劉亞秋 林海波 陸必森 劉喜

病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常危險(xiǎn)因素分析

劉亞秋①林海波①陸必森①劉喜①

目的：探討病毒性腦炎并發(fā)心律失常的影響因素。方法：選取本院內(nèi)科2010年1月-2012年12月共收治的90例臨床資料完整的病毒性腦炎患兒作為研究對(duì)象，對(duì)患兒臨床特征與心律失常的關(guān)系進(jìn)行單因素和多因素回歸分析，對(duì)各危險(xiǎn)因素與心律失常發(fā)生情況之間的相關(guān)性使用spearman相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：90例中有42例病毒性腦炎患兒出現(xiàn)心律失常65例次，發(fā)生率46.7%（42/90），包括各類早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ度或Ⅱ度AVB）等。單因素分析顯示：頻繁抽搐（抽搐反復(fù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)3 d）、意識(shí)障礙、低年齡、心肌肌鈣蛋白（cTnI）升高、低血鉀與病毒性腦炎并發(fā)心律失常相關(guān)聯(lián)（P<0.01）；多因素Logistic回歸分析顯示：頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高與病毒性腦炎并發(fā)心律失常顯著獨(dú)立相關(guān)（P<0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：頻繁抽搐與心律失常發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.250，P=0.027），心肌肌鈣蛋白I與心律失常發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.382，P=0.001）。結(jié)論：頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高是病毒性腦炎發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。

病毒性腦炎； 心律失常； 危險(xiǎn)因素； Logistic回歸分析

病毒性腦炎是由病毒感染造成腦實(shí)質(zhì)病變，并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的感染性疾病，兒科臨床比較常見(jiàn)，屬于兒科危急重癥，治療處理不當(dāng)可導(dǎo)致預(yù)后不良。有文獻(xiàn)報(bào)道病毒性腦炎與心肌炎可同時(shí)發(fā)生，稱為腦-心肌炎[1]。病情呈急進(jìn)性過(guò)程，患兒常因嚴(yán)重心律失常及多系統(tǒng)器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。近年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常病例有升高趨勢(shì)。因此，探討病毒性腦炎患兒心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以便盡早干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行及時(shí)有效治療，對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)及改善預(yù)后有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例病例均為2010年1月-2012年12月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科住院治療的急性病毒性腦炎患兒，其中，男47例，女43例，年齡最小為3個(gè)月，最大為12歲，1歲以下30例，平均（4.33±1.5）歲。

1.2 病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 病毒性腦炎診斷依據(jù)楊錫強(qiáng)、易著文主編的《兒科學(xué)》（2003年第6版），臨床上大多數(shù)患兒主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度的意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，部分患兒伴有肌張力改變，偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。驚厥多數(shù)表現(xiàn)為全身大發(fā)作樣，發(fā)生抽搐持續(xù)時(shí)間不等，嚴(yán)重病例呈抽搐持續(xù)狀態(tài)，少數(shù)表現(xiàn)為局灶性強(qiáng)直-陣痙或陣痙性發(fā)作。輔助檢查主要依據(jù)腦電圖、頭顱CT或MRI、腦脊液檢查、病毒學(xué)檢查等。影像學(xué)檢查主要提示大腦彌漫性水腫，大多數(shù)患兒腦電圖主要表現(xiàn)為彌漫性或局灶性異常慢波，少數(shù)伴棘波、棘慢綜合征。腦脊液病毒核酸的PCR檢查及血清特異性抗體IGM檢查病毒陽(yáng)性患兒共23例，其中腮腺炎病毒7例，腸病毒11例（主要為腸道病毒EV-71型），皰疹病毒5例（單純皰疹病毒3例、EB病毒1例、水痘-帶狀皰疹病毒1例）。

1.3 心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)梁翊常主編《實(shí)用小兒心電圖學(xué)》（1996年第2版）。經(jīng)X線及心臟彩超除外先天性器質(zhì)性心臟病變，此次病前無(wú)心律失常或其他心臟病病史。心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、早搏（二聯(lián)律或三聯(lián)律等）、心音低鈍或奔馬律、心率不齊等。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)90例患兒的性別、年齡、發(fā)熱、頭痛、嘔吐持續(xù)時(shí)間，抽搐次數(shù)及抽搐持續(xù)發(fā)作時(shí)間，意識(shí)狀態(tài)、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、凝血機(jī)制、腦脊液檢查、心電圖、腦電圖及影像學(xué)檢查進(jìn)行比較分析。

