李格當(dāng) 王劍 曹磊光

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床對(duì)比研究

李格當(dāng)①王劍①曹磊光①

目的：探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2010年1月-2012年12月140例在本院行股骨頸骨折手術(shù)的老年患者的臨床資料，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)38例（觀察組A）、人工股骨頭置換術(shù)49例（觀察組B），骨折內(nèi)固定53例（對(duì)照組）。比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用和術(shù)后下床鍛煉時(shí)間，隨訪并采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：兩觀察組術(shù)后下床鍛煉時(shí)間明顯早于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩觀察組的Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩觀察組Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但是對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量和住院費(fèi)用明顯低于兩觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)均是治療老年股骨頸骨折的有效手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者狀況、骨折類型制定個(gè)體化治療方案。

股骨頸骨折； 髖關(guān)節(jié)置換； 骨折內(nèi)固定； 老年

股骨頸骨折（Femoral neck fracture）是指位于股骨頸頭頸交界部到股骨頸基地部之間的骨折，由于老年人多有骨折疏松、髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力減退、關(guān)節(jié)穩(wěn)定差，因此摔倒后髖關(guān)節(jié)著地極易導(dǎo)致股骨頸骨折[1]。因股骨頸骨折后保守治療需長(zhǎng)期臥床，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高，因此股骨頸骨折一般采取手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為骨折內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；作者回顧性分析了140例行手術(shù)治療的老年患者的臨床資料，對(duì)比三種不同手術(shù)方式的手術(shù)情況和臨床療效，旨在為老年股骨頸骨折手術(shù)選擇提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2012年12月140例在武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院行股骨頸骨折手術(shù)的老年患者的臨床資料，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)38例（觀察組A）、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)49例（觀察組B），骨折內(nèi)固定53例（對(duì)照組）。觀察組A共38例，男15例，女23例；年齡56～72歲，平均（60.72±8.59）歲；新鮮骨折32例，陳舊性骨折6例；Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ30例；骨折部位：基底型骨折7例，經(jīng)頸型骨折9例，頭下型骨折22例；術(shù)前合并癥：高血壓20例，糖尿病10例，冠心病8例，慢性支氣管炎5例，同時(shí)合并2種以上疾病者8例。觀察組B共49例，男21例，女28例；年齡55～75歲，平均（61.43±8.30）歲；新鮮骨折43例，陳舊性骨折6例；Garden分型：Ⅲ型11例；Ⅳ38例；骨折部位：基底型骨折11例，經(jīng)頸型骨折11例，頭下型骨折27例；術(shù)前合并癥：高血壓24例，糖尿病14例，冠心病13例，慢性支氣管炎8例，同時(shí)合并2種以上疾病者13例。對(duì)照組共53例，男21例，女32例；年齡57～73歲，平均（60.96±8.56）歲；新鮮骨折45例，陳舊性骨折8例；Garden分型：Ⅲ型10例；Ⅳ47例；骨折部位：基底型骨折13例，經(jīng)頸型骨折13例，頭下型骨折27例；術(shù)前合并癥：高血壓30例、糖尿病15例，冠心病14例，慢性支氣管炎10例，同時(shí)合并2種以上疾病者14例。三組患者在性別、年齡、骨折性質(zhì)、骨折分型、術(shù)前合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)前評(píng)估患者心肺功能與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，積極治療合并癥，控制血壓、血糖，改善心肺功能。新鮮骨折與傷后5 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)，陳舊性骨折首先進(jìn)行股骨髁上牽引，經(jīng)床旁X線檢查證實(shí)下肢恢復(fù)正常長(zhǎng)度后實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組患者行骨科牽引床牽引復(fù)位，3枚空心拉力螺釘品字形內(nèi)固定；兩觀察組患者采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，行全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后下床鍛煉時(shí)間和隨訪獲得的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。臨床療效評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分法：具體為對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能和畸形程度進(jìn)行評(píng)分，滿分復(fù)位100分[2]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況比較 方差分析顯示三組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用和術(shù)后下床鍛煉時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在術(shù)后下床鍛煉時(shí)間方面，兩觀察組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均明顯早于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用方面，兩觀察組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組明顯優(yōu)于兩觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組手術(shù)情況比較（）

表1 三組手術(shù)情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后下地鍛煉時(shí)間（d）觀察組 A（n=38） 86.54±12.85 367.87±66.95 35 604.34±5343.25 14.84±3.77觀察組 B（n=49） 80.87±11.94 355.97±67.54 33 847.75±4998.46 15.36±4.97對(duì)照組（n=53） 52.53±10.55 120.42±40.53 16 854.46±2393.36 74.76±14.34 F值 17.632 23.663 22.732 19.882 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 三組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和優(yōu)良率比較 三組患者術(shù)后隨訪1～3年，兩觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和優(yōu)良率比較

