唐力翔，黃小平

(湖南財(cái)政經(jīng)濟(jì)學(xué)院工商管理系，湖南 長(zhǎng)沙 410205；湖南師范大學(xué)商學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410081)

我國《十二五規(guī)劃》提出：堅(jiān)持把保障和改善民生作為加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，應(yīng)推進(jìn)基本公共服務(wù)的均等化，使發(fā)展成果惠及全體人民。改革開放以來，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的區(qū)域差異成為被關(guān)注的主要問題之一，公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化以及我國廣大農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)問題, 也是我國實(shí)現(xiàn)和諧社會(huì)發(fā)展迫切需要解決的問題。

一 我國農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)狀

自改革開放以來我國農(nóng)村居民的生活水平得到了極大的改善，但我國的農(nóng)村醫(yī)療消費(fèi)并沒有得到應(yīng)有的發(fā)展。

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)失衡，農(nóng)民面臨更為沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

2001年，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)支出的基尼系數(shù)為0.48，遠(yuǎn)超居民收入分配的基尼系數(shù)0.45，也遠(yuǎn)超國際臨界值標(biāo)準(zhǔn)的0.40[1]。居民醫(yī)療消費(fèi)支出的基尼系數(shù)與收入分配的基尼系數(shù)的差額越大，說明醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的消費(fèi)越不公平，而其更多地是由于醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲所引起。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中可以看出，城鄉(xiāng)居民的人均收入相較人均衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)，絕大多數(shù)年份明顯慢于人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。隨著居民收入差距的擴(kuò)大，不僅城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健支出的差距日益明顯，而且不同收入水平的農(nóng)戶在醫(yī)療保健支出上差距也逐步加大。

(二)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)區(qū)域失衡，東中西部差異顯著

我們選用醫(yī)療支出對(duì)收入的比率，作為衡量醫(yī)療負(fù)擔(dān)的指標(biāo)(見表1)。

表1 中國農(nóng)民醫(yī)療支出對(duì)收入的平均比率(2001-2008年)

資料來源：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。

從表1可知，我國東中西部省市的農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)呈明顯的累退傾向(負(fù)擔(dān)與收入變化呈反向變化)。2001至2008年間，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支出與他們的人均純收入相比，我國平均比率是8.7%，西部省市為10.83%，東部省市為8.02%。西部人均GDP的5年平均值為6601.54元，全國平均水平為10954.3元；東部省市人均GDP的5年平均值為16703.7元，比全國高約5800元。而東部農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出與收入比比全國平均低0.68%；中部省市該比率為8.83%，比全國平均水平高0.13%，而其人均GDP的5年平均值為8306.61元，也大幅度低于全國平均。從上研究可知，經(jīng)濟(jì)越落后的西部省市，農(nóng)民的醫(yī)療包袱越重。中部省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療負(fù)擔(dān)相比，也顯失公平。

(三)東中西部農(nóng)村居民健康狀況差異顯著

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，目前我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善，但東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和大城市居民的健康水平明顯高于西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。我國健康指數(shù)平均值為36.08，北京最高為60.15，西藏最低為10.44。全國各省、區(qū)、市的健康指數(shù)按等差原則(差距為5.0)劃分為五個(gè)等級(jí)：一等級(jí)包括京津滬、江浙和廣東及東北三省，健康指數(shù)在40.0以上，人均預(yù)期壽命在70歲以上，居民受教育水平較高；二等級(jí)包括福建、湖北、河南、山西、安徽、陜西、海南、內(nèi)蒙古諸省，健康指數(shù)在35.0～40.0之間，人均預(yù)期壽命為60～70歲，死亡率較低，文化水平中等偏下；三等級(jí)包括廣西、寧夏和甘肅，健康指數(shù)在30.0～35.0之間，人均預(yù)期壽命67～69歲，傳染病死亡率高，文盲率高；四等級(jí)包括重慶、湖南、四川、江西和新疆，其健康指數(shù)為25.0～30.0，人均預(yù)期壽命63～67歲，死亡率較高；五等級(jí)包括云南、青海、貴州和西藏，健康指數(shù)在25.0以下，人均預(yù)期壽命為60～64歲(西藏只有59.64歲),死亡率高，受教育水平偏低[2]。

二 導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)需求區(qū)域差異的因素分析

(一)收入差異是影響農(nóng)村醫(yī)療消費(fèi)需求差異的關(guān)鍵

大量研究表明，隨著經(jīng)濟(jì)狀況的好轉(zhuǎn)，農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。每百人兩周患病人數(shù)與人均收人的相關(guān)系數(shù)r=-0.870，P<0.01。農(nóng)村較高經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)兩周患病率為105.20‰，中等地區(qū)為144.9‰，較低經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)為180.2‰，說明農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越低，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求反而越強(qiáng)烈。中國農(nóng)村居民患病后是否及時(shí)就診主要取決于經(jīng)濟(jì)上的支付能力，農(nóng)村地區(qū)中等和高收人者就診概率明顯高于低收入者。少數(shù)民族貧困地區(qū)收人低于200元組就診率最低(7.9%)。

