姜世良

丙泊酚二次用于無(wú)痛人流術(shù)產(chǎn)生的藥物耐受性的觀察

姜世良

目的 通過(guò)觀察丙泊酚二次用于無(wú)痛人流術(shù), 研究丙泊酚的用量和藥物耐受性。方法觀察本院2013年1月~2013年12月門診的無(wú)痛人流術(shù), 根據(jù)是否為再次使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)分為兩組。P1組, 首次使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù), 共360例。P2組, 二次使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù),共46例。分別統(tǒng)計(jì)兩組使用丙泊酚的誘導(dǎo)量、維持量及總用量。結(jié)果 P2組使用丙泊酚的誘導(dǎo)量、維持量、及總用量均大于P1組約20%~30%。結(jié)論 丙泊酚二次用于無(wú)痛人流術(shù)會(huì)產(chǎn)生耐受性, 需增加劑量才能達(dá)到原來(lái)的效果。

耐受性；丙泊酚；無(wú)痛人流

丙泊酚用于臨床麻醉由于起效快, 鎮(zhèn)靜完全, 術(shù)中無(wú)知曉, 代謝完全, 術(shù)畢蘇醒迅速等特點(diǎn), 近十幾來(lái), 被廣泛地用于臨床麻醉, 成為靜脈麻醉的第一藥。丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)已被全國(guó)各地醫(yī)院門診廣泛采用［1,2］。這樣, 二次使用丙泊酚的病例逐漸增多。包括在丙泊酚靜脈麻醉下施行大手術(shù)后, 幾年后, 再使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)。更多的病例是使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)后, 幾個(gè)月或幾年后再次丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)。作者在臨床使用丙泊酚的過(guò)程中, 逐漸觀察到在無(wú)痛人流的麻醉過(guò)程中, 有吸毒史、嗜酒史, 在全麻下施行外科手術(shù)史及無(wú)痛人流史的病例, 丙泊酚的用量偏大,且麻醉效果差。劉吉平等［3］就觀察到吸毒患者行無(wú)痛人流術(shù)需用超大劑量丙泊酚才能起效。國(guó)外有人觀察到, 嗜酒者在做丙泊酚靜脈麻醉時(shí), 劑量顯著增加［4］。李安學(xué)等［5］在用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下行無(wú)痛胃鏡時(shí)觀察到, 嗜酒者的丙泊酚用量顯著增加。由于作者臨床接觸有吸毒史、嗜酒史,在全麻下施行外科手術(shù)史的病例較少, 本研究只觀察丙泊酚二次用于無(wú)痛人流術(shù), 丙泊酚的用量, 用以探討丙泊酚麻醉的耐受性。研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月~12月擬行無(wú)痛人流手術(shù)ASAⅠ~Ⅱ級(jí)的病例, 再剔除可能影響觀察結(jié)果的病例。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35歲以上的, 年齡大的病例對(duì)術(shù)中疼痛不敏感, 麻醉誘導(dǎo)入睡后, 術(shù)中多數(shù)不用追加維持量。②有吸毒史, 嗜酒史, 在全麻下施行外科手術(shù)史的病例。這些病例的丙泊酚用量明顯偏大。

以上述標(biāo)準(zhǔn)剔除后, 還有適于觀察的病例共406例, 年齡18~35歲, 體重40~76 kg, 孕40~70 d。根據(jù)是否為二次使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)分為兩組。P1組首次使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù), 共360例。P2組二次使用丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù), 共46例。分別統(tǒng)計(jì)兩組使用丙泊酚的誘導(dǎo)量、維持量及總用量。

1.2 藥品規(guī)格 丙泊酚注射液20 m l：200 mg(清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司, 批號(hào)121119-01), 枸櫞酸舒芬太尼注射液1 ml：50 μg(宜昌人福藥業(yè)有限公司, 批號(hào)20110908), 鹽酸利多卡因注射液5 m l：100 mg(石藥銀湖制藥有限公司)

1.3 方法

1.3.1 兩組病例的麻醉方法相同, 均為芬太尼復(fù)合丙泊酚并且使用利多卡因用于預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛［6］。兩組病例均禁食6 h, 禁水2 h, 術(shù)前常規(guī)查心電圖、血常規(guī), 入室后用邁瑞PM9000行血壓(BP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè), 并記錄其基礎(chǔ)值, 心率<55次/min者, 阿托品0.5 mg加小壺靜脈滴注。面罩吸氧, 待患者脈搏氧飽和度(SpO2)升至99%~100%。每組均先靜脈注入芬太尼1.0 μg/kg。2 min后待患者出現(xiàn)輕微的嗜睡或頭暈(部分患者沒(méi)有此反應(yīng)), 再緩注利多卡因與丙泊酚混合液(每10 ml混合液含2%利多卡因1.25 ml) 6~10 ml, 作為誘導(dǎo)量。待患者自主呼吸變慢變淺意識(shí)、睫毛反射消失即行手術(shù)。如術(shù)中患者肢動(dòng), 酌情追加丙泊酚混合液0.5~1.5 m l至體動(dòng)消失。術(shù)中追加的丙泊酚量作為維持量。

