蘇北人民醫(yī)院（225001） 吳麗娟 徐道亮 潘云龍

臨床路徑信息化建設(shè)的實踐與探索

蘇北人民醫(yī)院（225001） 吳麗娟 徐道亮 潘云龍△

信息化平臺建設(shè)是實施臨床路徑管理的有力支撐，臨床路徑電子化是臨床路徑乃至醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的主要任務(wù)和發(fā)展方向。目前，國內(nèi)部分醫(yī)院正積極探索臨床路徑電子化管理，利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立臨床路徑信息化管理系統(tǒng)。

江蘇省蘇北人民醫(yī)院是一所擁有2000張床位的三級甲等綜合性醫(yī)院，自2009年開始了對臨床路徑的研究和實踐。先期實行紙質(zhì)化臨床路徑，從2010年初開始探索臨床路徑電子化管理，進(jìn)行了與臨床路徑內(nèi)容對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑的制定。目前已有128個病種進(jìn)入基于臨床路徑的電子醫(yī)囑套餐管理，全院所有科室已展開了以電子醫(yī)囑為主體的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)。目前我院正努力將臨床路徑嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，以實現(xiàn)臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)有效集成、與臨床工作流程緊密結(jié)合。本文試對我院在臨床路徑信息化的探索和實踐過程中的體會進(jìn)行總結(jié)，探討科學(xué)、有效的臨床路徑電子化實現(xiàn)方法。

嵌入電子醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑

2010年我院將臨床路徑管理信息系統(tǒng)嵌入住院醫(yī)生工作站，建立了以電子醫(yī)囑為主線的臨床路徑。

1.具體做法 將臨床路徑表單中的醫(yī)囑部分設(shè)計成按時間順序（以天為單位）標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑套餐導(dǎo)入醫(yī)生工作站。

系統(tǒng)支持對入徑率、變異率、完成率、變異原因、住院天數(shù)、費用、單病種指標(biāo)等統(tǒng)計的需求。點擊“臨床路徑統(tǒng)計報表”，可按病種、科室、時間段等條件檢索，匯總生成各類統(tǒng)計表并導(dǎo)出生成excel表格，成為路徑評估和持續(xù)改進(jìn)的有力依據(jù)。

2.主要特色 為兼顧臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化和個性化，設(shè)置了必選醫(yī)囑和可選醫(yī)囑。在必選醫(yī)囑、執(zhí)行路徑外醫(yī)囑或退出路徑等關(guān)鍵點設(shè)置鎖定功能。在制作成套醫(yī)囑時對檢查檢驗項目及抗菌藥物的使用頻次、劑量、劑型、時長等均有具體限制。實現(xiàn)對臨床診療行為的實時動態(tài)監(jiān)控，有效規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

3.存在問題 嵌入電子醫(yī)囑的臨床路徑實現(xiàn)了電子化管理，滿足局部要求。但未與電子病歷實現(xiàn)集成，臨床路徑的整體功不能發(fā)揮，不是真正意義上的路徑信息化管理。其瓶頸也日益顯著，主要包括：第一，醫(yī)囑任務(wù)與時間（天）綁定，以時間為節(jié)點的臨床路徑模式不能依病人病情變化而變，造成大量變異產(chǎn)生，不方便臨床使用。第二，綜合醫(yī)院合并并發(fā)癥病人較多，往往需要分路徑或跳轉(zhuǎn)才能走完流程，無法實現(xiàn)此項功能的臨床路徑系統(tǒng)覆蓋范圍十分有限。第三，根據(jù)變異情況進(jìn)行修訂、改進(jìn)、優(yōu)化的速度滯后，無法做到及時更新和改進(jìn)，造成路徑本身不夠完善。

整合電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑

隨著臨床路徑電子化工作的推進(jìn)，其功能需進(jìn)一步深化。2012年我院信息系統(tǒng)整體更新，整合臨床路徑軟件與醫(yī)院信息系統(tǒng)成為我院臨床路徑建設(shè)的新方向。臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合在國內(nèi)還處于起步階段。我院經(jīng)過調(diào)查研究和結(jié)合實際需要，總結(jié)出臨床路徑電子化實現(xiàn)的六大設(shè)計原則和四大功能模塊。

1.整合醫(yī)院信息系統(tǒng)臨床路徑的設(shè)計原則

（1）醫(yī)療協(xié)同。臨床路徑開發(fā)需要不同領(lǐng)域?qū)＜遥ㄡt(yī)療、護(hù)理、管理、信息等）協(xié)同，臨床路徑執(zhí)行也需要不同領(lǐng)域（臨床、護(hù)理、藥品及醫(yī)技等）協(xié)同，為了保持病人醫(yī)療連續(xù)性，門診和住院也需要協(xié)同［1］。因此臨床路徑信息系統(tǒng)不應(yīng)是一個獨立的子系統(tǒng)，而應(yīng)在與HIS系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)銜接的同時，整合醫(yī)院全部信息，與其他相關(guān)臨床信息系統(tǒng)，如檢查預(yù)約系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、手術(shù)系統(tǒng)等都存在信息交換，貫穿整個醫(yī)療過程。