(二)居民受教育程度差異是導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)需求差異的不可忽視因素

研究發(fā)現(xiàn)，文化素質(zhì)低的農(nóng)村居民生病的概率更大，同時(shí)，收入較低農(nóng)村居民患病的概率更高，由于其醫(yī)療支出的收入彈性比較低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)比高收入人群高。此外，由于收入約束，農(nóng)村居民有病不去就醫(yī)的概率很高。

(三)政府財(cái)政衛(wèi)生投入?yún)^(qū)域失衡，加劇了農(nóng)村醫(yī)療消費(fèi)區(qū)域失衡

財(cái)政衛(wèi)生投入地區(qū)失衡，加劇了農(nóng)村醫(yī)療資源配置的區(qū)域不公平。根據(jù)泰爾指數(shù)，計(jì)算出東、中、西部三大地區(qū)間財(cái)政衛(wèi)生支出分布的數(shù)值，反映了我國醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不公平。中部省市的泰爾指數(shù)最低，且最平穩(wěn)，說明該地區(qū)財(cái)政衛(wèi)生支出較為公平。東部地區(qū)的泰爾指數(shù)最高，說明東部各省、市之間財(cái)政對(duì)衛(wèi)生支出差異較大，原因是各省市之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異所導(dǎo)致。西部地區(qū)的泰爾指數(shù)在9年期間落差較大，也反映了西部各省、市之間財(cái)政衛(wèi)生支出政策的不穩(wěn)定性[3]。

三 農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)區(qū)域差異的實(shí)證分析

(一)變量選擇

為了研究影響健康的決定因素，王俊和昌忠澤根據(jù)完整的 Grossman 模型，構(gòu)建了下面的宏觀健康生產(chǎn)函數(shù)：

H=F(X)=F(生活方式、收入水平、公共物品消費(fèi)量、教育、時(shí)間投入、個(gè)人稟賦、環(huán)境稟賦)。

其中H代表個(gè)人健康狀況，X表示一組影響個(gè)人健康狀況的向量。這些向量的元素包括生活方式、收入水平、公共物品消費(fèi)量、教育水平、致力于增進(jìn)健康的時(shí)間投入、個(gè)人稟賦(例如個(gè)人的基因組成狀況)、環(huán)境稟賦(例如污染水平)等等。在本研究中，我們以農(nóng)民人均醫(yī)療消費(fèi)支出代替?zhèn)€人健康狀況指標(biāo)H，目的在于探討影響農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的主要因素[4]。

針對(duì)我國農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的特點(diǎn)，我們把影響健康水平的經(jīng)濟(jì)因素變量限定為：

人均GDP(X1)。邏輯意義是：高水平的國內(nèi)產(chǎn)出(或國民收入)能夠?qū)е赂哔|(zhì)量的物品和服務(wù)以及更好的居住和醫(yī)療條件，從而能夠產(chǎn)生更佳的健康狀況。但與此同時(shí)，人的工作壓力加大，生活節(jié)奏加快，這將影響到居民的健康狀況。最后體現(xiàn)為人均GDP的增加促進(jìn)健康狀況的改善，而健康狀況的改善將減少農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)需求。

財(cái)政衛(wèi)生支出(X2) 和農(nóng)村居民人均純收入(X3)。財(cái)政支出對(duì)社會(huì)健康的貢獻(xiàn)表現(xiàn)在提供公共物品、消除不平等和彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈的缺陷。因?yàn)檎l(wèi)生支出增加可以增多衛(wèi)生設(shè)施，改善居民健康狀況。為消除財(cái)政衛(wèi)生支出和 GDP 之間的共線性關(guān)系，我們用財(cái)政衛(wèi)生支出占 GDP 比重作為財(cái)政支出變量。

以城鄉(xiāng)人口比(X4)代表社會(huì)因素變量。城鄉(xiāng)人口比例是城市化水平的反映。城市化一方面意味著人們可以獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，這是積極方面。另一方面，從消極方面來說，城市化引起的污染將導(dǎo)致健康水平的下降。

以文盲率(X5)代表教育因素的變量。Grossman研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平與居民健康成正向關(guān)系。受教育程度越高，選擇工作機(jī)會(huì)余地越大、獲得營養(yǎng)的能力愈強(qiáng)、愈能避免不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量，提高了健康水平。

