潘凌云 顧 紅 況秀清 溫 文 袁巧玲

(解放軍第94醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330002)

陰道超聲在腹腔鏡多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

潘凌云 顧 紅 況秀清①溫 文 袁巧玲

(解放軍第94醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330002)

目的 探討在腹腔鏡剔除子宮多發(fā)肌瘤術(shù)中應(yīng)用陰道超聲減少肌瘤殘留及降低復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值。 方法2010年1月～2011年12月85例多發(fā)子宮肌瘤按入院日期單、雙號分為陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組(n=42)與腹腔鏡組(n=43)。陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組于腹腔鏡手術(shù)后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)將殘留的子宮肌瘤繼續(xù)在腔鏡下剔除。 結(jié)果 2組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)11枚殘留肌瘤，均為肌壁間肌瘤，肌瘤直徑1.5～2.5 cm。腹腔鏡組7例復(fù)發(fā)(16.3%，7/43)，陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組1例復(fù)發(fā)(2.4%，1/42)，均為肌壁間肌瘤，2組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.321，P=0.068)。 結(jié)論 陰道超聲引導(dǎo)下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以最大限度地避免肌瘤殘留。

陰道超聲; 子宮平滑肌瘤; 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù); 復(fù)發(fā)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于育齡期，臨床上多發(fā)子宮肌瘤常見，越來越多的患者選擇腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)治療多發(fā)子宮肌瘤。然而，肌瘤剔除術(shù)存在術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前肌瘤數(shù)目是術(shù)后復(fù)發(fā)主要因素［1］，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后，術(shù)前單發(fā)肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為11%，多發(fā)肌瘤患者復(fù)發(fā)率高達(dá)26%［2］。腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中缺乏觸摸的手感，一些肉眼無法辨別的肌壁間小肌瘤殘留的機(jī)會較多，復(fù)發(fā)的可能性比開腹手術(shù)多［3］。2010年1月～2011年12月我們在腹腔鏡多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用陰道超聲引導(dǎo)，減少肌瘤的殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性對照研究，通過我院倫理委員會審批。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):2010年1月～2011年12月在我院就診的子宮壁間肌瘤和漿膜下肌瘤患者，具備子宮肌瘤手術(shù)指征，要求行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù);肌瘤數(shù)目≤3個(gè)，肌壁間肌瘤直徑≤6 cm，漿膜下肌瘤直徑≤10 cm。均已婚，術(shù)前宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查及診刮，排除惡性病變，有節(jié)育器者同時(shí)去除節(jié)育器，無手術(shù)禁忌證。按入院日期的單、雙號分為陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組42例(入院日期單號)，腹腔鏡組43例(入院日期雙號)。2組患者年齡、肌瘤位置、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑比較均無顯著性差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)肌瘤數(shù)目 肌瘤部位2個(gè) 3個(gè) 肌壁間 漿膜下 最大肌瘤直徑(cm)腹腔鏡組(n=43)37.5 ±3.9 26 17 33 10 5.3 ±1.2陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組(n=42) 38.2 ±4.0 27 15 31 11 5.1 ±0.8 t(χ2)值 t= －0.817 χ2=0.132 χ2=0.098 t =0.902 P值0.416 0.716 0.758 0.370

1.2 方法

美國Stryker公司纖維電視攝像系統(tǒng)腹腔鏡，美國GE LOGZQ C2超聲儀?；颊呷〗厥?，全身麻醉。選擇月經(jīng)干凈3～7 d手術(shù)。宮內(nèi)放置舉宮器，留置Foley導(dǎo)尿管。氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。選擇臍孔為第一穿刺孔10 mm，麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)左側(cè)做第二穿刺孔10 mm，麥?zhǔn)宵c(diǎn)做第三穿刺孔5mm，恥骨聯(lián)合上2 cm，旁開2 cm做第四穿刺孔。①腹腔鏡組:腹腔鏡可探及的子宮肌瘤(包括部分肌壁間肌瘤，漿膜下肌瘤)，于子宮肌層注入生理鹽水稀釋的垂體后葉素3 U共20 ml，單級電鉤于肌瘤正中橫行切開子宮肌層與肌瘤等長，深達(dá)肌瘤，逐漸將肌瘤剔除。用可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。如為漿膜下肌瘤則用線圈套扎肌瘤蒂部，結(jié)扎線上方切除肌瘤。剔除的肌瘤用電動組織粉碎器旋切取出。鏡下查無肌瘤后沖洗盆腔，檢查盆腔無異常，拔出trocar，關(guān)閉穿刺孔，術(shù)畢。②陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組:手術(shù)方法同腹腔鏡組。在可見肌瘤剔除后，取出舉宮器。超聲醫(yī)師穿上無菌手術(shù)衣，陰道超聲探頭用無菌手套套住，引導(dǎo)線用無菌袋套入，經(jīng)陰道超聲檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壁間小肌瘤時(shí)，腔鏡下用撥棒依據(jù)陰道超聲準(zhǔn)確定位后，換電鉤在超聲引導(dǎo)下切開肌層，直至暴露肌瘤并剔除。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)中出血、術(shù)后排氣、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的評價(jià)

