鄧友明 張維峰 趙秀芳 程云閣 王連才

(上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院麻醉科，上海 200235)

小潮氣量快頻率間歇正壓通氣在全胸腔鏡下心臟手術(shù)中的應(yīng)用

鄧友明*①?gòu)埦S峰①趙秀芳 程云閣②王連才③

(上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院麻醉科，上海 200235)

目的 探討單腔氣管插管，小潮氣量快頻率間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)在電視胸腔鏡心臟手術(shù)麻醉中的可行性和安全性。 方法 2008年1月～2009年8月對(duì)85例(4～58歲，體重15～82 kg)電視胸腔鏡下心臟手術(shù)采用小潮氣量快頻率IPPV的呼吸管理模式，觀察氣管插管后行常規(guī)IPPV后10 min(T1)、小潮氣量較快頻率IPPV呼吸模式后10 min(T2)、體外循環(huán)停機(jī)后行小潮氣量較快頻率IPPV模式后10 min(T3)、胸腔鏡操作結(jié)束后常規(guī)IPPV后10min(T4)動(dòng)脈血?dú)夂秃魵饽〤O2分壓(PETCO2)。 結(jié)果 所有患者均能耐受單腔氣管插管，小潮氣量快頻率IPPV下電視胸腔鏡心臟手術(shù)。T1～T4時(shí)點(diǎn) PaCO2分別為(38.4±2.0)，(39.0 ±2.2)，(38.7 ±2.1)，(38.6 ±2.0)mm Hg;PaO2分別為(387.7 ±57.5)，(137.5 ±35.0)，(134.6 ±31.2)，(284.2 ±45.2)mm Hg，提示無缺氧和 CO2蓄積。無麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)野暴露良好。與T1比較，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)PaO2降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，但在動(dòng)脈血氧正常范圍內(nèi)。 結(jié)論 電視胸腔鏡下心臟手術(shù)中使用單腔氣管插管行小潮氣量快頻率IPPV通氣模式，能提供良好的手術(shù)野和合適的通氣，可作為電視胸腔鏡下心臟手術(shù)呼吸管理的一種理想的選擇。

胸腔鏡; 心臟手術(shù); 快頻率; 間歇正壓通氣; 小潮氣量

*通訊作者，E-mail:dymzjdxy@hotmail.com

①(南京市第二醫(yī)院麻醉科，南京 210003)

② 心外科

③ 體外循環(huán)科

電視胸腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］，已成為心臟外科發(fā)展的趨勢(shì)。胸腔鏡下心臟手術(shù)需要右側(cè)墊高30°，右側(cè)肺萎陷，通常采用雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣，不僅費(fèi)時(shí)，單肺通氣由于肺通氣血流比的變化，通常造成氧合不理想而改為雙肺通氣影響手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)費(fèi)用增加，而且也沒有適合小兒的雙腔管。小潮氣量快頻率間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)使用單腔氣管導(dǎo)管，有適合小兒的氣管導(dǎo)管，又能提供較好的手術(shù)視野，呼吸管理更簡(jiǎn)單。2008年1月～2009年8月我們將單腔氣管插管，小潮氣量快頻率IPPV的呼吸管理模式應(yīng)用于85例全胸腔鏡下心臟手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組85例，男57例，女28例。年齡4～58歲(4～12歲35例，13～18歲14例，19～58歲36例)。體重15～82 kg(15～20 kg 14例，20～40 kg 32例，40～50 kg 11例，50 kg以上28例)。手術(shù)方式:房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)20例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)51例，房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例，二尖瓣換瓣術(shù)9例，二尖瓣換瓣聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)4例。合并輕中度肺動(dòng)脈高壓56例，2型糖尿病2例。

1.2 麻醉方法

10例不合作患兒手術(shù)室準(zhǔn)備間由家人陪護(hù)下，氯胺酮6 mg/kg肌注行基礎(chǔ)麻醉后，進(jìn)入手術(shù)室建立外周靜脈通路，橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，心電圖及脈氧飽和度監(jiān)測(cè)。合作的患兒和成人入室后在局麻下行橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，建立外周靜脈通路，心電圖及脈氧飽和度監(jiān)測(cè)。氣管插管機(jī)械通氣控制呼吸后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)方法:行基礎(chǔ)麻醉的患兒用咪達(dá)唑侖0.05 ～0.1 mg/kg、芬太尼 5 ～10 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.15 mg/kg。合作的患兒和成人用依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼 5～10 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.15 mg/kg。麻醉維持持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg·kg·h，在切皮前、體外循環(huán)開始前、停體外循環(huán)后分別追加芬太尼、咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴銨或哌庫(kù)溴銨。機(jī)械通氣時(shí)還可吸入七氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后帶管回ICU。