以每千人擁有的醫(yī)院病床數(shù)(X6)代表醫(yī)療供給因素的變量。病床使用率越高，對(duì)居民健康狀況的提高越有利。

為了更好地了解各個(gè)變量對(duì)農(nóng)民人均醫(yī)療消費(fèi)的影響彈性，所有變量都進(jìn)行了對(duì)數(shù)處理。在此前提下，我們得到最終的農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)函數(shù)為：

lnRUCM=α0+∑αilnXi

(二)實(shí)證分析

在回歸運(yùn)算中，發(fā)現(xiàn)人均GDP、城鄉(xiāng)人口比以及每千人擁有的病床數(shù)彈性系數(shù)通不過t值檢驗(yàn)，最終選擇農(nóng)村家庭人均純收入(IN)、財(cái)政衛(wèi)生支出(GP)以及文盲率(ILL)三個(gè)指標(biāo)。由于本部分關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療消費(fèi)需求彈性的探討，因此所有變量均取對(duì)數(shù)。面板數(shù)據(jù)為《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(1998-2009)提供的1997-2008年的數(shù)據(jù)。

東、中、西三地區(qū)以農(nóng)村家庭人均純收入的自然對(duì)數(shù)和財(cái)政衛(wèi)生支出的自然對(duì)數(shù)和文盲率的自然對(duì)數(shù)為自變量，以農(nóng)民人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為因變量的平行數(shù)據(jù)固定影響變系數(shù)模型估計(jì)的結(jié)果(如表2所示)。

表2 東中西部面板數(shù)據(jù)農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)估計(jì)結(jié)果

東部農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)函數(shù)為：

DBLOG(RCUM)=5.757785-3.097759DB—LOG(DBILL)+3.262608DB—LOG(DBGP)-7.805208DB—LOG(DBIN)

中部農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)函數(shù)為：

ZHBLOG(RCUM)=5.757785-1.092362ZHB—LOG(ZHBILL)+3.393735ZHB—LOG(ZHBGP)-6.539191ZHB—LOG(ZHBIN)

西部農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)函數(shù)為：

XBLOG(RCUM)=5.757785-2.469459XB—LOG(XBILL)+5.897929XB—LOG(XBGP)+-12.75149XB—LOG(XBIN)

四 結(jié)論及政策建議

根據(jù)東、中、西地區(qū)以農(nóng)村家庭人均純收入的自然對(duì)數(shù)和財(cái)政衛(wèi)生支出的自然對(duì)數(shù)和文盲率的自然對(duì)數(shù)為自變量，以農(nóng)民人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為因變量的平行數(shù)據(jù)固定影響變系數(shù)模型估計(jì)的結(jié)果，我們得出以下結(jié)論：

(1)文盲率對(duì)三大地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的影響在10%的置信水平下顯著且為負(fù)，說明中國農(nóng)民受教育水平越高，農(nóng)民的醫(yī)療保健意識(shí)越強(qiáng)烈。東部地區(qū)農(nóng)民的教育水平對(duì)人均醫(yī)療消費(fèi)的影響更為明顯(系數(shù)為-3.097759)，中部地區(qū)該因素對(duì)農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的影響最小(系數(shù)為-1.09236)。

(2)財(cái)政衛(wèi)生支出對(duì)三大地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的影響在10%的置信水平下顯著且為正，財(cái)政衛(wèi)生支出每增加1%，則東部農(nóng)民人均醫(yī)療消費(fèi)支出會(huì)增加3.27%，中部地區(qū)農(nóng)民人均醫(yī)療消費(fèi)會(huì)增加3.39%，西部地區(qū)農(nóng)民人均醫(yī)療消費(fèi)會(huì)增加5.90%，可見，增加財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，對(duì)全國農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)具有極大的刺激作用。

(3)農(nóng)民人均純收入增加對(duì)人均醫(yī)療消費(fèi)在10%的置信水平下顯著且為負(fù)，說明隨著農(nóng)民收入的增加，農(nóng)民的自我保健意識(shí)和條件日益好轉(zhuǎn)，農(nóng)民的健康水平日益提高，導(dǎo)致農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)反而減少。

[1] 王小萬.居民健康與醫(yī)療服務(wù)需求及利用的理論與實(shí)證研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)博士學(xué)位論文，2005.

[2] 張車偉.營養(yǎng)，健康與效率——來自中國貧困農(nóng)村的證據(jù)[J].經(jīng)濟(jì)研究，2003，(1).

[3] 黃小平，方齊云.我國財(cái)政衛(wèi)生支出區(qū)域差異研究[J].財(cái)政研究，2008，(4).

[4] 王俊，昌忠澤.中國宏觀健康生產(chǎn)函數(shù)：理論與實(shí)證[J].南開經(jīng)濟(jì)研究，2007，(2).