何樹菊 黃曉萍

臀先露、肩先露未足月胎膜早破對妊娠結(jié)局的影響

何樹菊①黃曉萍①

目的：探討臀先露、肩先露未足月胎膜早破（PPROM）與妊娠結(jié)局間的關(guān)系，為臨床處理PPROM提供參考。方法：收集單胎PPROM產(chǎn)婦235例，其中臀先露、肩先露并PPROM 49例，頭先露PPROM 186例。觀察兩種類型PPROM的并發(fā)癥及妊娠結(jié)局情況。結(jié)果：臀先露、肩先露組的潛伏期明顯短于頭先露組，其余一般情況與頭先露組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。臀先露、肩先露組AFI≤5 cm、1 min Apgar評分≤7、臍帶脫垂、死胎死產(chǎn)、新生兒死亡的比例明顯高于頭先露組（P<0.05）。臀先露、肩先露是導(dǎo)致1 min Apgar評分降低的獨立危險因素（P=0.021，OR=0.0821）。臀位、橫位先露組與頭先露組的剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）。臀先露、肩先露的產(chǎn)婦中行剖宮產(chǎn)者臍帶脫垂、死胎死產(chǎn)發(fā)生率明顯低于陰道分娩。結(jié)論：臀先露、肩先露PPROM更容易發(fā)生臍帶脫垂、1min Apgar評分≤7、AFI≤5 cm、死胎死產(chǎn)，是1 min Apgar低評分的獨立危險因素，因此一旦確診為PPROM，且胎位為臀先露、肩先露，應(yīng)給予及時處理，避免臍帶受壓，盡快行剖宮產(chǎn)，有利于改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

未足月胎膜早破； 臀先露、肩先露； 妊娠結(jié)局； 臍帶脫垂

胎膜早破（PROM）是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～10%。未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指妊娠37周內(nèi)胎膜自發(fā)性破裂，其發(fā)生率約為2.0%～3.5%[1]。臀先露、肩先露PPROM產(chǎn)生臍帶脫垂、羊水過少、胎兒窘迫、死胎死產(chǎn)、低Apgar評分、胎兒后出頭困難等不良結(jié)局的風(fēng)險明顯高于頭先露PPROM[2]。本研究對臀先露、肩先露PPROM及頭先露PPROM的并發(fā)癥、分娩方式進(jìn)行回顧性分析，以探討臀先露、肩先露PPROM與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月-2013年6月于本院住院分娩的單胎PPROM產(chǎn)婦235例，其中臀先露PPROM 40例，肩先露PPROM 9例，頭先露PPROM 186例。年齡20～42歲，平均（28.3±3.2）歲；初產(chǎn)婦157例，經(jīng)產(chǎn)婦78例；圍產(chǎn)兒235例。病例選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PRROM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在孕期滿28周但低于37周，未臨產(chǎn)孕婦突然出現(xiàn)大量持續(xù)或間斷的陰道流液；陰道分泌物pH≥7；取陰道后穹隆羊水池內(nèi)液體置玻璃片，干燥片顯微鏡下可見羊齒狀結(jié)晶。B超顯示前羊膜囊消失；羊水過少（羊水指數(shù)AFI≤5 cm）或羊水池<3 cm[3]。（2）排除伴有胎兒生長受限、胎盤早剝、前置胎盤、致死性畸形、臍帶異常等可能影響分娩方式及預(yù)后的并發(fā)癥者。根據(jù)末次月經(jīng)及早孕期、中孕期超聲胎兒檢查結(jié)果確定孕周。陰道分娩者破膜至臨產(chǎn)的時間或剖宮產(chǎn)者破膜至胎兒娩出時間為潛伏期。B超顯示羊水指數(shù)（amnioticfluid index，AFI）≤5 cm即為羊水過少。

