李 偉 張文濤 江長青 楊 恒 肖德明 張新濤 黃 偉 石俊俊 雷雪萍 曾少婷

(北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學和康復科，深圳 518036)

關節(jié)鏡在四肢皮下或肌間血管瘤微創(chuàng)治療中的應用*

李 偉 張文濤＊＊江長青 楊 恒①肖德明 張新濤 黃 偉 石俊俊 雷雪萍 曾少婷

(北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學和康復科，深圳 518036)

目的 探討關節(jié)鏡在四肢皮下或肌間血管瘤切除術中應用的臨床價值。 方法 2011年1月～2013年4月，48例四肢皮下或肌間血管瘤患者，根據(jù)術者不同分為2組各24例，關節(jié)鏡組應用關節(jié)鏡在皮下層或肌層分離形成腔隙，用刨削刀將血管瘤切除，并用射頻刀止血。開放組采用傳統(tǒng)開放切開術式。比較2組的手術時間、出血量，術后隨訪手術瘢痕長度、術區(qū)疼痛麻木不適感、外觀滿意度及復發(fā)、感染。 結(jié)果 2組手術時間差異無顯著性(P＞0.05)。與開放組比較，關節(jié)鏡組出血少［(1.0 ±0.6)m l vs.(12.1 ±5.9)m l，t= －9.156，P=0.000］，切口瘢痕短［(0.60 ±0.16)cm vs.(10.20 ±5.42)cm，t= －8.653，P=0.000］，疼痛麻木不適感輕(1.1 ±0.8 vs.2.1 ±1.0，t= －3.934，P=0.000)，美觀滿意度高(8.4 ±1.3 vs.5.3±1.5，t=7.505，P=0.000)。術后隨訪2～24個月，平均13個月，無復發(fā)、感染。 結(jié)論 關節(jié)鏡在皮下或肌間血管瘤切除中安全可行，手術創(chuàng)面小，美觀滿意度高，達到了微創(chuàng)治療與美容的效果。

血管瘤; 治療; 關節(jié)鏡; 切除

對四肢皮下或肌間血管瘤，手術切除是目前最有效的治療方法。傳統(tǒng)手術切除采用開放切口，在體表遺留明顯瘢痕。2011年1月～2013年4月，我們采用關節(jié)鏡小切口并應用刨削刀進行血管瘤切除，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

＊ 廣東省自然科學基金項目(8151803601000013)

＊＊ 通訊作者，E-mail:zhangwt@sina.cn

①(吉林省中研醫(yī)院外一科，長春 132012)

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組為四肢血管瘤48例，有疼痛不適或包塊，要求手術，術前經(jīng)B超或MRI檢查(圖1、2)確診，排除惡性腫瘤、非腫瘤性疾病、復發(fā)腫瘤。由于術者不同而分為2組(各24例)，并獲得病人知情同意，術者均有多年開放手術治療血管瘤的經(jīng)驗。2組一般資料見表1，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=24)

1.2 手術方法

關節(jié)鏡組:對體表血管瘤進行MRI或B超檢查，并根據(jù)患者癥狀、觸及包塊及影像檢查進行定位，確定血管瘤大致范圍，于范圍內(nèi)選擇可以避開神經(jīng)血管及相對隱蔽的位置進行關節(jié)鏡下切除。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢后不驅(qū)血，氣囊止血帶止血。于血管瘤上下做2個約0.5 cm切口(圖3)，置入關節(jié)鏡觀察，血管鉗分離皮下組織、肌層，用生理鹽水形成一個可視空間，在關節(jié)鏡下見腫物為血管瘤。用刨削刀(美國施樂輝公司，4.5 mm)切除血管瘤及纖維脂肪組織，在關節(jié)鏡下行切除干凈，直到肌層(圖4～9)，用低溫等離子射頻(美國施樂輝公司，VULCAN)進行止血。放松止血帶，間斷縫合皮緣，留置引流條一根，紗布包扎傷口，彈力繃帶加壓包扎。

圖1、2 術前MRI檢查提示大腿下段血管瘤(6 cm×8 cm)(MRI示中高信號) 圖3 碘伏顯示大腿皮下血管瘤的范圍(5 cm×8 cm)，2個關節(jié)鏡手術切口長約0.8 cm 圖4、5、6 關節(jié)鏡切除大腿皮下血管瘤(5 cm×8 cm)的術前、術中與術后情況，術前明顯見大腿皮下血管瘤體，視野清楚，術后血管瘤體切除干凈 圖7、8、9 關節(jié)鏡切除大腿下段肌間血管瘤(6 cm×8 cm)的術前、術中與術后情況，術前明顯見肌間血管瘤體，視野清楚，術后血管瘤體切除干凈(箭頭示血管瘤)