1.3 呼吸管理

胸腔鏡操作前后采用常規(guī)IPPV，潮氣量為8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，頻率(4～12歲患者)16～18次/min，13歲以上患者12～16次/min。胸腔鏡操作期間，采用小潮氣量快頻率IPPV，潮氣量5 ml/kg，吸呼比1∶2，頻率20～26次/min。阻斷上下腔靜脈到開放升主動(dòng)脈期間停止IPPV，持續(xù)5 mm Hg壓力靜態(tài)膨肺，視肺膨脹情況適當(dāng)調(diào)整以免影響手術(shù)操作。

1.4 體外循環(huán)方法

仰臥位，右側(cè)墊高30°。常規(guī)肝素化后，采用右股動(dòng)靜脈插管和右胸壁打孔行上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，右胸壁打孔進(jìn)行手術(shù)操作，體外循環(huán)預(yù)充采用平衡鹽溶液和羥乙基淀粉溶液，體重＜20 kg，或貧血患者適當(dāng)預(yù)充濃縮紅細(xì)胞和血漿，維持體外循環(huán)期間血細(xì)胞壓積＞20%。體外循環(huán)開始后，即行中心降溫，鼻咽溫降低至32℃時(shí)，阻斷上下腔靜脈，同時(shí)停止機(jī)械通氣，阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注停跳液。體重＜20 kg用冷晶體液灌注10～20 ml/kg，其他用氧合血灌注300 ml/min，共5～7 min，使心臟迅速停跳以保護(hù)心肌。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短追加停跳液，及時(shí)復(fù)溫。心內(nèi)操作完成后，依次開放升主動(dòng)脈和上下腔靜脈，同時(shí)給予小潮氣量較快頻率IPPV。待心臟手術(shù)操作完成，循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)，拔除灌注管及股靜脈插管后，用魚精蛋白中和肝素，無不良反應(yīng)后，拔除股動(dòng)脈插管，胸腔內(nèi)操作完成后，改為常規(guī)IPPV通氣模式。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于氣管插管后行常規(guī)IPPV后10 min(T1)、小潮氣量快頻率IPPV呼吸模式后10 min(T2)、體外循環(huán)停機(jī)后小潮氣量快頻率IPPV模式后10 min(T3)和胸腔鏡操作結(jié)束后常規(guī)IPPV后10 min(T4)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓瑫r(shí)記錄PETCO2、心率(HR)、SpO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)、指脈氧飽和度(SPO2)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用單因素方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

體外循環(huán)時(shí)間(70.3±31.2)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(35.2±24.6)min，小潮氣量快頻率 IPPV 時(shí)間(61.2 ±1.9)min，手術(shù)時(shí)間(115.1 ±33.1)min。術(shù)野顯露滿意，小潮氣量快頻率IPPV期間呼吸和循環(huán)指標(biāo)除PaO2較常規(guī)IPPV顯著降低(均＞80 mm Hg)，但無臨床意義，其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 例胸腔鏡心臟手術(shù)術(shù)中血?dú)夥治觥⒀h(huán)和PET 2變化(±s)

表1 例胸腔鏡心臟手術(shù)術(shù)中血?dú)夥治?、循環(huán)和PET 2變化(±s)

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示;由于在麻醉前我們一般不測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵?，所以沒有患者自主呼吸空氣時(shí)的血?dú)庵担话阄覀円訮aO2 80 mm Hg為正常值，本組最大58歲，合并輕度肺動(dòng)脈高壓，呼吸功能均正常