（2）在標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化和診療個性化中尋求平衡。建設(shè)患者狀態(tài)適應(yīng)型臨床路徑，變被動調(diào)整的臨床路徑為主動適應(yīng)的臨床路徑，變靜態(tài)路徑為能根據(jù)病人個性化特征調(diào)整的動態(tài)路徑。

（3）有彈性、靈活的臨床路徑。根據(jù)關(guān)鍵節(jié)點（如入院日、手術(shù)日、出院日）設(shè)計臨床路徑，實現(xiàn)任務(wù)與節(jié)點綁定，與路徑時間（即路徑時間軸中的第1天、第2天……第N天）游離，節(jié)點則與路徑時間靈活關(guān)聯(lián)。比如手術(shù)日前必須完成既定的任務(wù)，即完成手術(shù)前必須的檢查、檢驗項目，如此實現(xiàn)任務(wù)單元與各節(jié)點綁定。而手術(shù)日可以是路徑時間軸的第2天或者第3天，如此實現(xiàn)了任務(wù)與路徑時間游離、節(jié)點與路徑時間靈活關(guān)聯(lián)。避免了路徑與時間綁定造成死板、機(jī)械性過強(qiáng)、變異大量產(chǎn)生、不方便臨床使用等問題。

（4）能夠覆蓋臨床過程。臨床路徑要支持與多個ICD-10編碼關(guān)聯(lián)，支持一對一，一對多，主診斷流程與混合診斷流程。建立流程分支路徑管理體系，支持分路徑和跳轉(zhuǎn)路徑。當(dāng)出現(xiàn)合并癥或入院后診斷變化的情況時，能夠有路徑可走，完成臨床過程，擴(kuò)大臨床路徑的覆蓋范圍。設(shè)計“必需與可選”復(fù)合檢查用藥流程，“傳統(tǒng)與微創(chuàng)”復(fù)合手術(shù)方案。

（5）對變異進(jìn)行管理，實現(xiàn)流程優(yōu)化。變異是病人個性化醫(yī)療中的正常現(xiàn)象，臨床路徑的應(yīng)用前提是假設(shè)流程不完美，在過程中不斷優(yōu)化流程。其核心要求即是對變異進(jìn)行管理，信息系統(tǒng)要支持變異收集、原因分析，抽出能夠回避的要素，對路徑進(jìn)行修正，從而達(dá)到對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（6）實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理智能功能。根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點，設(shè)置預(yù)警和提示功能。實現(xiàn)臨床路徑保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的功能。

2.整合醫(yī)院信息系統(tǒng)臨床路徑的功能模塊

臨床路徑電子化通過制定模塊、執(zhí)行模塊、變異模塊和統(tǒng)計模塊實現(xiàn)路徑定義、路徑執(zhí)行、統(tǒng)計分析、實時和終末監(jiān)管等功能，達(dá)到協(xié)同醫(yī)療、診療行為標(biāo)準(zhǔn)化、治療決策支持、過程實時控制以及效果評估等需求。

（1）制定模塊 按照上述設(shè)計原則要求，臨床路徑的制定應(yīng)當(dāng)加入患者的目標(biāo)狀態(tài)、條件醫(yī)囑和轉(zhuǎn)移邏輯。將整個臨床過程分為多個臨床處理單元，如評估、檢查、治療、術(shù)后恢復(fù)等。每個處理單元由臨床處理、患者狀態(tài)、條件醫(yī)囑、目標(biāo)狀態(tài)和轉(zhuǎn)移邏輯構(gòu)成。臨床過程中依據(jù)各臨床處理單元的執(zhí)行結(jié)果即患者的目標(biāo)狀態(tài)，按照轉(zhuǎn)移邏輯進(jìn)入下個臨床處理單元，最終完成臨床過程。整個臨床路徑流程則由一組處理單元組成的主路徑和多個副路徑組成。一個單元執(zhí)行完畢，則對患者的治療效果進(jìn)行評估，如果患者沒有達(dá)到主路徑中的目標(biāo)狀態(tài)，如術(shù)后出現(xiàn)感染，則依據(jù)轉(zhuǎn)移邏輯轉(zhuǎn)入副路徑執(zhí)行。保證了臨床路徑能夠適應(yīng)患者個性化特征和覆蓋整個臨床過程。