開放組:采用改良傳統(tǒng)的開放切口［1］，切口大小根據(jù)手術需要調(diào)整。

1.3 術后處理

所有患者根據(jù)切除創(chuàng)面大小進行加壓包扎或引流，術后12～14天拆線。

1.4 觀察指標

手術時間及術中出血量以病歷記錄為準。出血量根據(jù)術中沖洗液、紗布沾濕情況估計。術后定期電話隨訪，內(nèi)容包括傷口瘢痕長度、術區(qū)疼痛麻木不適感、四肢美觀滿意度、腫瘤復發(fā)率、傷口感染。根據(jù)問卷內(nèi)容，其中術區(qū)疼痛麻木不適感、四肢美觀滿意度采用評分法，范圍從0～10。0代表無;1～3代表輕度;4～7代表中度;8～10代表高度。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，組間手術時間、隨訪時間、傷口瘢痕長度、疼痛麻木不適感、四肢美觀滿意度、出血量進行兩獨立樣本t檢驗，病理檢查結(jié)果的部位用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術后病理診斷均為海綿狀血管瘤。2組手術時間差異無顯著性(P＞0.05)。關節(jié)鏡組出血更少，切口瘢痕短，疼痛麻木不適感更輕，美觀滿意度高(P=0.000)。全部患者術后電話隨訪2～24個月，平均13個月，其中1例行MRI，均無包塊形成，無明顯疼痛不適，無復發(fā)、感染。

表2 2組手術各項指標的比較(x ± s，n=24)

3 討論

本組均為海綿狀血管瘤，對其治療中，藥物治療存在一定副作用，傳統(tǒng)手術切口瘢痕大，姑息手術容易導致術后復發(fā)［2］。也有報道采用血管介入治療，取得了一定效果，但術后存在一定復發(fā)率且介入藥物本身有一定毒性及可能脫落［3］。

3.1 關節(jié)鏡切除四肢部位血管瘤的可行性

已有報道關節(jié)鏡切除膝關節(jié)內(nèi)良性腫瘤，效果良好，臨床癥狀明顯改善，無復發(fā)［4］，也有2例關節(jié)內(nèi)滑膜血管瘤用關節(jié)鏡切除的報道，并且用MRI能顯示切除的病灶［5］。孫寧寧等［6，7］對腮腺腫瘤在內(nèi)鏡輔助下應用低溫等離子射頻消融在筋膜下翻瓣建腔，層次分明，視野清晰，減少了誤傷面神經(jīng)的可能性，同時避免了Frey綜合征的發(fā)生。張文濤等［8］利用關節(jié)鏡開展體表下臀肌攣縮松解手術，取得了滿意效果。這些顯示可以在人為分離形成的組織腔室內(nèi)進行關節(jié)鏡手術。

我們利用關節(jié)鏡在皮下或肌層形成一個液體腔隙，從而形成手術空間。關節(jié)鏡本身是很好的光源，極佳的視野及放大作用有利于組織辨認和層次區(qū)分，這一點彌補了直視的缺憾。

為保證手術成功，我們用MRI檢查其范圍，并根據(jù)范圍確定切口。MRI能反映組織形態(tài)學特征，是血管瘤和血管畸形檢查和診斷的重要手段，從矢狀、冠狀、橫斷的多方位掃描，在顯示病變的組織成分、范圍等方面具有明顯優(yōu)勢［9］(圖1和2)。術中關節(jié)鏡切除的范圍基本與MRI顯示的范圍一致，從而保證切除位置的準確性。

3.2 關節(jié)鏡切除四肢部位血管瘤的方法

利用關節(jié)鏡放大5～10倍的優(yōu)點，觀察腫瘤界限并進行處理。本組在關節(jié)鏡下可以清楚地觀察到血管瘤，并在刨削刀下進行清理，在生理鹽水形成的腔隙內(nèi)可以十分清楚地觀察到正常組織的界限(圖5和8)。

由于血管瘤本身位置、生長方式的復雜性，關節(jié)鏡有時受視野的限制，因此對術者的經(jīng)驗和技術有一定要求。術中應注意:①術前根據(jù)MRI標記及定位血管瘤范圍;②保持術野清晰是手術的關鍵，灌注液每3000 ml生理鹽水加入1∶1000腎上腺素1 ml進行持續(xù)沖洗可防止局部出血;③關節(jié)鏡與射頻汽化電極的工作角度為45°～60°;④將吸引器與刨削刀連接，保持吸引狀態(tài)。

