于杰 張寧 姜清宇 于宗學(xué) 馬照琳 張楠

（山東省青島市第三人民醫(yī)院消化科 青島 266041）

內(nèi)鏡聯(lián)合中藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效評(píng)價(jià)*

于杰 張寧 姜清宇 于宗學(xué) 馬照琳 張楠

（山東省青島市第三人民醫(yī)院消化科 青島 266041）

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。方法：將96例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組行十二指腸鏡下治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，60 d后行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：對(duì)照組和治療組的痊愈率分別是14.6%和37.5%，有效率分別是66.7%和91.7%，兩組比較，痊愈率和有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)中藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是有效、安全的治療方法，值得臨床推廣。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；內(nèi)鏡治療；中西醫(yī)結(jié)合療法

*基金課題：山東省青島市衛(wèi)生局課題（課題編號(hào)：2008-ZYZ002）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存，在我國(guó)是常見(jiàn)病和難治病，發(fā)病率在2.4%～16.8%之間[1]，在結(jié)石性膽道疾病中達(dá)80%以上。具有病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后殘留結(jié)石及結(jié)石復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。該病傳統(tǒng)療法主要采用開(kāi)腹手術(shù)，隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療改變了這一局面，不僅用于膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石的治療，還用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，但在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療上有一定的局限性，而內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)合中醫(yī)中藥的治療方法可發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)各自不足，從而達(dá)更到好的療效。我院消化科聯(lián)合中醫(yī)科應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，經(jīng)過(guò)4年臨床研究獲得較滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來(lái)源為2009年6月～2011年12月期間青島市第三人民醫(yī)院消化科收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人96例，其中男55例，女41例，年齡35～96歲，病程0.5～21年。所有病例采用隨機(jī)對(duì)照的方法，分為治療組和對(duì)照組各48例，兩組病例性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有病例均完成觀察，無(wú)病例脫失。

1.2 結(jié)石分布情況 結(jié)石位于左肝10例（10.4%），右肝32例（33.3%），左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石54例（56.2%），同時(shí)合并肝外膽管結(jié)石55例（57.3%），其中膽總管結(jié)石48例（50.0%），膽囊內(nèi)結(jié)石15例（15.6%）。合并膽總管或左右肝管狹窄者69例，左肝2級(jí)以上膽管狹窄者29例，右肝2級(jí)以上膽管狹窄者22例，合并肝膿腫者8例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)均參照陳可冀《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》制定[2]。

1.4 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行十二指腸鏡下治療，首先行十二指腸鏡下ERCP術(shù)，進(jìn)一步明確肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷、結(jié)石部位，后于鏡下行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（EST）、鼻膽管引流術(shù)（ENBD）等，對(duì)伴有肝內(nèi)膽管狹窄者，在十二指腸鏡下行肝內(nèi)膽管狹窄處的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，消除狹窄，使肝內(nèi)膽管感染的膽汁得到充分的引流，對(duì)于多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石所形成的多支肝內(nèi)膽管梗阻，可采用肝內(nèi)膽管置入內(nèi)支架加鼻膽引流管或多個(gè)內(nèi)支架的置入方法以達(dá)到肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻的充分引流。術(shù)后靜脈應(yīng)用頭孢類抗生素積極預(yù)防感染治療。治療組在行對(duì)照組治療方案之后予中藥自擬方口服：首先進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，氣滯為主，濕熱為輕者予舒膽消石顆粒Ⅰ號(hào)方，濕熱為主者予以舒膽消石顆粒Ⅱ號(hào)方，每次9 g，每日2次飯后服用，10 d為1個(gè)療程，6個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后行血尿糞常規(guī)、心電圖、腹部CT及肝腎功能檢查。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[3]：臨床痊愈：結(jié)石消失，腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石；有效：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查結(jié)石數(shù)目較治療前減少≥50%，結(jié)石體積縮小（直徑＜0.5 cm）；無(wú)效：癥狀、體征變化不明顯，或雖有癥狀、體征變化，影像學(xué)檢查結(jié)石數(shù)目、大小變化不明顯。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 經(jīng)治療后，對(duì)照組總有效率66.7%，治療組總有效率91.7%：兩組臨床療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，痊愈率和總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效的比較 例（%）

2.2 不良反應(yīng) 兩組病例在治療后隨訪1年，無(wú)死亡病例。治療組患者服用中藥后未出現(xiàn)不適癥狀，安全性指標(biāo)治療前后未出現(xiàn)差異。經(jīng)內(nèi)鏡治療后對(duì)照組和治療組各有4例、3例出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎，無(wú)其它并發(fā)癥出現(xiàn)。該7例術(shù)后胰腺炎經(jīng)內(nèi)科保守治療后均在1周內(nèi)痊愈。

