李 方 劉華瑞 曹慶華

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南鄭州 450053

臨床路徑作為一種標準化的工作流程，是由醫(yī)院各科的專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)原則為基礎(chǔ)，將某種手術(shù)或疾病的關(guān)鍵性護理、檢查以及治療的相關(guān)流程進行標準化處理，并根據(jù)預(yù)計的住院天數(shù)，對患者的護理、檢查以及治療活動進行適當?shù)陌才?，確保所有患者在入院后都可以接受系統(tǒng)化的治療。本研究將對我院開展臨床路徑管理過程中的相關(guān)情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 對Ⅰ類切口手術(shù)所需抗菌藥物的使用進行規(guī)范

在對患者行Ⅰ類手術(shù)切口時，通常需要對其使用相應(yīng)的抗菌藥物，在手術(shù)的過程中，如果存在下列情況，就必須考慮患者在治療過程中的預(yù)防用藥。①手術(shù)的時間過長，范圍較大，患者出現(xiàn)感染的情況增加，因此，需要對患者進行預(yù)防用藥。②手術(shù)過程中涉及到一些重要的臟器，在對患者行此類手術(shù)的過程中，一旦出現(xiàn)感染就會形成較為嚴重的后果，例如眼內(nèi)、心臟、頭顱手術(shù)等。③異物植入手術(shù)，例如人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)、永久性心臟起搏器的安置以及人工心臟瓣膜的置入等。④免疫缺陷者或高齡病人。

在對患者進行手術(shù)的過程中，對于Ⅰ類手術(shù)切口的抗感染操作，一定要在麻醉開始前或術(shù)前的0.5～2 h，以此來確保手術(shù)切口在暴露之時，其局部血液中的藥物濃度已經(jīng)達到了殺菌的濃度。對于時間低于2 h的清潔手術(shù)，在手術(shù)前對其給藥1次即可。如果患者在手術(shù)過程中的失血量過多或手術(shù)的時間超過了3 h，可以在手術(shù)的過程中對其追加適當?shù)乃幜?。抗菌藥物的覆蓋有效時間必須將手術(shù)的全過程以及術(shù)后的4 h包含在內(nèi)。不過患者在圍術(shù)期的總預(yù)防用藥量不超過1 d，只有個別患者需要達到2 d，對于外科手術(shù)而言，為了防止患者在術(shù)后出現(xiàn)感染的情況，就必須根據(jù)術(shù)后常見感染菌的主要類型來選擇適當?shù)目咕幬铩４送?，在對抗菌藥物進行選擇的過程中，一定要在確保藥物安全、有效的基礎(chǔ)上將其價格控制在最低。一些醫(yī)生在對患者進行手術(shù)的過程中，雖然知道器械以及手術(shù)環(huán)境等原因可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)手術(shù)感染的情況，不過絕大部分醫(yī)生會選擇在術(shù)后對患者進行用藥，而不是在術(shù)前對其進行預(yù)防用藥。此外，由于給藥的過程相對較長，所以醫(yī)生在對患者給藥的過程中，通常會選擇同種抗菌藥物中級別相對較高的藥物。

2 對中成藥的使用進行適當?shù)目刂?/h2>

絕大部分臨床藥師以及病人都認為，中成藥的不良反應(yīng)以及毒素相對較小，部分患者還將改善心、腦血管供血情況的相關(guān)藥物用作日常保健品，甚至在沒有相關(guān)適應(yīng)癥的情況下，長期服用此類藥物，部分患者在服藥的過程中，還加大了藥物的劑量。例如患者吳某，58歲，經(jīng)過診斷被確診為頸段食道鱗狀細胞癌，遵醫(yī)囑對其靜脈注射20～50 mg血塞通，同時患者還自行服用了0.66g/d血塞通軟膠囊。雖然該病人的血塞通膠囊以及血塞通靜脈注射的單種藥物的劑量均處于一個相對較為合理的范圍，不過兩種藥物和在一起，其劑量明顯超出了此種藥物的最高限量，這就在一定程度上增加了患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率。由此可見，在中成藥使用過程中引入臨床路徑管理，以此來對給藥療程、聯(lián)合用藥指證、劑量以及用藥的品種等給予適當?shù)囊?guī)范，避免出現(xiàn)隨便用藥的情況，以便于降低患者在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率。