1.5 心律失常處理 急性期主要是正確的支持治療及對(duì)癥處理，早期重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持，控制腦水腫和顱內(nèi)高壓、正確有效給氧、維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給等，對(duì)進(jìn)食困難患兒給予鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)?？共《局委煟喊⑽袈屙f靜脈滴注每8小時(shí)1次，持續(xù)用藥10～14 d，阿昔洛韋主要針對(duì)皰疹病毒作用最強(qiáng)。對(duì)于繼發(fā)細(xì)菌感染著可使用抗菌藥物頭孢曲松鈉靜脈滴注每24小時(shí)1次，持續(xù)用藥5～7 d；甘露醇、地塞米松、速尿、白蛋白等防治腦水腫；控制驚厥：可用魯米那或安定。危重病例需心電監(jiān)護(hù)、免疫球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)及血管活性藥物應(yīng)用、持續(xù)氣道正壓給氧及氧自由基清除劑應(yīng)用、果糖、大劑量維生素C營(yíng)養(yǎng)保護(hù)心肌和腦細(xì)胞治療等。一般心律失?？傻玫郊m正，如心動(dòng)過(guò)速、早搏等，僅少數(shù)病例（4例）使用抗心律失常藥物，其中包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（2例）室性心動(dòng)過(guò)速（2例），抗心律失常藥物有利多卡因注射液、異丙腎上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，分別進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析，對(duì)各危險(xiǎn)因素與心律失常發(fā)生情況之間的相關(guān)性使用相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生心律失常的主要類型及發(fā)生率 90例病毒性腦炎患兒中有42例發(fā)生各種類型心律失常65例次（不包括竇性心律不齊），發(fā)生率46.7%（42/90）。其中，竇性心動(dòng)過(guò)速5例，頻發(fā)房性早搏5例，房性心動(dòng)過(guò)速4例，房顫1例，室性早搏2例，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，室性心動(dòng)過(guò)速3例，室上性心動(dòng)過(guò)速6例，室性早搏伴短陣室速及室上性心動(dòng)過(guò)速1例，一度房室傳導(dǎo)阻滯8例，二度房室傳導(dǎo)阻滯5例。此外，多導(dǎo)聯(lián)中有ST-T改變或T波平坦或倒置34例。共死亡3例，均發(fā)生嚴(yán)重心律失常，其中2例為室速，1例為二度房室傳導(dǎo)阻滯。其余病例均基本臨床治愈或康復(fù)出院。

2.2 心律失常病因與影響因素

2.2.1 對(duì)發(fā)生心律失常進(jìn)行單因素分析 發(fā)現(xiàn)其中有5項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括頻繁抽搐、低年齡（1歲以下）、意識(shí)障礙程度、心肌肌鈣蛋白I升高及低血鉀是病毒性腦炎心律失常影響因素，具體情況見(jiàn)表1。

表1 病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常的單因素分析結(jié)果

2.2.2 對(duì)發(fā)生心律失常進(jìn)行多因素Logistic回歸分析 將單因素分析篩選出的5個(gè)變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，有2個(gè)變量入選多因素Logistic回歸方程（表2），提示病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常與頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白I升高有關(guān)（P<0.05）。心律失常組頻繁抽搐持續(xù)發(fā)作時(shí)間為（11.89±10.379）d，無(wú)心律失常組抽搐持續(xù)發(fā)作時(shí)間為（0.52±0.39）d，心律失常組心肌肌鈣蛋白I為（1.35±0.44）μg/L，無(wú)心律失常組心肌肌鈣蛋白I為（1.13±0.32）μg/L，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析檢驗(yàn)，心律失常發(fā)生與抽搐反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間變化呈正相關(guān)（r=0.250，P=0.027），心律失常發(fā)生與心肌肌鈣蛋白I呈正相關(guān)（r=0.382，P=0.001），具體情況見(jiàn)表2。