低溫等離子射頻消融有良好止血效果，不會對神經(jīng)及深部組織等造成損傷。在本手術中，大多患者沒有采用低溫等離子射頻消融，因為血管瘤很多不與血管相連。

由于血管瘤雖屬于良性，很少惡變，但它向周圍組織侵入生長，界限難以確定，難以完整切除。在使用刨削刀時一直采用吸引方式，使刨削下的組織迅速吸引而不脫落沾染組織。本組病理無惡性病變。若懷疑惡性腫瘤，可以術前活檢或術中冰凍切片。

3.3 關節(jié)鏡切除四肢部位血管瘤的治療效果

傳統(tǒng)的四肢皮下或肌間血管瘤切除，在切口設計上主要按血管瘤的范圍選擇縱行或“S”形切口，因血管瘤范圍較大且不規(guī)則，所以切口較大，術后瘢痕大。我們采用關節(jié)鏡下切除，切口較小，且關節(jié)鏡可以在一定范圍內(nèi)尋找，術野清晰，而且避免了不必要的損傷，符合微創(chuàng)外科原則及美觀要求(圖3)。

血管瘤存在復發(fā)可能，本研究關節(jié)鏡與開放手術組隨訪2～24個月，平均13個月，無復發(fā)，正在進行長期隨訪。

1 韓云毅，米 川，施學東，等.肌內(nèi)血管瘤的診斷及手術治療.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(9):2380 －2383.

2 Marcelo H，Denise MA，Travis DR.Current knowledge and management of vascular anomalies.Arch Facial Plast Surg，2011，13(3):145－151.

3 吳志賢，梁 杰，衛(wèi) 裴.血管介入?yún)f(xié)同手術治療肌間血管瘤.中國實用醫(yī)藥，2012，7(2):32 －33.

4 朱威宏，陳 游，王萬春，等.膝關節(jié)內(nèi)良性腫瘤的關節(jié)鏡下診斷和治療.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(2):191 －194.

5 Sasho T，Nakagawa K，Matsuki K，et al.Two cases of synovial haemangioma of the knee joint:Gd-enhanced image features on MRI and arthroscopic excision.Knee，2011，18(6):509 －511.

6 孫寧寧，郭永峰，周 青，等.微創(chuàng)技術在腮腺良性腫瘤區(qū)域性切除術中的應用.中國口腔頜面外科雜志，2012，10(2):114－117.

7 俞光巖，馬大權.腮腺腫瘤切除術的改進和發(fā)展.中華口腔學雜志，2007，42(1):6 －8.

8 張文濤，王 巖，王志剛，等.關節(jié)鏡下軟組織松解治療臀肌攣縮癥.中國臨床康復，2002，6(12):1758 －1759.

9 Kakimoto N，Tanimoto K，Nishiyama H，et al.CT and MR imaging features of oral and maxillofacial hemangioma and vascular malformation.Eur JRadiol，2005，55(1):108 －112.

(責任編輯:王惠群)

The Application of Arthroscopic Excision on Subcutaneous or Intramuscular Hemangioma

LiWei，ZhangWentao，Jiang Changqing，etal.DepartmentofSportsMedicineandRehabilitation，PekingUniversityShenzhenHospital，Shenzhen518036，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of arthroscopic excision on the subcutaneous or intramuscular hemangioma of limbs.MethodsForty-eight patients with subcutaneous or intramuscular hemangioma were divided into two groups from January 2011 to April2013.In the arthroscopic group(n=24)，guided by arthroscope，cavies were created by separation under the skin or in themuscle，where the hemangiomawas resected by the shaver and blood was staunched by radiofrequency coblation.The open incision group(n=24)used routine traditional open incision.The operative time，blood loss，postoperative scar length，numbness of the surgical area，patients’satisfaction with the appearance，recurrence and infection were compared between the two groups.ResultsNo significant difference was found between the two groups in operative time(P＞0.05).Compared with the open group，the arthroscopic group had less blood loss［(1.0 ±0.6)ml vs.(12.1 ±5.9)ml，t= －9.156，P=0.000］，shorter scar length ［(0.60 ±0.16)cm vs.(10.20 ±5.42)cm，t= －8.653，P=0.000］，less pain and numbness in the surgical area(1.1 ±0.8 vs.2.1 ±1.0，t= －3.934，P=0.000)，more satisfaction with the appearance in the arthroscopic group(8.4 ±1.3 vs.5.3 ±1.5，t=7.505，P=0.000).Both groups were followed up for 2-24 months，with an average of 13 months.No recurrence or infection was found.ConclusionArthroscopic excision for subcutaneous or intramuscular hemangioma is feasible and safe，with the advantage of better cosmetic effect and minimal invasion.

Hemangioma;Treatment;Arthroscope;Resection

R732.2

A

1009－6604(2014)01－0016－04

2013－07－03)

2013－11－14)

·臨床論著·