觀測(cè)指標(biāo) T1 T2 T3 T4 F，P值 正常值pH 7.39 ±0.03 7.38 ±0.03 7.38 ±0.04 7.39 ±0.04 F=2.27，P=0.=0.968 60 ～100 081 7.35 ～7.45 PaCO2(mm Hg) 38.4 ±2.0 39.0 ±2.2 38.7 ±2.1 38.6 ±2.0 F=1.23，P=0.298 35 ～45 PaO2(mm Hg) 387.7 ±57.5 137.5 ±35.0 134.6 ±31.2 284.2 ±45.2 F=680.51，P=0.000 80 ～100 BE(mmol/L)* －1(－3～3) －1(－4～1) －1(－4～2) －1(－3～3) χ2=2.275，P=0.517 ±2.3 SaO2(%) 99.5 ±0.6 99.4 ±0.8 99.5 ±0.5 99.5 ±0.6 F=0.53，P=0.663 95 ～100 PETCO2(mm Hg) 33.1 ±1.6 33.5 ±1.7 33.1 ±1.6 33.1 ±1.6 F=1.29，P=0.279 35 ～45 SPO2 99.5 ±0.6 99.4 ±0.8 99.3 ±0.5 99.4 ±0.6 F=1.41，P=0.240 95 ～100 MAP(mm Hg) 83.3 ±10.7 83.2 ±9.6 84.1 ±9.6 82.6 ±10.3 F=0.32，P=0.812 70 ～105 HR(次/min) 86.7 ±12.4 87.2 ±13.3 87.0 ±11.7 86.3 ±12.0 F=0.09，P

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的趨勢(shì)［2，3］。胸腔鏡下心臟手術(shù)的麻醉與其他胸腔鏡下手術(shù)相比，存在手術(shù)野暴露與呼吸管理的矛盾。胸腔鏡下心臟手術(shù)以先天性心臟病為主，先天性心臟病手術(shù)患者大多是小孩，雙腔管的使用受到限制，且雙腔管使用有定位困難，術(shù)后需要換管，即費(fèi)時(shí)又增加費(fèi)用。董輝等［4］報(bào)道在胸腔鏡下心臟手術(shù)麻醉采用單腔氣管導(dǎo)管高頻噴射通氣進(jìn)行呼吸管理，操作簡(jiǎn)單，有適合小兒的氣管導(dǎo)管，費(fèi)用低，但在通氣模式期間有通氣不足情況，PETCO2會(huì)升高，需要膨脹雙肺來改善。在胸科其他手術(shù)中，我們有時(shí)采用進(jìn)行小潮氣量快頻率IPPV的呼吸管理模式，取得較好的效果。Cerfolio等［5］報(bào)道成人可用潮氣量 150 ～ 250 ml，高嵐等［6］報(bào)道潮氣量5 ml/kg，通過提高呼吸頻率彌補(bǔ)通氣量不足。我們體會(huì)在心臟手術(shù)中使用這種呼吸管理模式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，導(dǎo)管型號(hào)多，適用于各年齡段，而且節(jié)約費(fèi)用。對(duì)體重＜20 kg的小兒，使用小潮氣量快頻率IPPV呼吸管理模式，除血氧分壓有所下降外，二氧化碳分壓也有所上升，提示通氣不足，我們應(yīng)用快頻率來增加通氣，同時(shí)小兒大多是先天性心臟病，胸腔鏡操作時(shí)間較短，小潮氣量快頻率IPPV最少時(shí)間是40 min，在T2、T3時(shí)點(diǎn)我們監(jiān)測(cè)兩者都在正常規(guī)范圍，但我們認(rèn)為頻率控制在20～26次/min較合適，體重＞20 kg的小兒和成人頻率控制在16～20次/min較合適。王正等［7］報(bào)道在8 ml/kg以上的潮氣量時(shí)，血氧分壓可控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)二氧化碳分壓偏低，表現(xiàn)為過度通氣;6 ml/kg的潮氣量，血氧分壓和二氧化碳分壓均可保持正常，在此潮氣量下進(jìn)行胸腔鏡操作顯露較容易;較長(zhǎng)時(shí)間給予4 ml/kg的潮氣量則會(huì)造成血二氧化碳分壓增高，氧分壓可保持正常。在心臟手術(shù)中，僅在胸腔鏡下操作期間應(yīng)用小潮氣量快頻率IPPV呼吸模式，在循環(huán)阻斷期間還可以暫停機(jī)械通氣;另外，在體外循環(huán)并行時(shí)，可用較小的潮氣量通氣，這樣相對(duì)提高了小潮氣量快頻率IPPV的安全性，這些都是小潮氣量快頻率IPPV呼吸模式在胸腔鏡心臟手術(shù)中的有利因素。本組在胸腔鏡操作期間通過5 ml/kg潮氣量快頻率IPPV模式管理呼吸，既可滿足手術(shù)野的需要，又可維持良好的通氣功能。體重＜20 kg的小兒在胸腔鏡操作期間有時(shí)需要手控呼吸以免影響手術(shù)的操作，而體重＞20 kg的患兒和成人一般不需要手控呼吸。采用小潮氣量IPPV模式管理呼吸期間，雖然PaO2較常規(guī)IPPV模式管理呼吸期間有所下降，但都在80 mm Hg以上，且血?dú)夥治龅钠渌笜?biāo)都正常，這可能與肺通氣血流比改變有關(guān)，但CO2的交換不受影響。