2組患者分別于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)新增肌瘤視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2組均順利完成腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表2。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為子宮平滑肌瘤。陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后行陰道超聲檢查，9例提示存在殘留的子宮肌瘤，其中5例為腹腔鏡下肉眼發(fā)現(xiàn)肌瘤數(shù)目少于術(shù)前超聲提示數(shù)目，4例術(shù)前超聲未提示而術(shù)中發(fā)現(xiàn)，均為壁間肌瘤，肌瘤直徑 1.5～2.5 cm，共 11枚。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月陰道超聲檢查，腹腔鏡組7例復(fù)發(fā)(16.3%，7/43)，復(fù)發(fā)時(shí)間:3例術(shù)后3個(gè)月，2例術(shù)后6個(gè)月，1例術(shù)后9個(gè)月，1例術(shù)后12個(gè)月;陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組 1例復(fù)發(fā)(2.4%，1/42)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，為肌壁間肌瘤，2組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d)復(fù)發(fā)率腹腔鏡組(n=43) 129.3 ±63.2 25.5 ±4.3 4.8 ±0.7 16.3%(7/43)陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組(n=42) 138.7 ±68.6 26.3 ±5.3 4.7 ±0.6 2.4%(1/42)t(χ2)值 t= －0.657 t= －0.765 t=0.706 χ2=3.321 P值0.513 0.446 0.482 0.068

3 討論

子宮肌瘤多發(fā)生于30～50歲的婦女。子宮肌瘤剔除術(shù)不僅保持了患者的生育能力，更重要的是維持子宮的生理功能，保持盆底結(jié)構(gòu)的完整性，也利于術(shù)后患者的身心健康。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口美觀，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式［4］。然而，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)由于術(shù)中缺少手指觸摸子宮的感覺，從而不易發(fā)現(xiàn)位于肌壁間、體積小、子宮表面無變形的肌瘤［5］。因此，對多發(fā)子宮肌瘤的患者，有可能出現(xiàn)術(shù)后殘留較小的肌壁間肌瘤。研究表明，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)較開腹手術(shù)復(fù)發(fā)率高，殘留的微小肌瘤持續(xù)克隆增殖是術(shù)后新肌瘤形成的主要原因［6，7］。基于此，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤數(shù)目少于術(shù)前超聲數(shù)目及疑有小肌瘤存在時(shí)，有文獻(xiàn)［8，9］報(bào)道術(shù)中進(jìn)行腹部超聲以及手輔助觸摸以發(fā)現(xiàn)小的壁間肌瘤，減少肌瘤殘留及降低復(fù)發(fā)。然而，術(shù)中腹部超聲檢測違背無菌要求，過小的肌瘤不易探測，同時(shí)需要排出CO2氣體，取出腹腔鏡后進(jìn)行，尤其不能在腔鏡下精確定位引導(dǎo)肌瘤剝除。經(jīng)穿刺孔手助檢查，對于子宮下段的肌瘤及肥胖者不易觸摸到。我們體會術(shù)中經(jīng)陰道超聲探查子宮，無須取出腔鏡及排出CO2氣體，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡下用撥棒準(zhǔn)確定位后，電鉤切開肌層直至暴露瘤體，腔鏡下剝除肌瘤。陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡組術(shù)中經(jīng)陰超檢查發(fā)現(xiàn)11枚肌瘤殘留，肌瘤直徑1.5～2.5 cm，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.4%(1/42)，低于腹腔鏡組復(fù)發(fā)率16.3%(7/43)，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.321，P=0.068)，但有實(shí)際臨床意義，可能與樣本例數(shù)少有關(guān)。故腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用陰道超聲引導(dǎo)可減少肌瘤殘留和復(fù)發(fā)。

腹腔鏡超聲(接觸性超聲，探頭附著于鏡體，經(jīng)穿刺孔入盆腔)在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，探頭直接接觸子宮，更容易發(fā)現(xiàn)壁間小肌瘤殘留，避免了43.1%的肌瘤殘留［10］。該技術(shù)可同時(shí)探查盆腔卵巢等器官的隱匿病變，如小的畸胎瘤，內(nèi)膜異位囊腫，但該設(shè)備昂貴，對于基層醫(yī)院不易推廣。綜上所述，我們采取腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)剔除肌壁間小肌瘤，簡單、安全、有效。

1 李孟慧，冷金花，史精華，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的比較.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(9):669－673.

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

The Clinical Value of Transvaginal Ultrasonography in Laparoscopic M yomectomy

PanLingyun*，GuHong*，Kuang Xiuqing，etal.*DepartmentofGynaecologyandObstetrics，94thHospitalofPLA，Nanchang330002，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of transvaginal ultrasonography in reducing residue and recurrence of fibroid in laparoscopicmyomectomy.MethodsFrom January 2010 to December 2011，a total of 85 patients were enrolled in this study.They were divided into two groups according to the odd or even number of admission date，transvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy group(n=42)，and laparoscopic myomectomy group(n=43).The residual fibroids were removed under laparoscope in the transvaginal ultrasonography-guided laparoscopicmyomectomy group after laparoscopicmyomectomy.ResultsNo statistical difference was found between the two groups in intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，and postoperative hospital stay(P＞0.05).In the transvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy group，there were 11 residual fibroids with a diameter of 1.5 －2.5 cm.There were 7 cases of recurrent fibroids(16.3%，7/43)in the laparoscopic group and 1 case of recurrent fibroid(2.4%，1/42)in the transvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy group.All the fibroids were intramuralmyomas.No statistical difference was found between the two groups in the recurrence rate(χ2=3.321，P=0.068).ConclusionTransvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy is better approach for eliminating residual fibroids and lowering the recurrence rate.

Transvaginal ultrasonography;Leiomyoma of uterus;Laparoscopicmyomectomy;Recurrence

R737.33

A

1009－6604(2014)01－0055－03

① 婦產(chǎn)科B超室

2013－02－21)

2013－08－08)

·短篇論著·