劉鶴 楊時昕

微等離子體射頻技術(shù)聯(lián)合長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療增生性瘢痕的臨床研究

劉鶴①楊時昕①

目的：利用微等離子體射頻技術(shù)聯(lián)合長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療增生性瘢痕并觀察臨床療效。方法：選取2012年3月-2013年9月在本院整形科門診和住院部診斷為增生性瘢痕的80例患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組各40例。治療組采用微等離子體射頻技術(shù)聯(lián)合長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療，對照組單獨應用微等離子體射頻技術(shù)，觀察皮膚反應并對兩種方法進行比較，評價其療效。結(jié)果：治療后隨訪3～6個月，治療組中39例滿意，1例不滿意，滿意率97.5%；對照組中32例滿意，8例不滿意，滿意率80.0%，治療組的患者滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：微等離子體射頻技術(shù)聯(lián)合長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療增生性瘢痕比單獨應用微等離子體射頻技術(shù)療效好，患者滿意率高，值得臨床推廣。

微等離子體射頻技術(shù)； 增生性瘢痕； 長脈沖1064 nm Nd：YAG激光

瘢痕一直是影響人類心理、美觀甚至功能的一大危害。瘢痕可以發(fā)生于身體的任何組織，但通常指當皮膚受到較重的損傷后，在愈合過程中發(fā)生的病變組織。該組織不斷演化，有的趨于萎縮，有的持續(xù)增生形成所謂的增生性瘢痕（hypertrophic sear，HS）和瘢痕疙瘩（Keloid）[1]。治療瘢痕的方法很多，包括手術(shù)治療、機械加壓治療、藥物治療、放射治療、醫(yī)用硅凝膠應用、激光治療、冷凍治療、物理康復治療及中醫(yī)治療等，但尚沒有一種理想的方法。本院2012年3月-2013年9月利用微等離子體射頻技術(shù)（Micro-Plasma）聯(lián)合長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療增生性瘢痕，獲得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2013年9月本院整形科門診及住院部診斷為增生性瘢痕的80例患者，其中男36例，女44例；按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為治療組和對照組各40例，治療組40例患者中，年齡1～60歲，平均19.0歲；對照組40例患者中，年齡6～60歲，平均24.6歲。瘢痕位于面部、頸胸部及四肢等體表暴露部位，面積2～18 cm2，病程6個月～4年，皮膚類型均為Fitzpatrick皮膚分級Ⅲ或IV型。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 （1）孕婦及哺乳期患者；（2）有皮膚腫瘤以及活躍性皮膚病的患者；（3）瘢痕有潰破史以及感染的患者；（4）有精神疾的患者；（5）對治療期望過高不切實際者；（6）治療區(qū)域有金屬植入物；（7）裝有心臟起搏器及自動除顫器等患者；（8）患有傳染病的患者（例如乙型肝炎、HIV）。

1.3 設備及方法

1.3.1 設備 治療采用以色列飛頓激光公司（Alma Lasers）制造的閃耀離子束瘢痕和長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療儀。其治療參數(shù)如下：plasma治療模式：plasma治療手具有兩種治療頭：（1）滾輪式：周長25 mm，輪寬10 mm，像束排數(shù)6，最大輸出功率：150 W（1～150 W可調(diào)）；（2）定點式：直徑12 mm ，像束點之間的間距1 mm。長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療參數(shù)：光斑直徑2 mm、6 mm；能量范圍2 mm：30～450 J/cm2；6 mm：30～150 J/cm2；脈寬2 mm：10 ms；6 mm：12 ms、15 ms、45 ms。

