.4 ±6.4 t，P 值 －8.662，0.000 －5.382，0.000

本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼組的喉罩拔出時間和復(fù)蘇時間明顯短于芬太尼組，而且2組均無反流、誤吸及術(shù)后咽喉疼痛。2組誘導(dǎo)后MAP均下降，芬太尼組下降更加明顯，表明相對于瑞芬太尼泵注，芬太尼單次靜脈注射誘導(dǎo)對于患兒的血流動力學(xué)影響較大。本研究中，喉罩置入2 min后開始建立氣腹，此時芬太尼組MAP下降，HR升高，瑞芬太尼組變化不大，表明腹腔鏡手術(shù)氣腹對患兒的血流動力學(xué)影響較明顯，但是瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈泵注可以很好地抑制腹腔鏡手術(shù)對小兒心血管系統(tǒng)的影響，更好地維持循環(huán)穩(wěn)定，而且由于瑞芬太尼具有代謝快、無蓄積的特點，可以有效縮短復(fù)蘇時間及拔管(喉罩)時間。

綜上所述，在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)時采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈泵注喉罩通氣的麻醉方式可以明顯縮短患兒喉罩拔出時間和復(fù)蘇時間，有效地避免血壓下降、心率加快等心血管不良反應(yīng)，減輕患者的心理、生理負(fù)擔(dān)，是小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)值得推薦的麻醉方式。

1 張彥普，劉改芳，陳聚朝，等.小兒不同禁食水時間對胃液量及pH的影響.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，27(2):136－137.

2 楊 勇，王 敏，胡雄輝，等.腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的臨床價值.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(5):632 －633.

3 李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):368 －369.

4 Lee JA，Jeon YS，Noh HI，et al.The effect of ketamine with remifentanil for improving the quality of anaesthesia and recovery in paediatric patients undergoing middle-ear ventilation tube insertion.J Int Med Res，2011，39(6):2239 －2246.

5 張 悅，冷玉芳，田金徽，等.喉罩與氣管插管在小兒全身麻醉氣道管理中價值的Meta分析.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(9):1047－1053.

6 繆新宇，陳 宇.喉罩通氣在小兒心臟介入手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(10):895 －896.

7 Bakan M，Dogan Z，Esen A.Practical use of remifentanil for pediatric patients.Paediatr Anaesth，2011，21(10):1074 －1075.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Clinical Application of Anesthesia with Rem ifentanil Infusion Combined Laryngeal M ask Airway Insertion for Laparoscopic High Ligation of Hernia Sac in Children

XueXing*，GuQi，QinMei*，etal.*DepartmentofAnesthesiology，GansuProvinceMaternalandChildrenHealthCareHospital，Lanzhou730050，China

ZhangXiaolan，E-mail:mazzhangxl@163.com

ObjectiveTo explore the efficacy of anesthesia with remifentanil infusion combined laryngeal mask airway(LMA)insertion for laparoscopic hernia repair in children.MethodsA total of 40 pediatric patients undergoing laparoscopic hernia repair from October2012 to August2013 were randomized into remifentanilgroup(group R，n=20)and fentanyl group(group F，n=20).LMA was inserted following satisfactory induction.Anesthesia wasmaintained to inhale 1.0%isoflurane in both groups.In group R，remifentanil0.1－0.25 μg/(min·kg)and propofol40－60 μg/(min·kg)were infused.In group F，propofol40－60 μg/(min·kg)was infused and fentanyl 2μg/kgwas injected before skin incision.Themean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)of patientswere respectively recorded before induction(T0)，after induction(T1)，2 minutes after LMA was placed(T2)and after pneumoperitoneum(T3).The LMA extraction time and recovery time were also recorded.ResultsMAP decreased after induction in both groups，with the deduction of MAP in group Fmore significant(P＜0.05).The LMA extraction time and recovery time were significantly shorter in Group R ［(6.3 ±2.2)，(14.5 ±5.4)min］than in Group F ［(12.5 ±4.2)，(20.4 ±6.4)min］(t= －8.662 and －5.382，P=0.000 and 0.000).ConclusionsThe application of anesthesia with remifentanil and propofol infusion combined LMA insertion for laparoscopic hernia repair in children is safe and effective.Itshortens recovery time and stabilizes hemodynamics.

Remifentanil;Laparoscope;Hernia;High ligation;Laryngealmask

R614.2+1

A

1009－6604(2014)06－0487－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.003

2013－10－28)

2014－03－01)

·實驗研究·