表2 病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常的多因素分析結(jié)果

3 討論

自1912年Levy提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管的作用以來(lái)，顱腦損傷及其他顱內(nèi)疾病引起的心電圖改變?cè)趪?guó)內(nèi)外相繼報(bào)道。腦心綜合征是各種顱內(nèi)疾患（急性顱腦損傷、急性腦血管病、顱內(nèi)炎癥及其他引起顱內(nèi)壓增高的疾?。┮鸬睦^發(fā)性心臟損傷，異常心電圖中以ST-T段改變最為常見(jiàn)，其次是心律失常，還可見(jiàn)心肌梗死表現(xiàn)，發(fā)病72 h內(nèi)最為明顯[2]。本組資料顯示：病毒性腦炎患兒心律失常常發(fā)生于疾病初期，其持續(xù)時(shí)間視原發(fā)病因的不同而異。嚴(yán)重影響病情的恢復(fù)和預(yù)后。因此，尋找病毒性腦炎并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素，對(duì)促進(jìn)病情的恢復(fù)及改善預(yù)后有重要臨床意義。

兒童時(shí)期心臟激動(dòng)如果出現(xiàn)激動(dòng)起源異?；蚣?dòng)傳導(dǎo)異常，激動(dòng)來(lái)自于竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)、激動(dòng)傳導(dǎo)不按照正常順序進(jìn)行或傳導(dǎo)時(shí)間較正常延長(zhǎng)或縮短、心肌細(xì)胞電生理發(fā)生改變等都可導(dǎo)致心律失常[3]。本組資料顯示：病毒性腦炎患兒心律失常發(fā)生率46.7%（42/90）。單因素分析發(fā)現(xiàn)頻繁抽搐、意識(shí)障礙、心肌肌鈣蛋白升高，低年齡、低鉀血癥等是都與發(fā)生心律失常密切相關(guān)，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白升高、頻繁抽搐是發(fā)生心律失常的高危因素。病毒性腦炎是由病毒感染造成腦實(shí)質(zhì)病變，并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的感染性疾病，病毒侵入人體后，通過(guò)血循環(huán)可感染多個(gè)臟器（包括心臟），可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性和壞死；病毒入侵大腦后迅速增埴，直接破壞大腦神經(jīng)細(xì)胞；大腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧及病原體毒素可直接侵犯血腦屏障及心血管中樞；同時(shí)神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)可導(dǎo)致大腦神經(jīng)脫髓鞘病變，以及大腦血管及血管周圍組織損傷等。腦損傷早期，機(jī)體由于受到強(qiáng)烈刺激后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使血液中兒茶酚胺含量迅速升高，導(dǎo)致血液中血小板數(shù)量增多，聚集力加強(qiáng)，造成血流緩慢，甚至淤滯[4]，同時(shí)，受損的腦組織可釋放多種生物活性物質(zhì)，如血栓素A2、自由基等進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，上述因素均能使心肌損傷，促進(jìn)心電功能紊亂、心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生和發(fā)展，增加病死率[5-7]。

同時(shí)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦細(xì)胞及腦間質(zhì)水腫可引使顱內(nèi)壓增高，引起交感副交感神經(jīng)平衡失調(diào)導(dǎo)致心肌電生理發(fā)生改變出現(xiàn)心律失常。本組資料中有3例死亡病例均為1歲以下患兒，起病急，發(fā)熱、抽搐、昏迷，病情發(fā)展迅速，起病數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心衰、心源性休克及肺水腫、肺出血等。心肌肌鈣蛋白異常升高，電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀。腦脊液病毒核酸的PCR檢查腸道病毒EV-71型陽(yáng)性2例，皰疹病毒陽(yáng)性1例。臨床經(jīng)過(guò)與有關(guān)報(bào)道一致[1]。

本組資料顯示，心肌肌鈣蛋白升高患兒的OR值為1.834，頻繁抽搐患兒的OR值為1.641提示頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白升高是發(fā)生心律失常的高危因素，頻繁抽搐可導(dǎo)致體內(nèi)氧和能量耗竭，全身代謝失調(diào)和酸中毒及重要器官功能衰竭，嚴(yán)重的全身性缺氧時(shí)心臟容易受累及。心肌缺氧可降低心肌的舒張和收縮功能，甚至使心肌細(xì)胞發(fā)生壞死、變性。不同程度的心肌缺血、損傷及壞死造成ST-T段偏移及T波倒置、異常Q波等。當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受到累及，心肌細(xì)胞自律性、應(yīng)激性、及傳導(dǎo)性受到影響，導(dǎo)致各種心律失常發(fā)生，其中以早搏，竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，嚴(yán)重的心肌受損可導(dǎo)致完全的傳導(dǎo)阻滯。