3 討論

股骨頸骨折是骨科最常見骨折的骨折類型之一，其多發(fā)生于中老年人群，其原因與老年患者骨質(zhì)疏松和髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)褪變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差有關(guān)。老年股骨頸骨折的一個(gè)重要的特點(diǎn)是患者多合并其他慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等[3]。江輝等[4]學(xué)者報(bào)道有80%左右的股骨頸骨折老年患者伴有合并癥，呈多系統(tǒng)多器官的特點(diǎn)。股骨頸骨折保守治療需長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，加之老年患者本身的諸多合并癥，因此保守治療的病死率較高。韋文燦等[5]學(xué)者報(bào)道75歲以上的股骨頸骨折患者保守治療病死率超過60%。另外，股骨頸骨折的經(jīng)頸型和頭下型容易造成股骨頭血運(yùn)障礙，股骨頭壞死率高。所以對(duì)于有移位的老年股骨頸骨折應(yīng)該采取手術(shù)治療。

目前，股骨頸骨折的手術(shù)方式主要有骨折內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨折內(nèi)固定術(shù)有DHS、PFN和L-TCP和空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定術(shù)，前3種內(nèi)固定方式多用于青壯年患者，老年患者多采用空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定術(shù)治療，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少，缺點(diǎn)是術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死率高。劉錫步等學(xué)者報(bào)道空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定術(shù)治療老年股骨頸骨折骨折不愈合、股骨頭壞死和再手術(shù)率分別高達(dá)15%、24%和20%[6]。人工股骨頭置換相對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全性高，其缺點(diǎn)是人工股骨頭與髖臼直接接觸，易導(dǎo)致髖臼磨損，出現(xiàn)疼痛、假體松動(dòng)、甚至脫位等并發(fā)癥，其中尤以UP金屬股骨頭假體對(duì)髖臼軟骨的磨損最為嚴(yán)重[7]。王雷等[8]學(xué)者報(bào)道采用UP金屬頭置換，術(shù)后5年的髖臼軟骨磨損率達(dá)65%。因此目前臨床多采用雙極型人工股骨頭置換，以減輕對(duì)髖臼的磨損。近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，其具有迅速緩解疼痛，矯形畸形和改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)[9]。李坤等[10]學(xué)者報(bào)道采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)90%，與本研究結(jié)果基本一致。對(duì)于老年股骨頸骨折的手術(shù)選擇。

本研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同于以往文獻(xiàn)報(bào)道的人工股骨頭置換術(shù)在關(guān)節(jié)功能方面差于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]。分析原因可能與隨訪時(shí)間尚短，人工股骨頭對(duì)髖臼的磨損造成的并發(fā)癥沒有體現(xiàn)出來有關(guān)；另一方面，雖然髖關(guān)節(jié)置換在下地鍛煉時(shí)間和術(shù)后關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于采用空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定術(shù)，但空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用方面明顯優(yōu)于髖關(guān)節(jié)置換，體現(xiàn)了空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，花費(fèi)低的優(yōu)勢(shì)。作者認(rèn)為55歲以上的有移位的頭下型老年人股骨頸骨折，如果身體狀況可，術(shù)前活動(dòng)能力可，血壓控制在140/90 mm Hg以下，空腹血糖低于8 mmol/L，應(yīng)首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，如果年齡大于75歲，健康狀況相對(duì)較差，則選擇人工股骨頭置換[12]。對(duì)于部分術(shù)前活動(dòng)功能差，對(duì)關(guān)節(jié)功能要求不高，身體情況不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)或者經(jīng)濟(jì)條件差的經(jīng)頸型和基地型的骨折患者可采用3枚空心松質(zhì)骨拉力螺釘品字形固定治療或DHS等內(nèi)固定治療。

綜上所述，無論是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是骨折內(nèi)定術(shù)均是治療老年股骨頸骨折的有效手術(shù)方式，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)綜合考慮患者的一般情況、骨折類型和經(jīng)濟(jì)條件選擇最合適的手術(shù)方式。

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Objective:To evaluate the curative effect analysis of senile femoral neck fracture treated by the total hip arthroplasty and fracture fixation.Method：Retrospective analysis the clinical data of 170 elderly patients

femoral neck fracture surgery from January 2010 to December 2012， total hip replacement 38 cases （observation group A）， artificial femoral head replacement 49 cases （observation group B）， fracture internal fixation 53 cases （control group）. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization expenses and postoperative bed time of the three groups were compared，follow-up and use the Harris hip function score evaluated the curative effect. Result： The postoperative bed time of two observation group were shorter than that of the control group， and the differences were all statistically significant（P<0.05）.The Harris score of two observation group were obviously higher than that of control group， and the difference were allstatistically significant（P<0.05）. Harris score good rate of the two observation group were significantly higher than that of the control group， and the differences were all statistically significant（P<0.05）.But the operation time， intraoperative blood loss and hospitalization costs of the control group were significantly lower than those of the two observation group， and the differences were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The hip arthroplasty and fracture fixation are effective surgical procedure for treatment of senile femoral neck fracture， which should make individualized treatment plan according to patients condition and the types of fracture.

Femoral neck fracture； Hip arthroplasty； Fracture fixation； The senile

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.026

①武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010040

李格當(dāng)First-author’s address： Inner Mongolia Armed Police Hospital，Hohhot 010040，China

2014-01-15） （本文編輯：黃新珍）