（2）執(zhí)行模塊 病人信息及病種信息通過HIS系統(tǒng)，將病人引入路徑評估，并根據(jù)評估結(jié)果匹配相對應(yīng)的臨床路徑模板。按時間軸順序自動執(zhí)行各處理單元。智能化臨床路徑要求某個診療項目未執(zhí)行完成，需填寫變異原因，才能進(jìn)入下一步驟。在執(zhí)行過程中實現(xiàn)臨床路徑的智能管理功能。通過登錄限定，實現(xiàn)手術(shù)分級管理、合理用藥等功能；通過特殊限定，實現(xiàn)對藥品、權(quán)限、劑量、時間、用法等的管理；通過提醒功能，實現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)提示、病歷書寫提示、危急值預(yù)警提示、配伍禁忌提醒、不合理醫(yī)療行為的警告等。

（3）變異模塊 對變異的管理首先要制定規(guī)則，即做好變異庫的維護(hù)工作。變異庫要涵蓋常見的變異原因并做好分類，如診斷變化、患者個體差異、醫(yī)護(hù)人員因素、病情變化、系統(tǒng)原因等。系統(tǒng)可自動發(fā)現(xiàn)和統(tǒng)計變異，對變異原因、變異類型、變異率進(jìn)行收集和分析，為評估臨床路徑的合理性、持續(xù)改進(jìn)臨床路徑以及評估醫(yī)師的診療行為提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（4）統(tǒng)計模塊 系統(tǒng)后臺自動采集數(shù)據(jù)，采集范圍應(yīng)從效率數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)擴(kuò)展到質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)對臨床路徑實施情況、臨床路徑效率、單病種質(zhì)量、抗菌藥物使用、醫(yī)療費用等指標(biāo)的統(tǒng)計。點擊臨床路徑統(tǒng)計系統(tǒng)的各類統(tǒng)計按鈕即可得到選擇時間段、病種的相應(yīng)匯總和明細(xì)報表，并可生成直觀的統(tǒng)計圖表。方便臨床醫(yī)生掌握第一手?jǐn)?shù)據(jù)資料，滿足臨床教學(xué)和科研需求。管理人員可運用該模塊定期瀏覽統(tǒng)計表，實現(xiàn)對環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控，得到質(zhì)量評估和考核的重要參考依據(jù)，輔助醫(yī)院管理決策。

臨床路徑電子化的展望

目前臨床路徑電子化應(yīng)用還不支持自適應(yīng)性動態(tài)臨床路徑調(diào)整，不能提供對病人實時“活”數(shù)據(jù)的聯(lián)機(jī)決策處理。而要實現(xiàn)動態(tài)臨床路徑的關(guān)鍵是建設(shè)支持循證醫(yī)療的臨床路徑知識庫。有了醫(yī)學(xué)知識庫支持，就可以實現(xiàn)臨床場景環(huán)境實時醫(yī)療決策及智能提醒。以知識庫為中心的臨床路徑電子化具有以下特點：（1）臨床路徑應(yīng)用能根據(jù)資源獲得情況及病人個性化需求動態(tài)調(diào)整執(zhí)行路徑；（2）臨床路徑執(zhí)行中支持病人信息數(shù)據(jù)集成和聯(lián)機(jī)循證提示幫助；（3）能根據(jù)病人實際情況支持執(zhí)行復(fù)合路徑（多個路徑綜合）；（4）根據(jù)病人特定情況向臨床醫(yī)生提供警告警示，自動修正臨床路徑［4］。知識庫支持下的臨床路徑不是提前預(yù)置的“死”路徑而是一個“活”路徑；不再是“靜態(tài)”的路徑，而是具有動態(tài)自適應(yīng)、能根據(jù)病人個性化特征“自調(diào)整”最優(yōu)路徑。

毫無疑問，臨床路徑知識庫的建設(shè)將推動臨床路徑和醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)朝向更深層次發(fā)展。而臨床路徑知識庫的建設(shè)是一項巨大的工程，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)工作，任何一家醫(yī)院或者軟件公司都無法獨立完成，需要從國家層面調(diào)集多方技術(shù)力量和資源進(jìn)行臨床路徑知識庫模型的研究和實踐工作。

1.Jablonski S，Lay R，Meiler C，etal.Process Based Data Logistics：A solution for Clinical Integration Problems First International Workshop on Data Integration in the life sciences fDILS 2004.LNBI 2994：Springer Verlag，2004.

2.鄭西川，于廣軍，譚申生.臨床路徑電子化與臨床知識庫建設(shè)實踐.中國醫(yī)院，2012，2：29-31.

（責(zé)任編輯：丁海龍）

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