1.3.2 分別統(tǒng)計(jì)兩組病例使用丙泊酚的誘導(dǎo)量、維持量及總用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理, 計(jì)量資料以(x-±s)表示, 組間比較采用方差分析, 計(jì)算兩組病例使用丙泊酚的誘導(dǎo)量、維持量及總用量, 以P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 制成表1。

2 結(jié)果

分析詳見(jiàn)表1。P1組與P2組比較, 丙泊酚的誘導(dǎo)量維持量及總用量有顯著差異。P2組的丙泊酚用量約>P1組20%~30%。說(shuō)明丙泊酚二次用于無(wú)痛人流術(shù), 丙泊酚已產(chǎn)生耐受性, 需加大劑量才能達(dá)到原來(lái)的麻醉效果。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 兩組病例使用丙泊酚的誘導(dǎo)量、維持量及總用量( x-±s, mg/kg)組別 誘導(dǎo)量 維持量 總用量P1組 (360) 0.95±0.13 0.23±0.22 1.18±0.31 P2組 (46) 1.21±0.14a 0.35±0.24b 1.56±0.32c注：P1組與P2組比較, a P<0.01；b P<0.01；c P<0.01

3 討論

藥物的耐受性(Tolerance)一般指人體對(duì)藥物的反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)。有些藥物連續(xù)多次應(yīng)用于人體, 其效應(yīng)逐漸減弱, 須增加用量才能達(dá)到原來(lái)的效應(yīng)。如麻醉科臨床常見(jiàn)的是嗎啡類藥物的耐受性。丙泊酚一次用于無(wú)痛人流術(shù)后,再次使用就已產(chǎn)生耐受性, 值得同行關(guān)注。

丙泊酚的藥理作用復(fù)雜, 作用機(jī)制尚未完全釋明［7］。它通過(guò)增加氯離子傳導(dǎo), 大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感, 從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng), 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)［8］。它的麻醉作用是通過(guò)作用于突觸, 調(diào)節(jié)突觸前膜遞質(zhì)的釋放及前后膜受體的功能達(dá)到的［9］。首先, 增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳遞：濃度依賴性增強(qiáng)K+引起的C-氨基丁酸的釋放, 也能增強(qiáng)甘氨酸的釋放。其次, 抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放, 抑制Na+通道來(lái)減少谷氨酸的釋放；通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制K+引起的Ca2+內(nèi)流,抑制K+誘發(fā)的去甲腎上腺素釋放。

由上所述, 丙泊酚既能通過(guò)增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳遞,也可通過(guò)抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞發(fā)揮作用。有人對(duì)嗎啡的耐受性歸因于受體的脫敏, 內(nèi)化和受體下游信號(hào)的調(diào)控［10］。本研究觀察到的二次使用丙泊酚產(chǎn)生的耐受性,是否與GABA受體的脫敏有關(guān), 還有待進(jìn)一步研究。

另外, 本研究觀察到的二次使用丙泊酚產(chǎn)生的耐受性是在丙泊酚與芬太尼, 利多卡因復(fù)合應(yīng)用時(shí)得到的結(jié)果。單純使用丙泊酚是否也會(huì)產(chǎn)生相同的效應(yīng), 還望麻醉同行在臨床實(shí)踐中觀察研究總結(jié)。

［1］花偉.丙泊酚配合芬太尼在人流術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2010, 4(10): 142-143.

［2］王宏麗.芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人流的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué), 2010, 31(14): 1972-1973.

［3］劉吉平, 李宇翔, 周強(qiáng).吸毒者行無(wú)痛人流術(shù)使用超大劑量丙泊酚13例報(bào)道.臨床麻醉學(xué)雜志, 2001, 17(07):399.

［4］Fassoulaki A, Farinotti R, Servin F.et al.Chronic alcoholism increases the induction dose of propofol in humans.Anesth Analg 1993(77):553-556.

［5］李學(xué)學(xué), 董惠翔, 楊兵, 等.嗜酒者丙泊酚靜脈全麻藥量及效應(yīng)的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志, 2008, 24(07):583-585.

［6］姜世良.利多卡因用于預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛的最佳濃度.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(36):93-94.

［7］孫雪華, 曾邦雄.丙泊酚的麻醉作用機(jī)制.臨床麻醉學(xué)雜志2008, 24(04):364-365.

［8］劉強(qiáng), 洪江, 李曉宇.丙泊酚的作用機(jī)制及臨床新應(yīng)用.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2010, 15(7):836-840.

［9］楊婉花, 陳冰, 李娟.丙泊酚藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究概述.中國(guó)藥師, 2008, 11(10):1243-1246.

［10］騰士勇, 彭章龍, 于布為.β-arrestin 與嗎啡耐受性.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2007, 28(4):323-324.

038300 山西省懷仁縣人民醫(yī)院麻醉科