湯 泓

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

脊髓損傷患者的麻醉處理分析

湯 泓

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

目的探討脊髓損傷患者的麻醉處理。

脊髓損傷；麻醉方法

脊髓損傷（SCI）多發(fā)生于創(chuàng)傷（交通事故、運(yùn)動(dòng)傷、跌落傷和暴力傷等），手術(shù)損傷和血腫、腫瘤壓迫等，非炎癥性多發(fā)硬化和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的半脫位也可造成脊髓損傷［1］。脊髓損傷程度有輕有重，如導(dǎo)管直接插入脊髓或局麻藥直接注入脊髓，可造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至貫穿性損害。

1 臨床資料

選取臨床2012年1月～2013年12月收治的脊髓損傷患者30例，其中男23例，女7例，年齡17～55歲，平均35歲。體重48～70 kg，平均62 kg。頸椎損傷16例，胸腰段損傷14例。受傷原因：交通事故20例，重物砸傷7例，高處墜落3例。脊髓損傷水平不同，病理生理變化亦大不相同，病變部位越高，對(duì)患者病理生理干擾越大。

2 麻醉方法

2.1 醉前評(píng)估和準(zhǔn)備

手術(shù)麻醉前，必須認(rèn)真檢查和充分估價(jià)脊柱脊髓損傷患者。全面了解病情是手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。脊柱損傷可以是嚴(yán)重創(chuàng)傷的一部分，體檢時(shí)應(yīng)特別注意呼吸、循環(huán)和神經(jīng)功能等重要器官的損傷，如檢查頭部有無(wú)顱腦損傷；顳頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況如何，若已存在下頜骨骨折，張口困難時(shí)，在全麻前就必須考慮是否應(yīng)作氣管切開(kāi)術(shù)；頸部有無(wú)氣管斷裂；有無(wú)頸椎脫位或骨折。

2.2 保持呼吸道通暢

最為重要的麻醉管理是控制氣道。有休克、神志不清的脊柱創(chuàng)傷患者始終都應(yīng)保持呼吸道通暢。低氧血癥不僅影響手術(shù)麻醉，而且使脊髓功能恢復(fù)復(fù)雜化。氣道梗阻的處理是創(chuàng)傷患者復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，緊急情況下必須立即處理。

2.3 麻醉前用藥

除合并顱腦外傷或有明顯呼吸抑制外，一般均須用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥以解除患者痛苦，且可防止休克的發(fā)生和發(fā)展。為使藥物能及早發(fā)揮作用要求靜脈給藥。但用藥原則與麻醉誘導(dǎo)相同，即稀釋后小劑量緩慢注射且反復(fù)直至止痛效果滿(mǎn)意。阿托品能減少呼吸道內(nèi)分泌物，防止麻醉和手術(shù)中出現(xiàn)危害性不良反射，對(duì)高位頸椎外傷手術(shù)及經(jīng)胸、腹腔內(nèi)的脊柱創(chuàng)傷手術(shù)用量應(yīng)足夠。

2.4 圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)

選擇主要依據(jù)于預(yù)先對(duì)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的要求、手術(shù)范圍和時(shí)間及患者固有的內(nèi)科疾病，還應(yīng)結(jié)合麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備監(jiān)護(hù)條件。

2.4.1 頸叢神經(jīng)阻滯 僅適用于頸椎外傷環(huán)鋸減壓術(shù)。頸椎前路手術(shù)切口一般多選擇在右側(cè)，頸前深部手術(shù)操作步驟多，要求深部阻滯完善，這樣深叢阻滯所需局部麻醉藥容量比甲狀腺手術(shù)要多。只要定位準(zhǔn)確即找到橫突尖端，一般8～10 ml藥量足夠。

2.4.2 椎管內(nèi)阻滯 適用于下胸段和腰段脊柱創(chuàng)傷手術(shù)治療。

2.4.2.1 腰麻 部分手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師較喜歡用輕比重布比卡因腰麻，操作方便，效果確實(shí)，但是必須注意：有可能因阻滯平面續(xù)升影響呼吸功能，因而應(yīng)嚴(yán)格選擇患者并限制使用藥物劑量與容積；手術(shù)時(shí)間必須與腰麻時(shí)間相合以保證手術(shù)時(shí)患者無(wú)疼痛，若手術(shù)超時(shí)者輔用鎮(zhèn)痛藥須十分慎重。

2.4.3 硬膜外阻滯 硬膜外阻滯麻醉適用于胸段以下脊柱創(chuàng)傷手術(shù)，它起效緩慢，機(jī)體有足夠時(shí)間代償，同時(shí)由于硬膜外留置導(dǎo)管，保證了手術(shù)時(shí)間內(nèi)和術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉效果必須確定，因?yàn)樵诟┡P位下再改麻醉方法和應(yīng)用大劑量輔助藥物危險(xiǎn)較大；麻醉平面完全固定后再擺體位，因?yàn)榧怪鈧赡苡杏布鼓p傷，較大容量的局麻藥有可能滲入蛛網(wǎng)膜下隙造成全脊麻，或硬膜外阻滯易于擴(kuò)散至廣泛阻滯［2］。少用或不用輔助鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，使術(shù)者與患者交流易于進(jìn)行。

2.4.4 全身麻醉 適用于所有脊柱創(chuàng)傷手術(shù)治療，尤其適用于頸椎創(chuàng)傷合并呼吸功能不全、胸椎創(chuàng)傷合并氣胸、腰椎創(chuàng)傷合并骨盆骨折以及脊柱畸形和不愿意忍受椎管內(nèi)阻滯操作者。許多全麻誘導(dǎo)藥均可用于脊柱創(chuàng)傷患者。沒(méi)有神經(jīng)損傷和禁忌證時(shí)，可用琥珀酰膽堿輔助氣管內(nèi)插管。若術(shù)中需監(jiān)測(cè)肌電圖時(shí)，也可先用短效非去極化肌松劑如阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨。麻醉維持的方法較多，吸入異氟烷或恩氟烷加氧化亞氮，輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥最為常用。

3 討論

盡管手術(shù)范圍內(nèi)沒(méi)有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，若要避免不良自主神經(jīng)反射的發(fā)生，就必須對(duì)脊髓損傷的患者實(shí)施麻醉，阻滯觸發(fā)感受器的功能。區(qū)域麻醉和全身麻醉同樣有效。椎管內(nèi)阻滯中脊麻優(yōu)于硬膜外阻滯，主要原因是腦脊液的自然流出保證阻滯的成功率。

［1］葉虹,辛敏鋼,韓威,等．急性頸髓損傷病人的麻醉處理［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2006（9）：1066-1067．

［2］翟美琴,張躍霞．全麻下胸腰段椎體骨折患者的麻醉體會(huì)［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，（1）：93-96

R614

B

1674-9316（2014）09-0034-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.09.019

方法對(duì)脊髓損傷患者麻醉處理方法進(jìn)行分析。

結(jié)果脊髓急性損傷后手術(shù)治療可以解除脊髓受壓和穩(wěn)定脊柱，防止脊髓繼發(fā)性損傷。

結(jié)論麻醉方法的選擇主要依據(jù)于預(yù)先對(duì)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的要求、手術(shù)范圍和時(shí)間及患者固有的內(nèi)科疾病，還應(yīng)結(jié)合麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備監(jiān)護(hù)條件。