綜上所述，電視胸腔鏡下心臟手術(shù)中使用單腔氣管插管行小潮氣量快頻率IPPV通氣模式能提供良好的手術(shù)野和合適的通氣，可作為電視胸腔鏡下心臟手術(shù)呼吸管理的一種理想的選擇。

1 程云閣，肖明第.腔鏡心血管外科的產(chǎn)生、發(fā)展和未來.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11):961 －963.

2 肖明第，程云閣.微創(chuàng)心臟瓣膜外科的現(xiàn)狀與未來.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(2):99 －100.

3 王躍軍，程云閣，王維俊，等.全胸腔鏡下手術(shù)治療先天性心臟病.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5):404 －406.

4 董 輝，陳紹洋，熊利澤.高頻噴射通氣用于胸腔鏡下室缺修補(bǔ)術(shù)的麻醉.心臟雜志，2003，15(3):252 －254，258.

5 Cerfolio RJ， Bryant AS， Sheils TM， et al. Video-assisted thoracoscopic surgery using single-lumen endotracheal tube anesthesia.Chest，2004，126(1):281-285.

6 高 嵐，于德水，張京范.胸科手術(shù)中單肺通氣期間不同通氣方式的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20(11):658 －660.

7 王 正，張 錚，楊 超，等.嬰幼兒電視胸腔鏡手術(shù).中華胸心血管外科雜志，2001，17(2):13－15.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

App lication of Low Tidal Volume and H igh Frequency Interm ittent Positive Pressure Ventilation in Thoracoscopic Cardiac Surgery

DengYouming，ZhangWeifeng，ZhaoXiufang*，etal.*DepartmentofAnesthesiology，ShanghaiYodakCardiothoracicHospitalofSoutheastUniversity，Shanghai200235，China

DengYouming，E-mail:dymzjdxy@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of low tidal volume and high frequency intermittent positive pressure ventilation(IPPV)with single-lumen endotracheal tube(SLET)during the anesthesia for thoracoscopic cardiac surgery.MethodsThe clinical data of 85 patients undergoing thoracoscopic cardiac surgery from January 2008 to August 2009，aged 4－58 years old，weighted 15－82 kg，were reviewed.Low tidal volume and high frequency IPPV with SLETwas performed in all the patients during thoracoscopic cardiac surgery.The arterial blood gas results and PETCO2measures were statistically analyzed at the time points of 10 min after endotracheal intubation(T1)，10 min after small-tidal volume and high-frequency IPPV(T2)，10 min small-tidal volume and high-frequency IPPV after the weaning of CPB(T3)，and 10 min IPPV after the end of operation(T4)，respectively.ResultsThe anesthesia strategy of single-lumen endotracheal intubation combining low tidal volume fast frequency IPPV was well tolerated by all the patients.The values of PaCO2were(38.4 ±2.0)，(39.0 ±2.2)，(38.7 ±2.1)，(38.6 ±2.0)mm Hg，and the values of PaO2were(387.7 ±57.5)，(137.5 ±35.0)，(134.6 ±31.2)，(284.2 ±45.2)mm Hg at T1，T2，T3，and T4，respectively，which indicated that therewere no hypoxia and carbon dioxide accumulation.No anesthesia related complications occurred.The surgical vision exposure was good.As compared with T1，the PaO2values weremuch lower at T2，T3，and T4，with statistical significance(P＜0.05)，but in the normal range of arterial oxygen.ConclusionsLow tidal volume and high frequency IPPV with SLET can be safely used in the anesthesia for video assisted thoracoscopic cardiac surgery，providing a good vision.It is an ideal choice of respiratory management for thoracoscopic cardiac surgery.

book=482,ebook=236

Thoracoscopy;Cardiac surgery;High frequency;Intermittent positive pressure ventilation(IPPV);Low tidal volume

R614

A

1009－6604(2014)06－0481－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.001

2013－09－24)

2014－03－06)

·臨床論著·