3 討論

對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，傳統(tǒng)治療以開(kāi)腹手術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大，而且不少病人仍會(huì)發(fā)生不同程度的膽道梗阻和感染等癥狀，殘石率及術(shù)后復(fù)發(fā)亦較高。同時(shí)加重了機(jī)體的損傷，手術(shù)切口部位的疤痕是結(jié)石生成的良好溫床，手術(shù)中產(chǎn)生的一些縫合線頭，也易結(jié)石形成[4]。另外如碎石療法，雖創(chuàng)傷小，但無(wú)法排除全部結(jié)石，而且易造成局部損傷，還存在形成膽道梗阻的可能，目前已基本被棄用。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療逐漸體現(xiàn)出其優(yōu)越性。尤其是十二指腸鏡下治療，因其創(chuàng)傷小、效果佳，對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)、狹窄性乳頭炎、慢性胰腺炎都有重要的治療作用[5]。我們通過(guò)對(duì)96例患者行十二指腸鏡下治療，發(fā)現(xiàn)單一十二指腸鏡下取石對(duì)肝外膽管結(jié)石有非常滿意的效果，但對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石成功率較低，96例病人中位于1級(jí)分支膽管結(jié)石僅8例取出，2級(jí)分支以上膽管結(jié)石無(wú)1例取出。而通過(guò)選擇不同直徑球囊導(dǎo)管對(duì)肝內(nèi)膽管狹窄的擴(kuò)張，完全解除肝內(nèi)膽管梗阻，是能否排石以及能否排凈結(jié)石的關(guān)鍵。為了達(dá)到球囊擴(kuò)張治療的目的，我們采用十二指腸乳頭切開(kāi)刀頭端成型，配合手法捻進(jìn)，可調(diào)整導(dǎo)絲方向，提高將擴(kuò)張器具送入結(jié)石所在肝內(nèi)膽管的成功率，給球囊不同容量注氣，達(dá)到最佳擴(kuò)張效果。對(duì)于多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石所形成的多支肝內(nèi)膽管梗阻，則可采用肝內(nèi)膽管置入內(nèi)支架加鼻膽引流管或多個(gè)內(nèi)支架的置入方法以達(dá)到肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻的充分引流。然而，單純十二指腸鏡下治療，可擴(kuò)張狹窄的膽管，取出1級(jí)分支的膽管結(jié)石，而對(duì)于2級(jí)膽管分支以上的結(jié)石，特別是多發(fā)結(jié)石，則效果不夠理想。因而我們選擇鏡下治療后應(yīng)用中藥利膽，協(xié)助排石。

舒膽消石顆粒是我院消化科和中醫(yī)科在多年聯(lián)合治療膽石癥的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)研制的，已由青島中藥廠進(jìn)行加工，制成顆粒制劑方便服用。其中Ⅰ號(hào)方（組成：大黃、虎杖、青皮、陳皮、柴胡、香附、山楂、白茅根、郁金、金錢(qián)草、雞內(nèi)金等）是我們參照以往多年使用膽寧片治療ERCP和PTC取石術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)，以該方為核心自擬而成，用于肝內(nèi)膽管結(jié)石屬肝郁氣滯為主、濕熱尚輕的病例。膽寧片具有疏肝利膽、清熱通下、利膽排石的功效，用于膽系結(jié)石多年，療效肯定。多項(xiàng)研究也已經(jīng)證實(shí)，可顯著減低膽汁的膽固醇水平，對(duì)提高膽汁磷脂水平也有一定的作用，最終降低膽汁的致石指數(shù)，同時(shí)還有明顯的利膽作用，使已經(jīng)形成的肝內(nèi)膽管小結(jié)石通過(guò)膽汁的沖刷作用排入肝外膽管，再通過(guò)Oddi括約肌排入腸道。此外，還具有消炎、抗肝臟脂肪變性和清除自由基等功能[6～7]。Ⅰ號(hào)方在此基礎(chǔ)上加大疏肝理氣之力，另加用經(jīng)研究證實(shí)可消石的金錢(qián)草、雞內(nèi)金等，使疏肝利膽排石之力進(jìn)一步增強(qiáng)。Ⅱ號(hào)方（組成：茵陳、龍膽草、牡丹皮、黃芩、虎杖、蒲公英、焦三仙、郁金、海金沙、金錢(qián)草等）較Ⅰ號(hào)方減輕了疏肝理氣之力，同時(shí)應(yīng)用大劑量清熱祛濕解毒之品，且加用利水通淋排石的海金沙，與金錢(qián)草、雞內(nèi)金構(gòu)成排石常用的“三金”，使結(jié)石更有出路，因而Ⅱ號(hào)方用于濕熱蘊(yùn)毒為主的證型，如表現(xiàn)為脅痛、發(fā)熱、嘔吐、黃疸、大便不爽、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等。

由于肝內(nèi)膽管結(jié)石往往合并肝外膽管結(jié)石，而后者往往形成膽道梗阻、嵌頓，且肝內(nèi)膽管結(jié)石也往往合并膽道狹窄，因而單純中藥利膽往往效果欠佳。而經(jīng)過(guò)十二指腸鏡下治療解除了梗阻和狹窄后再進(jìn)行中醫(yī)中藥辨證治療利膽，則可使二者取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到先治標(biāo)后治本的目的，最終收效頗佳，值得臨床推廣。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.011

2013-12-06）