檀誼洪 杜國能 肖玉根 陳龐州 嚴(yán)國標(biāo) 譚東興 王 昆 邱萬壽

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院甲乳外科，佛山 528200)

乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)操作空間建立的研究*

檀誼洪 杜國能 肖玉根 陳龐州 嚴(yán)國標(biāo) 譚東興 王 昆 邱萬壽＊＊

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院甲乳外科，佛山 528200)

目的 探討在乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)中建立操作空間的解剖平面。 方法 2012年6～12月45例行乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，注水針頂住胸骨柄在胸大肌淺筋膜的深面注射膨脹液，經(jīng)胸骨上間隙進入頸深筋膜淺層后方建立操作空間。 結(jié)果 45例手術(shù)操作成功，分離操作空間的時間平均為6.8 min(4～12 min)。無神經(jīng)及甲狀旁腺損傷;無一例術(shù)后要求藥物止痛;無皮膚灼傷、皮下瘀斑、皮下積液、頸部皮膚麻木;2例皮下脂肪液化經(jīng)換藥術(shù)后2周內(nèi)治愈。術(shù)后頸部皮瓣水腫表現(xiàn)為胸骨上凹消失(38例)或隆起(7例)，1個月后均恢復(fù)正常，43例隨訪6～12個月，平均7.3月，訴頸部和胸壁皮膚繃緊感分別有24例和3例，在術(shù)后3～6個月內(nèi)消失。 結(jié)論 在乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)中，經(jīng)胸大肌淺筋膜深面進入頸深筋膜淺層后方的方法建立操作空間簡單、快速、暴露好，術(shù)后疼痛輕，皮膚并發(fā)癥少。

內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù); 乳暈入路; 胸大肌筋膜

在乳暈(或胸乳)入路的內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)中，術(shù)者多是在胸大肌筋膜和頸深筋膜淺層(investing layer，IL)的淺面建立操作空間［1，2］，但我們體會若在該層面的深面建立操作空間，操作更便利、創(chuàng)傷更小，現(xiàn)將我們的手術(shù)方法和相關(guān)的解剖研究報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2012年6～12月45例完成乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，男4例，女41例。年齡16～72歲，平均34.4歲。雙側(cè)病變27例，單側(cè)病變18例。病變最大直徑平均 2.9 cm(1.5 ～4.6 cm);腺葉最長徑平均4.9 cm(4.2 ～7.5 cm)。術(shù)前診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，甲狀腺腺瘤7例。多發(fā)病灶均于術(shù)前超聲定位，并描繪在定位圖上。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)［3］:對頸部美觀有需求，病變最大徑＜5 cm，腺葉長度＜8 cm。術(shù)后復(fù)發(fā)、疑診甲狀腺癌、既往有頸部手術(shù)史或放療史的患者除外。

1.2 方法

氣管插管全麻。肩背墊高伸展頸部，頭高足低“大”字體位。3個戳孔的位置、工作通道穿入點和胸骨前“Y”字形分離范圍見圖1。膨脹液配制方法為生理鹽水250 ml+腎上腺素0.5 mg+羅哌卡因75 mg。先用膨脹液在3個擬穿刺隧道處皮下浸潤，總量30～40 ml。先切開右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)戳孔C，注水針穿刺至胸骨柄區(qū)域并頂住胸骨，注入膨脹液30～40 ml，并快速注入氣體50 ml，插入分離棒進行胸骨前間隙(兩側(cè)不超出胸骨柄區(qū)域)和雙側(cè)胸鎖乳突肌(僅達胸骨頭)表面的分離。擠出膨脹液后，置入30°10 mm腔鏡自戳孔C穿入觀察孔C穿出，CO2注氣壓力6 mm Hg。切開左側(cè)乳暈戳孔B，置入5 mm trocar自操作孔B進入，作為超聲刀的工作通道。鏡下對胸骨前操作空間的筋膜組織稍做分離，可見“貓眼”樣形態(tài)，超聲刀貼“貓眼”中間部分的下緣切開，直至可見紅色的頸前帶狀肌，保留其表面的肌筋膜，繼續(xù)向上分離至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)分離暴露胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)。分離過程中或完成后建立戳孔A至操作孔A的工作通道。切開頸前帶狀肌之間的頸白線，游離腺體前外側(cè)面，自頸部皮膚帶入縫針，7號絲線牽拉帶狀肌暴露空間。根據(jù)病變位置及性質(zhì)選擇甲狀腺的切除范圍。切除標(biāo)本自戳孔C取出，間斷縫合頸前帶狀肌，頸前放置引流管1根經(jīng)戳孔A或B引出，其余戳孔用5-0 Vicryl線縫合。內(nèi)鏡下甲狀腺切除方法見文獻［4］。

