鄭 芳 杜蓮芳

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東肇慶 526040

異位妊娠(Eetopic Pregnancy，EP)是指受精卵著床于子宮體腔外，根據(jù)著床部位不同可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠最為常見[1]。近年來，異位妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢，而腹腔鏡手術(shù)已被證實是治療異位妊娠的安全、有效的方法，但同時存在著發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（persistent ecpotic pregnancy，PEP）的危險。持續(xù)性異位妊娠作為異位妊娠術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，不僅增加了患者的痛苦，而且加重了家庭經(jīng)濟負擔，易造成醫(yī)療糾紛[2]。如何防止持續(xù)性異位妊娠，提高手術(shù)質(zhì)量成為臨床醫(yī)務(wù)人員研究的重點，我院對2012年1月—2013年1月收治的異位妊娠患者，給予妊娠黃體剝除結(jié)合甲氨蝶呤(MTX)局部注射治療，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年1月我院收治的異位妊娠患者68例，按數(shù)字法隨機分為觀察組與對照組，每組各34例。其中，對照組年齡 23～37 歲，平均年齡（29.3±6.2）歲，停經(jīng)的時間在 33～56 d，平均停經(jīng)時間為(46.7±8.5)d，盆腔包塊直徑大小為（35.3±4.2）mm；觀察組年齡 22～35 歲，平均年齡（28.4±5.7）歲，停經(jīng)的時間在32～57d，平均停經(jīng)時間為(45.9±8.3)d，盆腔包塊直徑大小為（34.5±4.3）mm。兩組患者在年齡、停經(jīng)時間、盆腔包塊大小等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者在氣管插管全麻下，取膀胱結(jié)石位，分別在臍輪上緣、左右下腹麥氏點做3個0.5～1.0cm的觀察孔與操作孔，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種手術(shù)器械，對照組患者行腹腔鏡（由天業(yè)德威醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的蛇牌腹腔鏡器械）下胚胎清除術(shù)，觀察組在腹腔鏡下胚胎清除術(shù)的基礎(chǔ)上探查雙側(cè)卵巢，若術(shù)中在妊娠側(cè)卵巢見一淡黃色凸起，表面皮質(zhì)極薄或已破裂，為妊娠黃體，給予切開黃體表面卵巢皮質(zhì)，剝除黃體組織后取出并予雙極電凝止血，同時術(shù)中將甲氨蝶呤（上海醫(yī)藥集團有限公司信義制藥總廠，生產(chǎn)批號：國藥準字H31020644，規(guī)格：2.5mg）20mg加入生理鹽水中稀釋后，注入到妊娠輸卵管系膜部位。檢查無內(nèi)出血及臟器損傷，方可取出腹腔鏡，排出腹腔內(nèi)氣體后拔除套管，縫合腹部切口，覆以無菌紗布，膠布固定。觀察兩組患者術(shù)后 1、5、10、15 d 的血 β-HCG 水平變化。

1.3 療效評價

治療效果評價為“顯效、有效、無效”，具體評價標準為：治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等癥狀消失，血β-HCG明顯下降，在術(shù)后15 d可恢復(fù)正常水平，未出現(xiàn)不良反應(yīng)則判定為顯效；治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等癥狀有明顯改善，血中β-HCG有所下降，在術(shù)后30 d可基本恢復(fù)正常，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)則判定為有效；治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等癥狀均無改善甚至加重，血中β-HCG未有下降甚至上升，并出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)則判定為無效。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)來表示，組間比較應(yīng)用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血β-HCG水平變化

經(jīng)過治療，兩組患者術(shù)后1、5、10、15 d的血β-HCG水平有所下降，但觀察組下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后血 β-HCG下降率比較[mIU/mL，（±s）]

表1 兩組患者術(shù)后血 β-HCG下降率比較[mIU/mL，（±s）]