1.2 治療方法 所有PPROM孕婦取左側(cè)臥位或臀高位，絕對臥床休息；破膜超過12 h者，給予廣譜抗生素預(yù)防感染；若孕周≤34周，肌注地塞米松10 mg/d，連用2～3 d，以促胎肺成熟；若孕周≤34周，宮縮頻繁，靜脈滴注25%硫酸鎂 30～60 mL/d，以抑制宮縮；每日胎心監(jiān)護(hù)1次，每隔1天行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查1次，每周B超檢查2次；若出現(xiàn)產(chǎn)前感染征兆、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延緩或停滯則考慮結(jié)束妊娠。對無剖宮產(chǎn)指征的孕周35～36+6周的產(chǎn)婦，則待自然臨產(chǎn)陰道分娩。所有早產(chǎn)兒及部分新生兒轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察臀先露、肩先露PPROM及頭先露PPROM的并發(fā)癥及妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用 字2檢驗，PPROM并發(fā)癥及母嬰結(jié)局的影響因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臀先露、肩先露組及頭先露組一般情況比較 臀先露、肩先露組的潛伏期明顯短于頭先露組，其余一般情況與頭先露組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），符合均衡性原則。見表1。

2.2 臀先露、肩先露組及頭先露組并發(fā)癥發(fā)生情況臀先露、肩先露組AFI≤5 cm、1 min Apgar評分≤7、臍帶脫垂、死胎死產(chǎn)、新生兒死亡的比例明顯高于頭先露組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將各并發(fā)癥與臀先露、肩先露進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，臀先露、肩先露是導(dǎo)致1 min Apgar評分降低的獨立危險因素（P=0.021，OR=0.0821），而不是 AFI≤ 5 cm（P=0.754，OR=0.120）、死胎死產(chǎn)（P=0.810，OR=0.2030）、早產(chǎn)兒死亡（P=0.698，OR=0.245）的危險因素。

表1 臀先露、肩先露組及頭先露組一般情況比較

表2 臀先露、肩先露組及頭先露組并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

續(xù)表2：

2.4 臀先露、肩先露組及頭先露組分娩方式比較臀先露、肩先露組剖宮產(chǎn)率、陰道分娩（3例肩先露者行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)經(jīng)陰道娩出，6例肩先露者采用剖宮產(chǎn)）率分別為81.6%（40/49）、18.4%（9/49）；頭先露組剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率分別為28.5%（53/186）、71.5%（133/186）；兩組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=45.795，P=0.00）。

2.5 臀先露、肩先露組中剖宮產(chǎn)與陰道分娩產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況 臀先露、肩先露的產(chǎn)婦中行剖宮產(chǎn)者（3例肩先露者行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)經(jīng)陰道娩出，6例肩先露者采用剖宮產(chǎn)）臍帶脫垂、死胎死產(chǎn)發(fā)生率明顯低于陰道分娩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 臀先露、肩先露組中剖宮產(chǎn)與陰道分娩產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況 例（%）

3 討論

3.1 臀先露、肩先露的并發(fā)癥 據(jù)報道，與頭先露PPROM相比，臀先露、肩先露PPROM更易發(fā)生臍帶脫垂、羊水過少、低Apgar評分、新生兒死亡、死胎死產(chǎn)等不良結(jié)局[4]。本研究中臀先露、肩先露PPROM產(chǎn)婦并發(fā)臍帶脫垂、羊水過少、低Apgar評分、新生兒死亡、死胎死產(chǎn)發(fā)生率明顯高于頭先露PPROM，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，臀先露、肩先露是臍帶脫垂、1 min Apgar評分≤7的獨立危險因素。這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5-6]。其原因可能是頭先露可堵塞宮口，防止羊水流出，而臀先露、肩先露或經(jīng)產(chǎn)頭浮時，先露部與宮頸間存在縫隙，羊水可從縫隙中持續(xù)流失而導(dǎo)致羊水量過少。由于羊水具有潤滑及緩沖作用，羊水過少則使子宮壁失去潤滑和緩沖而緊裹胎體，壓迫臍帶，導(dǎo)致發(fā)生胎兒窘迫；羊水過少無論何種分娩方式均易在胎兒娩出時干澀難以娩出，進(jìn)而易導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡。

3.2 臀先露、肩先露的分娩方式與妊娠結(jié)局 2001年ACOG（American College of Obstetricians and Gynecologists）委員會建議足月單胎臀先露應(yīng)計劃剖宮產(chǎn)分娩。2009年ACOG則建議：單胎臀先露可根據(jù)醫(yī)療提供者的經(jīng)驗決定是否陰道分娩。目前，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張剖宮產(chǎn)。而對臀先露PPROM的分娩方式，目前尚無統(tǒng)一意見。有研究指出，臀先露PPROM陰道分娩會增加新生兒產(chǎn)傷和窒息的幾率，由于早產(chǎn)兒凝血功能不完善，尤其是孕周≤30周的胎兒，易出現(xiàn)顱內(nèi)出血，多建議剖宮產(chǎn)[7]；但也有研究報道，臀先露PPROM孕周≤32周產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡率與臀先露陰道分娩相比并沒有降低，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇分娩方式[8]。未足月PPROM時，頭盆不稱的可能性較小，增加了陰道分娩的成功率。一般而言，頭先露若不危及母兒安全，應(yīng)優(yōu)選考慮陰道分娩；臀先露PPROM在待產(chǎn)或分娩時發(fā)生胎兒窘迫等，則應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