2 結(jié)果

45例手術(shù)順利完成，術(shù)中超聲刀完成頸部空間分離的時間平均為6.8 min(4～12 min)，分離過程均未見出血。甲狀腺次全切除22例，近全切除7例，單側(cè)腺葉部分切除術(shù)12例，單側(cè)腺葉切除術(shù)4例。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)后無聲音改變或飲水嗆咳，無手足抽搐。快速冰凍和石蠟病理報告:甲狀腺腺瘤6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39例。切除標(biāo)本未見誤切甲狀旁腺。頸前引流管放置3～5 d后拔除。無一例術(shù)后要求藥物止痛。無皮膚灼傷、皮下瘀斑、皮下積液和頸部皮膚麻木，2例皮下脂肪液化經(jīng)換藥術(shù)后2周內(nèi)治愈。術(shù)后頸部胸骨上凹消失平坦38例，輕度隆起7例，1個月后復(fù)診時均恢復(fù)正常。43例隨訪6～12個月，平均7.3月，頸部皮膚繃緊感24例，胸壁皮膚緊繃感3例，均在術(shù)后3～6個月內(nèi)消失，均對手術(shù)的美容效果表示非常滿意。

3 討論

3.1 操作空間的解剖研究

乳暈(或胸乳)入路的內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)，以往文獻多描述在胸部的胸大肌筋膜淺面注射膨脹液，然后進入到頸部封套筋膜(investing layer，IL)的前方(頸闊肌的深面)分離操作空間［5］。其解剖學(xué)依據(jù)在于頸部和胸壁的皮下淺筋膜互相延續(xù)，而頸部IL和胸大肌筋膜相延續(xù)［6］。但在該層面后方建立操作空間的方法，目前尚缺乏解剖學(xué)研究支持。

以往解剖研究顯示胸大肌筋膜分為淺、深2層，深層融入胸骨，淺層在胸骨前與對側(cè)會合［7］，即在胸骨前僅有一層胸大肌淺筋膜(superficial pectoral fascia，SPF)［8］，厚度 1.14 ～2.97 mm［9］。我們通過尸體解剖顯示:①在胸骨柄處的SPF可分為2層(我們稱為前層和后層)，前層與IL延續(xù)，后層與胸鎖乳突肌的肌筋膜延續(xù)，后層較前層更為致密;②前、后兩層之間存在疏松間隙，后層與胸骨柄之間也存在間隙，但較前者狹小;③在胸骨柄處SPF的前、后層之間向頭側(cè)分離，可進入到IL的后方，兩側(cè)為胸鎖乳突肌的前方，中間被胸骨上間隙所阻擋。我們的解剖新發(fā)現(xiàn)還否認(rèn)了以往解剖學(xué)［10］認(rèn)為IL的淺、深兩層，分別附著于胸骨柄的前、后緣的經(jīng)典描述。事實上，IL的淺層與胸骨柄之間是存在間隙的，見圖2。

3.2 2種不同操作空間的優(yōu)缺點

以往在胸大肌筋膜和IL淺面建立操作空間的方法，類似于開放手術(shù)所經(jīng)過的解剖層面，術(shù)者更容易理解和掌握。但在內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中，由于操作的器械的限制和角度的不同，我們認(rèn)為存在以下缺點:①IL較厚、張力大，切開較困難;②IL阻擋了頸前帶狀肌的牽拉效果;③IL與頸淺筋膜之間結(jié)構(gòu)致密，不易分離;④層次淺容易灼傷皮膚［11］;⑤耗時長，文獻［12］報道在該層面的空間建立時間需要(26.5±4.2)min。其唯一優(yōu)點就是可能無須切斷頸前靜脈。與之相反，在IL后方建立操作空間的方法，由于存在潛在間隙、牽拉帶狀肌容易、有IL隔離皮膚，簡單、快速、暴露好，不易灼傷皮膚。本組病例最快4 min完成空間的建立，術(shù)后皮膚并發(fā)癥減少、疼痛輕，可能與縮小的胸壁分離空間及深層次的頸部分離空間對頸部和胸壁皮下神經(jīng)的破壞減少有關(guān)。