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)后1d 術(shù)后5d 術(shù)后10d 術(shù)后15d觀察組對照組3434 tP 58.43±18.29*36.24±4.685.0450.00284.06±12.70*49.45±4.545.6730.00089.23±10.30*53.62±4.203.2140.00091.78±7.90*66.58±4.526.2390.000

2.2 兩組患者術(shù)后治療效果比較

觀察組術(shù)后顯效23例，好轉(zhuǎn)9例，無效2例，治療有效率達94.12%，對照組顯效20例，好轉(zhuǎn)7例，無效7例，治療有效率為79.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后治療效果比較（n）

2.3 兩組患者術(shù)后PEP發(fā)生率情況

通過予腹腔鏡下胚胎清除術(shù)的基礎(chǔ)上行黃體剝除，同時術(shù)中局部使用甲氨蝶呤治療，觀察組術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠0例，對照組術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，χ2=6.732）。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后觀察組無胃腸反應(yīng)、口腔潰瘍、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生，對照組術(shù)后并發(fā)PEP的3例患者均予MTX藥物肌注治療，治療過程中出現(xiàn)3例惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，1例輕度肝功能損害，1 例骨髓抑制，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，χ2=4.108）。

3 討論

3.1 持續(xù)性異位妊娠的發(fā)病機制

持續(xù)性異位妊娠的發(fā)病機制主要是滋養(yǎng)細胞的殘留并繁殖，其發(fā)病率與滋養(yǎng)細胞浸入的深度有關(guān)。有研究表明，PEP發(fā)生率在開腹保守性手術(shù)為3%～5%，腹腔鏡保守性手術(shù)為3%～20%[3]。這一結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后更易發(fā)生PEP，其原因主要由于腹腔鏡的發(fā)展速度極快，在較短時間內(nèi)被臨床廣泛應(yīng)用，部分術(shù)者缺乏相關(guān)經(jīng)驗，對異位妊娠腹腔鏡手術(shù)掌握不深，術(shù)中妊娠物未能得到徹底清除，浸潤至輸卵管壁肌層、漿肌層的滋養(yǎng)細胞殘留并繼續(xù)繁殖，導(dǎo)致PEP的發(fā)生。有報道稱，醫(yī)源性因素在腹腔鏡術(shù)后PEP的發(fā)生上起到了更為直接、重要的因素，特別是有生育要求的患者，因需要保留輸卵管，無法徹底清除浸潤至管壁肌層的滋養(yǎng)細胞，若術(shù)中不配合其它治療措施，術(shù)后發(fā)生PEP的機率明顯增大[4]。除以上因素外，停經(jīng)時間短，孕齡小，術(shù)前HCG和（或）孕酮水平過高，宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)后病理無絨毛等是導(dǎo)致PEP發(fā)生的高危因素，還有學(xué)者認為盆腔包塊大小亦是PEP發(fā)生的高危因素，當B超所示病灶最大直徑＜0.8cm或＞4.0 cm時，發(fā)生PEP的機率明顯提高[5]。

3.2 血β-HCG水平在PEP診斷及防治中的意義

PEP的主要臨床表現(xiàn)為患者在異位妊娠術(shù)后再次出現(xiàn)陰道流血及腹痛癥狀，發(fā)生腹腔內(nèi)出血、盆腔包塊，甚至出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，與異位妊娠臨床表現(xiàn)相似。臨床經(jīng)驗表明，多數(shù)持續(xù)性異位妊娠患者的診斷并不是通過臨床表現(xiàn)，首先發(fā)現(xiàn)主要是通過血清β-HCG值的動態(tài)監(jiān)測，如有異常再行超聲檢查。目前，受到廣泛認同的診斷標準為：①術(shù)后血β-HCG值升高或是輸卵管異位妊娠時在同側(cè)查到殘留繁殖的滋養(yǎng)細胞；②3 d后再次檢測血清β-HCG值，其下降幅度＜20%；③存在異位妊娠的臨床癥狀、體征，且有嚴重的內(nèi)出血表現(xiàn)[6]。當異位妊娠組織被完全清除時，殘留的滋養(yǎng)細胞并未快速繁殖，HCG的分泌量較少，在術(shù)后早期血清β-HCG會快速下降，幅度可達到術(shù)前的20%以下，但并不能完全排除PEP的發(fā)生。有報道顯示，術(shù)后7 d的血清β-HCG對評價手術(shù)效果更具有價值，因為此時的血清β-HCG值可以準確的反應(yīng)持續(xù)性異位妊娠滋養(yǎng)細胞的活性。可見血清β-HCG對于PEP的臨床診斷及防治效果判斷均有重要意義。