1.3.2 治療方法 （1）術(shù)前準備：所有患者選定治療區(qū)域后，在相同條件下進行拍照并收集相關(guān)資料，術(shù)前1 h清水清潔治療區(qū)域皮膚；簽署知情同意書。（2）麻醉：采用5%復方利多卡因乳膏（北京清華紫光制藥廠），將藥物均勻涂抹治療區(qū)域并用保鮮膜覆蓋，表面麻醉40 min～1 h。（3）參數(shù)設置：治療組采用plasma滑動式或定點式聯(lián)合長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療。其中，滑動式治療功率設置為70～90 W，橫向、縱向、斜向各滑動1或2遍，以使等離子體均勻地作用于表皮。定點式治療功率設置為70～90 W，每次治療3～4遍，有利于刺激瘢痕組織中膠原組織重塑[2]。長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療：波長1064 nm，脈沖寬度15 mes，能量密度40～90 J/cm2，光斑直徑6 mm，光斑療次數(shù)根據(jù)病情而定。對照組單獨應用plasma治療，治療模式及參數(shù)同治療組；兩組治療前均用0.1%苯扎溴胺溶液消毒治療區(qū)域。（4）術(shù)后護理：兩組患者術(shù)后護理方式相同，即治療結(jié)束后表面涂抹復方多粘菌素B軟膏預防術(shù)后感染，并用冰袋冷敷10～20 min防止水皰形成。治療結(jié)束后，術(shù)區(qū)1周左右避免見水，須待痂皮自然脫落并告知患者注意防曬。（5）治療周期：治療組每位患者治療4～6次，平均5次，治療間歇6周；對照組同治療組。

1.4 療效判定標準 通過對治療區(qū)域瘢痕的色澤、質(zhì)地、厚度以及患者自覺癥狀的觀察進行評判：（1）滿意：瘢痕扁平，不高于皮面，質(zhì)地柔軟，自覺癥狀消失（無瘙癢或疼痛感覺），顏色消退與周圍正常皮膚顏色接近。（2）不滿意：瘢痕明顯突出皮面，呈進行性生長，自覺癥狀無改善（明顯瘙癢或疼痛感覺），與治療前無明顯變化[3]。

2 結(jié)果

治療后對80例患者隨訪3～6個月，治療組39例滿意，1例不滿意，滿意率97.5%；對照組32例滿意，8例不滿意，滿意率80.0%，治療組的患者滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩種治療方法中不滿意病例的增生性瘢痕均位于胸骨前、肩部、關(guān)節(jié)等易發(fā)生瘢痕部位。

3 討論

瘢痕是皮膚在創(chuàng)傷后的愈合過程中所形成的，其病理特點主要是成纖維細胞的過度增生，毛細血管異常增多，膠原等結(jié)締組織基質(zhì)的過渡沉積，而且互相影響[3]。瘢痕的治療方法很多，如手術(shù)切除、加壓、藥物、放射、冷凍、硅凝膠、激光、中醫(yī)中藥及基因治療等。根據(jù)瘢痕的病理特點，Liew等[4]認為585脈沖染料激光對病理性瘢痕尤其是瘢痕疙瘩的療效肯定，它攻擊瘢痕組織內(nèi)的血管，但在治療后會出現(xiàn)色素沉著。而長脈沖1064 nm Nd：YAG激光利用增生性瘢痕組織中血管內(nèi)富含的氧合血紅蛋白對這一波長有較強的吸收能力的原理，作用于血管使血管凝固，封閉瘢痕內(nèi)的微血管，組織缺乏氧氣和營養(yǎng)，大量的血管被封閉，導致組織血液灌流量減少，血管閉塞[5]，血流量減少從而不能給組織細胞提供足夠的營養(yǎng)成分，成纖維細胞就可能會啟動其他的途徑導致細胞凋亡，抑制瘢痕組織增生，從而抑制瘢痕生長并使其顏色變淺、變淡。另一種治療機制就是通過長脈沖（0.1～300 msec，可調(diào)）。熱弛豫時間的概念是顯微靶目標顯著地冷卻（溫度降低一半時）所需的時間。血管熱損傷時間即激光能量被含氧血紅蛋白吸收傳遞至血管壁臨界區(qū)域的時間，這一時間比組織熱弛豫時間要長的多，必須等于或長于這個時間才可使熱能傳達至血管內(nèi)皮引起血管內(nèi)皮細胞不可逆的損傷，這成為長脈沖激光治療血管性皮損的理論基礎(chǔ)。長脈沖激光可使血管持續(xù)升溫，而讓表皮充分散熱；皮膚表皮黑色素對光的吸收率隨波長的增加而減小，因此對于皮膚較暗的人群，長脈沖激光可避免損傷表皮、產(chǎn)生色素沉著或脫失。