3 對兒童用藥進行適當?shù)谋O(jiān)管

在對臨床用藥進行管理的過程中，兒童用藥的管理一直是其重難點。出現(xiàn)這一情況的主要原因就是，絕大部分藥物并沒有進行與兒童有關(guān)的臨床試驗，因此，對于兒童在使用過程中的相關(guān)安全性并沒有較為準確的定位，基于此，在對兒童進行給藥的過程中，一定要對藥物的安全性進行特別關(guān)注。將兒童用藥歸納到臨床路徑管理過程中，強制要求醫(yī)生在對兒童給藥的過程中，必須對患兒的藥物劑量、臨床診斷、年齡等相關(guān)信息進行核實，以此來避免由于醫(yī)生的疏忽而導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥差錯的情況。

4 對聯(lián)合用藥的不合理情況進行監(jiān)管

4.1 抗菌藥物的使用控制

在對患者進行臨床治療時，抗菌藥物的使用一直是對臨床用藥進行管理的關(guān)鍵內(nèi)容，在對此類藥物進行使用的過程中，稍有不慎就會導(dǎo)致患者在治療的過程中以及治療后出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)耐藥菌株的出現(xiàn)。

4.2 不同劑型的同種藥物反復(fù)使用

在對我院的用藥情況進行查訪的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，患者在治療的過程中，不僅抗菌類口服劑與注射劑存在連用的情況，而且其它類的藥物在使用的過程中，同樣存在此類情況?；颊咴谥委煹倪^程中，一旦出現(xiàn)此類情況，就會使得其出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率大大的增加，通過對其進行臨床路徑管理，反復(fù)用藥的情況得到了有效地遏制，提高了患者的治療效果。

4.3 對用藥的間隔時間進行規(guī)范

由于某些藥物在聯(lián)用的過程中存在相互拮抗的作用，這就在一定程度上使藥物的藥效大大的降低，甚至導(dǎo)致某些藥物失去藥效。這樣做不僅達不到治療的效果，而且還有可能使患者在治療的過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

5 討論

在對醫(yī)療服務(wù)進行管理的過程中，處方與醫(yī)囑是其管理過程中的重點項目，這也是臨床路徑管理過程中的有效方法之一。目前，由于患者數(shù)量的逐年增加，因此，在對患者進行治療的過程中，臨床路徑管理面臨著一些困難，不過，在實際的應(yīng)用過程中，除了對一些待查的疑難雜癥的管理存在一定的難度之外，對于已經(jīng)確診的各類病種均可以采用臨床路徑來對其進行管理。當遇到病人的情況較為復(fù)雜時，只需要對其所患病癥的具體情況進行確診，然后通過臨床路徑管理就可以基本確定其治療所需的藥品。如果質(zhì)量管理部門在管理的過程中認為醫(yī)囑存在重大風(fēng)險，就可以立刻與相關(guān)科室的主任聯(lián)系，對不規(guī)范醫(yī)囑或處方進行科學(xué)有效地處理，確保處方與醫(yī)囑中的內(nèi)容對患者的康復(fù)有利。

目前，絕大部分醫(yī)院對于處方的點評最常用的方式就是事后監(jiān)管，基本上沒有醫(yī)院開展事前預(yù)防工作。即對已經(jīng)調(diào)配后的處方和醫(yī)囑進行審核，而臨床路徑管理側(cè)重于在醫(yī)師開具醫(yī)囑的過程中進行監(jiān)管，以減少用藥差錯和風(fēng)險。在醫(yī)院的日常工作中，臨床路徑管理方式的引用不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，而且還可以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當前，部分醫(yī)院在開展日常工作的過程中，引入臨床路徑管理取得了相對較好的效果，這就為臨床路徑管理在各個醫(yī)院中的應(yīng)用起到了較好的帶頭作用。

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