3.3 PEP的藥物配合治療研究

本次研究結(jié)果顯示，單純的腹腔鏡保守手術(shù)治療效果并不理想，通過在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上給予妊娠黃體剝除結(jié)合甲氨蝶呤(MTX)局部注射后，觀察組血β-HCG水平下降幅度大于對照組，術(shù)后PEP的發(fā)生率為0例，治療有效率達94.12%，與對照組相比，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MTX作為抗代謝類抗腫瘤藥物，可抑制二氫葉酸還原酶活性，有效干擾殘留滋養(yǎng)細胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，達到抑制滋養(yǎng)細胞繁殖的作用，進而影響合體型滋養(yǎng)細胞的形成，最終殺死胚胎組織[7-8]。該次研究中，術(shù)中給予MTX20mg注射至妊娠輸卵管系膜部位，患者并未出現(xiàn)明顯胃腸反應(yīng)、口腔潰瘍、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，證實該種給藥方式安全可靠，值得臨床推廣使用。王湘全在甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的臨床分析一文中系統(tǒng)的闡述了甲氨蝶呤對持續(xù)性異位妊娠的臨床效果顯著，不僅可以迅速終止妊娠，同時可有效降低血中β-HCG水平，且術(shù)中注射甲氨蝶呤毒副作用小，與本次研究結(jié)果相一致[9]。

黃體在妊娠早期及異位妊娠患者中的主要作用是產(chǎn)生孕酮，而孕酮又是妊娠早期維持妊娠的最主要激素。黃體受絨毛膜促性腺激素刺激后可發(fā)展為妊娠黃體，分泌雌孕激素；而滋養(yǎng)細胞分泌的HCG與LH同樣可使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體，反過來妊娠黃體分泌的17-羥孕酮作用于合體滋養(yǎng)細胞，在早孕期有重要作用。黃體功能可持續(xù)到妊娠10周，此后黃體萎縮，其功能由發(fā)育成熟的胎盤完全取代。因此，對異位妊娠患者術(shù)中配合黃體剝除，可阻斷此循環(huán)，迅速降低體內(nèi)孕酮水平，控制雌孕激素的分泌，促使殘留的滋養(yǎng)細胞凋亡，達到防治PEP的目的[10]。

綜上所述，異位妊娠保守性手術(shù)中給予甲氨蝶呤局部注射，同時配合剝除妊娠黃體，有利于徹底清除殘余滋養(yǎng)細胞，與單純腹腔鏡下胚胎清除術(shù)相比，可迅速降低術(shù)后血β-HCG值，明顯降低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，治療效果顯著，且操作簡單，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全可靠，成為預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的有效手段。

[1]李環(huán)，張禮婕，李蓉，等.持續(xù)性異位妊娠最佳治療方法的研究[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2010，37(2)：139-141.

[2]李環(huán),張禮婕,李蓉,等.持續(xù)性異位妊娠最佳治療方法的研究[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2010，37(2)：139-141.

[3]魏秀清,高嵐,梁紅.高滲葡萄糖高滲葡萄糖注入輸卵管內(nèi)預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠 83例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(1)：63-65.

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[10]黃會香，黃詩敏，黃浩.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)中剝除妊娠黃體對預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的效果探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：232-234.