微等離子體射頻技術(shù)（micro-plasma）是治療瘢痕的一種新手段。其原理是激發(fā)出的單極射頻能夠?qū)⒖諝庵械牡獨饧ぐl(fā)為微等離子體，在皮膚表面形成多個微孔[6-8]。等離子體是某些氣體的核外電子被剝奪后產(chǎn)生的離子化氣體物質(zhì)，離子束是由單極能量將空氣中的氮氣等激發(fā)為微等離子態(tài)，再利用Pixel RF技術(shù)作用于皮膚，最終產(chǎn)生離子束，離子束結(jié)合了微等離子的剝脫作用和離子單極的熱作用，微等離子體射頻的核心技術(shù)即獨特的雙段式熱效應[6]。

微等離子一方面剝脫瘢痕的表面異常皮膚，激活皮膚的創(chuàng)傷修復機制，由周圍正常皮膚的表皮細胞通過增殖、遷移及分化從而修復損傷處的表皮，使病變處接近正常皮膚；另一方面還可以通過刺激瘢痕內(nèi)膠原的新生和組織的重塑進行治療。離子單極產(chǎn)生的熱效應可刺激成纖維細胞生成新的膠原纖維和基質(zhì)，還可使瘢痕組織中排列紊亂的膠原纖維重新排列，達到組織重塑的效果。

本組試驗將兩種治療方法結(jié)合，利用plasma的剝脫效應和熱效應刺激增生性瘢痕內(nèi)膠原纖維的重新排列并通過長脈沖1064 nm Nd：YAG激光抑制瘢痕內(nèi)血管的生長。剝脫效應可以在瘢痕表面形成點狀痂皮，剝脫異常的皮膚，熱效應可以促進膠原蛋白的重塑，并有研究表明微等離子體技術(shù)相對副作用較小，色素沉著發(fā)生率低，改善了傳統(tǒng)激光易發(fā)生色素沉著的缺點，但也有研究表面反復的剝脫增加了如炎癥后色素沉著、色素減退及瘢痕形成等風險[9-11]。目前對于plasma治療增生性瘢痕而引起色素沉著的研究較少，因此在治療中為避免色素沉著，操作醫(yī)師根據(jù)個人臨床經(jīng)驗及患者皮膚反應決定治療次數(shù)、治療次數(shù)適度。剝脫深度不僅影響療效，更重要的是影響并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組試驗中對療效滿意的患者，每次治療時剝脫治療區(qū)域的表皮，達到真皮淺層即可。

筆者通過治療總結(jié)如下：（1）治療目的達到盡量消除病損即可；（2）治療深度不宜超過真皮乳頭層，寧淺勿深。對于深度的判斷，可以依據(jù)創(chuàng)面光滑度、出血點判斷。達到皮膚表層是創(chuàng)面光滑，出血點細小；達到真皮乳頭層時創(chuàng)面粗糙，呈纖維狀，出血點增大、密集或呈片狀出血。通過對患者的治療療效觀察發(fā)現(xiàn)，在兩組不滿意患者中，其增生性瘢痕均位于胸前、肩部、關(guān)節(jié)等易形成瘢痕部位，瘢痕厚度0.8～1.5 cm，平均厚度1.109 cm，質(zhì)地硬，顏色從粉紅至紫色；plasma功率70～100 W，長脈沖1064 nm Nd：YAG激光脈沖寬度15 mes，能量密度40～90 J/cm2，光斑直徑6 mm，兩組不滿意患者接受4～6次治療。激光治療后色素沉著輕重、消退時間長短與激光治療能量大小及脈寬有關(guān)。在門診中經(jīng)常會碰到因激光、強脈沖光治療后出現(xiàn)水皰的患者，分析其原因：治療能量高，脈寬時間過長。對皮膚色澤深、黑的患者要降低治療能量參數(shù)。長期受紫外線照射后，即進行激光、強脈沖光治療易發(fā)生水泡，所以建議避光半個月后再進行治療?？紤]到激光治療后色沉因素，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗及每位患者的皮膚反應選擇相應安全的能量、脈寬。兩組病例中11例不滿意患者可能與能量選擇較低、治療次數(shù)較少以及瘢痕形成部位有關(guān)。

總之，Plasma聯(lián)合脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療增生性瘢痕改善了厚度、色澤、質(zhì)地、自覺癥狀，使其接近正常皮膚，療效肯定，不影響正常工作和生活，是一種治療增生性瘢痕的新手段。

[1]劉文閣，李素娟.瘢痕預防治療學[M].北京：學苑出版社，2000：15.