3.3 胸骨前操作空間的建立

基于以上頸胸部筋膜解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，術(shù)者需要在SPF的兩層之間才能進入到IL的后方。因此，國內(nèi)有術(shù)者［13］建議膨脹液注射的層面盡可能的深或是緊貼胸骨分離［14］。我們體會操作技巧在于注水針的鈍頭一定要頂住胸骨，并向前滑行少許確保進入SPF的兩層之間。注水針不會進入到SPF后層與胸骨之間的原因，可能與SPF后層較致密不易被戳穿有關(guān)。膨脹液注射層面正確的標(biāo)志是:①可見胸骨前均勻隆起而非多個皮丘;②快速注入氣體后可見氣體沿雙側(cè)鎖骨及胸鎖乳突肌方向蔓延，而非向周邊擴散;③分離棒能較容易在胸骨柄前間隙進行擴張，并且能輕松穿入雙側(cè)胸鎖乳突肌頭的區(qū)域。胸骨前分離的空間一般5 cm×5 cm足夠觀察和操作使用，過大沒有必要且增加損傷和CO2氣體吸收的不利［15］，且減少了損傷胸骨旁血管穿支的風(fēng)險。

3.4 頸前操作空間的建立

鏡頭置入觀察孔后可見“貓眼”樣形態(tài)，兩側(cè)的“貓眼”為分離棒捅出的雙側(cè)胸鎖乳突肌前方間隙，“貓眼”的上半圈為IL，下半圈為胸鎖乳突肌及其肌筋膜，“貓眼”的中間即為胸骨上間隙的脂肪組織。這種特殊的“貓眼”形態(tài)是術(shù)者定位方向的最好標(biāo)志，無須通過體表的觀察來確認(rèn)正中線和雙側(cè)胸鎖乳突肌的位置。術(shù)者在分離胸骨上間隙時，遇見頸前靜脈的穿支需要將其切斷，切開IL的深層，進入到IL(淺、深層已融合)的后方，見圖3。頸前操作空間建立完成后，頸前靜脈和IL完全置于術(shù)野的頂端，由于頂端胸骨上間隙黃色脂肪的存在，底部是紅色的頸前帶狀肌，多有術(shù)者描述為“天黃地紅”［16］，見圖4。而胸骨上間隙，我們認(rèn)為是進入頸部操作空間一道天然的“門”。

若術(shù)者在胸大肌筋膜和IL的淺面建立操作空間，經(jīng)觀察孔入鏡后雖然也出現(xiàn)“貓眼”形態(tài)，但是“貓眼”的中間組織多為纖維束帶，切開后不能看見下方的紅色頸前帶狀肌，而是白色的IL。糾正的方法是以胸鎖乳突肌為標(biāo)志，向深層次切開，直至見到紅色的頸前帶狀肌。有時術(shù)者分離棒擴張的層面正確，但是攝像頭trocar置入到SPF的淺面，無法觀察到“貓眼”，可再次穿刺調(diào)整。

對內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的初學(xué)者來說，準(zhǔn)確把握操作空間的建立層面極其關(guān)鍵。我們經(jīng)過解剖研究證實，注水針頂住胸骨柄可將膨脹液注入SPF的兩層之間，從而經(jīng)胸骨上間隙進入IL后方的層面。本組資料顯示，這種建立操作空間的方法不但簡單、快速、暴露好，而且術(shù)后疼痛輕、皮膚并發(fā)癥少。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Operating Space of Endoscopic Thyroidectomy via Breast Areola Approach

＊ 廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項目(A2013692)

＊＊ 通訊作者，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院甲乳外科，廣州 510630，E-mail:wsqiu-d@163.com

TanYihong，DuGuoneng，XiaoYugen，etal.DepartmentofThyroidandBreastSurgery，NanhaiHospitalAffiliatedtoNanfangMedicalUniversity，F(xiàn)oshan528200，China

ObjectiveTo investigate the anatomical plane of the operating space in endoscopic thyroidectomy via breast areola approach.MethodsA total of45 patients underwentendoscopic thyroidectomy through breastareola approach between June 2012 and December 2012.Expansion liquid was injected near the sternum beneath the deep layer of superficial fascia of pectoralis major and operating spacewas established behind the investing layer through suprasternal space.ResultsAll the 45 operationswere performed successfully.The time for separating neck operating space was 6.8 min(range，4 －12 min).No nerve and parathyroid injury，subcutaneous hydrops，ecchymosis，skin burn or neck skin numbness occurred.Two patients underwent fat liquefaction and recovered in 2 weeks.Edema of neck skin flap presented as the disappearance of suprasternal notch(38 cases)or elevation(7 cases).No skin numbness occurred.During the follow-up(range，6-12 months;average，7.3 months)of 43 patients，24 and 3 patients complained of taut-feeling of cervical and chest wall skin respectively and the symptoms disappeared 3 to 6 months after operation.ConclusionsIn endoscopic thyroidectomy through breast areola approach，establishing operating space underneath the investing layer and behind the deep layer of pectoral fascia is fastand simple.Ithas the advantages of good exposure，less postoperative pain，and less skin complications.

Endoscopic thyroidectomy;Breast areola approach;Pectoral fascia

R653

A

1009－6604(2014)01－0029－03

2013－01－30)

2013－08－21)

·短篇論著·