臀先露陰道分娩包括臀自然分娩、臀牽引術(shù)及臀助產(chǎn)術(shù)。臀自然分娩是指胎兒不經(jīng)任何牽拉而自然娩出，較少見；臀助產(chǎn)術(shù)是指胎兒臀部自然娩出到臍部后，由接產(chǎn)者協(xié)助娩出胎肩及胎頭；臀牽引術(shù)會造成胎兒較大的損傷，圍生兒死亡率較高，故盡量少用[9]。近年來，臀先露剖宮產(chǎn)率過高，因此，努力提高臀助產(chǎn)技術(shù)，對改善妊娠結(jié)局有著重要意義。臀先露分為單臀先露、完全臀先露及膝先露或足先露；膝先露或足先露陰道分娩的風(fēng)險較單臀、完全臀先露更高，尤其是產(chǎn)傷和臍帶脫垂，因而大多學(xué)者認(rèn)為，單臀及完全臀先露才考慮陰道分娩。據(jù)秦海燕[10]研究指出，對PPROM，有足先露或膝先露，胎兒體重≥3.5 kg，羊水過少中一項即應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)，當(dāng)具備≥2項時，更應(yīng)行剖宮產(chǎn)，以降低臍帶脫垂發(fā)生率。因此，對臀先露PPROM，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測胎心變化，同時行陰道檢查，排除臍帶脫垂。若產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力、胎兒窘迫、臍帶脫垂等異常情況則改行剖宮產(chǎn)。

臀先露陰道分娩時，圍產(chǎn)兒死亡多因胎兒窒息引起。而窒息與分娩所用時間關(guān)系密切[11]。當(dāng)胎兒胸部、腹部、肢體娩出后，可對臍帶產(chǎn)生壓迫，由于胎頭較大，需較長的時間調(diào)整適應(yīng)母親的骨盆，而牽拉協(xié)助娩出則會增加胎兒缺氧、產(chǎn)傷，甚至胎死的風(fēng)險。如宮頸難以完全擴(kuò)張，使胎頭的娩出進(jìn)一步延遲，此時可宮頸切開或術(shù)中使用產(chǎn)鉗協(xié)助胎頭娩出。

肩先露是對母兒最不利的胎位，若不及時處理，易致子宮破裂，危及母兒生命[12]。對于早產(chǎn)兒胎體體積較小或胎兒已死亡而無子宮破裂征象者，應(yīng)盡可能經(jīng)陰道娩出。對胎膜剛破、宮腔內(nèi)羊水流失不多、無明顯頭盆不稱者，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)至頭先露或臀先露再分娩。本組3例肩先露PPROM發(fā)生后及時行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，均獲成功，其余6例因羊水過少或頭盆不稱明顯而行剖宮產(chǎn)。

未足月PROM可引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒生命，而其這些并發(fā)癥的發(fā)生率隨著胎膜破裂時間的延長而增加，孕周越小圍生兒預(yù)后越差。梁碧秀等[1]研究報道，≤34周PPROM 孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染，產(chǎn)后出血及胎兒窘迫，胎兒早產(chǎn)，顱內(nèi)出血，新生兒肺炎新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome of newborn，RDS）及圍生兒死亡風(fēng)險均顯著高于>34周孕產(chǎn)婦。本研究結(jié)果顯示臀先露、肩先露PPROM更容易發(fā)生臍帶脫垂、死胎死產(chǎn)，但采用剖宮產(chǎn)者臍帶脫垂、死胎死產(chǎn)發(fā)生率明顯降低，提示剖宮產(chǎn)可有效降低臍帶脫垂死、胎死產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。因此，在產(chǎn)程過程中，密切監(jiān)測胎心變化，當(dāng)發(fā)生臍帶脫垂時，胎心多變減速；陰道觸診時有搏動的條狀物即可確診，確診后給予及時處理，避免臍帶受壓，盡快行剖宮產(chǎn)，有利于改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

PPROM與臀先露、肩先露關(guān)系密切，互為因果，其并發(fā)癥高，但兩者并存時，并發(fā)癥更高，威脅母兒生命，因此，當(dāng)臀先露、肩先露合并PPROM，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，防止臍帶脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，則可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，對改善妊娠結(jié)局、降低母兒病死率至關(guān)重要。

[1]梁碧秀，李莉，劉菊蓮.未足月胎膜早破365例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（24）：3070-3072.