[2]魏寧，富秋濤，趙小忠，等.微等離子體射頻技術(shù)治療成熟瘢痕50例臨床觀察[J].激光生物學報，2012，21（5）：475-478.

[3]姜篤銀，付小兵，陳偉，等.血管生成因子及其受體過表達與瘢痕疙瘩侵襲性生長[J].中華整形外科雜志，2004，20（2）：128-131.

[4] Liew S H，Murison M，Dickson W A.Prophylactic treatment of deep dermal burn scar to prevent hypertrophic scarring using the pulsed dye laser：a preliminary study[J].Annals of Plastic Surgery，2002，49（5）：472-475.

[5]郭丹鳳，周興亮，韓繼芹，等.脈沖染料激光治療充血性瘢痕的研究與應用[J].中國美容醫(yī)學，2004，12（3）：258-260.

[6] Halachmi S，Orenstein A，Meneghel T，et al.A novel fractional micro-plasma radio-frequency technology for the treatment of facial scars and rhytids：a pilot study[J].Journal of Cosmetic and Laser Therapy，2010，12（5）：208-212.

[7] Gonzalez M J，Sturgill W H，Ross E V，et al.Treatment of acne scars using the plasma skin regeneration （PSR） system[J].Lasers Surg Med，2008，40（2）：124-127.

[8] Elsaie M L，Kammer J N.Evaluation of plasma skin regeneration technology for cutaneous remodeling[J].J Cosmet Dermatol，2008，7（4）：309-311.

[9]武曉莉，高振，劉科，等.微等離子體射頻技術(shù)治療痤瘡瘢痕效果[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91（37）：2604-2606.

[10]程巍，樊昕.一種新型點陣微等離子射頻技術(shù)治療面部疤痕和皺紋的初步研究[J].實用皮膚病學雜志，2011，4（3）：191-192.

[11] Trelles M A.Laser ablative resurfacing for photorejuvenation based on more than a decade's experience and 1200 patients：personal observations[J].J Cosmet Dermatol，2003，2（1）：2-13.

Objective:To explore the effect of micro plasma radio frequency technology combined with long pulse 1064 nm Nd：YAG laser in the treatment of hyperplastic scar and observe the clinical therapeutic effect.Method:80 cases of hypertrophic scars who were diagnosed by plastic surgery outpatient and inpatient department in our hospital from March 2012 to September 2013 were selected，they were randomly divided into the treatment group and the control group，40 cases in each group.The treatment group was given the micro plasma radio frequency technology combined with long pulse 1064 nm Nd：YAG laser treatment.The control group was given the micro plasma radio frequency technology，skin reaction were observed and compared with two methods，and evaluated its clinical efficacy.Result:After the treatment，the followup of 3-6 months，39 cases in the treatment group were satisfactory，unsatisfactory in 1 case，the satisfaction rate was 97.5%；32 cases in the control group were satisfactory，not satisfied with 8 cases，the satisfaction rate was 80.0%，patientssatisfaction rate of the treatment group was higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion:Micro plasma radio frequency technology combined with long pulse 1064 nm Nd：YAG laser in the treatment of proliferative scar compared with separate application of micro plasma RF technology，has good curative effect，patient satisfaction rate is high，it is worthy of clinical promotion.

Micro plasma radio frequency technology； Hypertrophic scar； Long pulse 1064 nm Nd：YAG laser

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.006

①山西醫(yī)科大學附屬山西大醫(yī)院 山西 太原 030001

楊時昕First-author’s address：Shanxi Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

2014-01-23） （本文編輯：歐麗）