心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）僅存在于心肌，是心肌特異性抗原，只有在心肌細(xì)胞損害后才釋放進(jìn)入血液循環(huán)，其特異性和敏感性均高于肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，cTnI作為心肌損害的一項(xiàng)高敏感和特異性指標(biāo)備受關(guān)注[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道病毒性腦炎與心肌損害存在明顯的相關(guān)性，而且病毒性腦炎病情越重，心肌損害越明顯，越容易出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常[9]。因此，病毒性腦炎患兒應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，以便及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，及時(shí)采取治療措施，改善預(yù)后。

在本研究單因素分析中，尚有其他具有顯著性意義的變量如意識(shí)障礙程度、低鉀血癥、低年齡等未進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，是由于其作用包含在已入選變量中，本組資料中，部分頻繁抽搐患兒同時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙、低鉀血癥、低年齡等。本組年齡<1歲者、其心律失常發(fā)生率顯著增加，可能由于年齡愈小（尤其年齡小于1歲），心肌對(duì)缺氧-再灌注的耐受力愈差[8]。病毒性腦炎患兒由于發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少以及腎上腺皮質(zhì)激素和利尿劑的使用等因素，常引起代謝性酸中毒及低鉀血癥，血清鉀降低，可引起早搏、異位心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，本組病程中出現(xiàn)低血鉀者與無(wú)低血鉀者比較，其心律失常發(fā)生率顯著增加。

此外本組資料的相關(guān)性分析結(jié)果表明心律失常發(fā)生與抽搐反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間變化呈正相關(guān)（r=0.250，P=0.027），心律失常發(fā)生與心肌肌鈣蛋白I呈正相關(guān)為（r=0.382，P=0.001），與有關(guān)報(bào)道一致[10]。因此對(duì)于頻繁抽搐及心肌肌鈣蛋白升高的患兒，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，防止致命性心律失常發(fā)生。

本組資料表明病毒性腦炎患兒心律失常的發(fā)生與頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白I升高等多種因素有關(guān)，故其治療主要針對(duì)病因治療，急性期主要是正確的支持治療及對(duì)癥處理，早期重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持等，在治療原發(fā)病同時(shí)，控制驚厥，改善心肌缺血、缺氧尤為重要，對(duì)于嚴(yán)重病例應(yīng)及早開(kāi)始持續(xù)氣道正壓給氧，大多數(shù)心律失常隨著隨著病情好轉(zhuǎn)而消失，一般不需要使用抗心律失常藥物，本組資料中，僅4例患兒使用抗心律失常藥物，其中包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（2例）室性心動(dòng)過(guò)速（2例），抗心律失常藥物有利多卡因注射液、異丙腎上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等。總之，心律失常是病毒性腦炎早期嚴(yán)重并發(fā)癥，需積極防治，以幫助患兒安全度過(guò)急性期，早日獲得較好轉(zhuǎn)歸。

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Objective:To explore the risk factors of viral encephalitis complicated with arrhythmia.Method:90 children with viral encephalitis in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected as research objects.All clinical data were reviewed，linear relationship analysis with spearman correlation coefficients was used to study the correlations of some factors.Result:42 arrhythmias occurred in 90 patients（46.7%），arrhythmias consisted of premature complexes beat，supraventricular tachycardia，sinus tachycardia，sinus bradycardia，ⅠandⅡAVB et al.Single factor analysis showed that convulsions，consciousness obstruct，lower age，increase of cTnI，hypokalemia were risk factors of arrhythmias in children with viral encephalitis（P<0.01）.Multivariate logistic regression analysis showed that convulsions and increase of cTnI were important risk factors to viral encephalitis with arrhythmias（P<0.05）.Firstly in linear relationship analysis，arrhythmias was related to time of convulsions，and the correlation coefficient was 0.250（P=0.027），secondly increase of cTnI was also related to arrhythmias，and the correlation coefficient was 0.382（P=0.001）.Conclusion:Convulsions and increase of cTnI are important risk factors to viral encephalitis with arrhythmias.

Viral encephalitis； Arrhythmias； Risk factors； Logistic regression analysis

Baoan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518133，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.004①?gòu)V東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 廣東 深圳 518133

劉亞秋

2013-11-28） （本文編輯：歐麗）