[2]趙愛榮.未足月胎膜早破240例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（6）：771-772.

[3]付俊明.未足月胎膜早破的診斷及處理[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（2）：470-471.

[4]陸淑靜，解秀祿.106例未足月胎膜早破的診治及預(yù)后分析[J].中國婦幼保健，2010，16（21）：45-46.

[5]洪紅，唐佳華，張桂萍.臀先露及肩先露者剖宮產(chǎn)時取胎的臨床體會[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（1）：1079-1081.

[6]杜巧婷.正確處理肩難產(chǎn)與分娩結(jié)局比較[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：1928-1929.

[7]林冰，邢彥君，嚴(yán)紅蓮.未足月胎膜早破730例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（9）：1183-1184.

[8]王索怡.未足月胎膜早破期待療法67例臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2009，16（5）：879-880.

[9] Kayem G，Baumann R，Goffiner F，et al.Early preterm breech delivery is apolicy of planned vaginal delivery associated with increased risk of neonatal death[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（12）：289-294.

[10]秦海燕.臀位分娩6l例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（4）：86-88.

[11] Fischer R L，Austin J D.Cervical length measurement by translabial sonography in women with preterm premature rupture of membranes：can it be used to predict the latency period or peripartum maternal infection?[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2008，21（2）：105-109.

[12]閡自珍，閡痕純，王俊.肩先露剖宮產(chǎn)技巧應(yīng)用20 例臨床觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（6）：441-442.

Influence of Preterm Premature Rupture of Membranes with Breech Presentation， Shoulder Presentation on Pregnancy Outcome

HE Shu-ju，HUANG Xiao-ping

Objective:To investigate the relationship between PPROM with breech presentation，shoulder presentation and pregnancy outcome，to provide reference for clinical treatment of PPROM.Method:235 cases of single fetal PPROM maternal were collected.There were 49 cases in breech presentation，shoulder presentation PPROM，there were 186 cases in cephalic presentation PPROM.The complications and pregnancy outcome of two types of PPROM were observed.Result:The incubation period of breech presentation，shoulder presentation group were significantlyshorter than that of cephalic presentation group.The rest of general situation of breech presentation， shoulder presentation group had no significant difference from cephalic presentation group（P>0.05）.The rate of AFI≤ 5 cm，1 min Apgar score ≤ 7，umbilical cordprolapse，stillbirth，neonataldeath in breech presentation，shoulder presentation group were significantly higher than those of cephalic presentation group（P<0.05）.Breech presentation，shoulder presentation was independent risk factors resulted from one minute Apgar score （P=0.021，OR=0.0821）. The cesarean section rate and vaginal delivery rate was statistically significant between breech presentation，shoulder presentation group and cephalic presentationrate group（P=0.00）.In breech presentation， shoulder presentation group，the umbilical cord，stillbirth incidence of cesarean section maternals was significantly lower than that of vaginal delivery maternals. Conclusion：Breech presentation， shoulder presentation PPROM is more prone to prolapse of umbilical cord， 1 minute Apgar score≤ 7， AFI≤ 5 cm，stillbirth，neonatal death，it is independent risk factors of 1 minute low Apgar score， so once PPROM is diagnosed with breech presentation， shoulder presentation， timely treatment given，to avoid umbilical cord compressed， and cesarean section should be carried out to improve perinatal outcome.

Preterm premature rupture of membranes； Breech presentation，shoulder presentation；Pregnancy outcome； Prolapse of umbilical cord

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.051

Medical Innovation of China，2014，11（14）：145-148①廣西鹿寨縣人民醫(yī)院 廣西 鹿寨 545600

何樹菊First-author’s address：The People's Hospital of Luzhai County，Luzhai 545600，China

2014-03-03） （本文編輯：陳丹云）