何樂愚 萬福俊 陳有維 陳 杰 方華偉 浙江省嘉興市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 嘉興 314000

左卡尼汀改善維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良療效觀察

何樂愚 萬?？?陳有維 陳 杰 方華偉 浙江省嘉興市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 嘉興 314000

血液透析；蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良；左卡尼??；綜合營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（protein energy malnutrition，PEM）是一種發(fā)展較緩慢的營養(yǎng)缺乏病，主要由蛋白質(zhì)和能量攝入不足引起，常伴有其他營養(yǎng)素缺乏，臨床上出現(xiàn)體質(zhì)量下降，消瘦、皮下脂肪消失或有水腫、精神萎靡、容易疲乏，全身免疫力低下，常并發(fā)各類感染，全身組織器官發(fā)生代謝和功能紊亂[1]。維持性血液透析（MHD）患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，是導(dǎo)致感染、心血管并發(fā)癥、生活質(zhì)量下降及病死率增加的重要原因。因此對(duì)維持性血液透析患者PEM狀況予以準(zhǔn)確的評(píng)估并由此予以針對(duì)性干預(yù)顯得尤為重要。左卡尼汀在脂肪氧化過程中起重要作用，它的缺乏可直接導(dǎo)致患者機(jī)體營養(yǎng)不良。長期維持性血液透析（MHD）患者體內(nèi)缺乏左卡尼汀的合成及攝入，可進(jìn)一步加劇蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的發(fā)生，我院采用左卡尼汀治療維持性血液透析（MHD）患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年3月—2011年9月我院收住維持性血液透析（MHD）患者72例，根據(jù)綜合營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）法，以MIS評(píng)分0～10分為A組52例，男28例，女24例，平均年齡（48.0±8.7）歲，平均透析時(shí)間（36.0±5.7）個(gè)月。MIS評(píng)分11～20分為B組20例，男11例，女9例，平均年齡（52.0±7.2）歲，平均透析時(shí)間（42.0±6.3）個(gè)月。兩組透析頻率均為每周3次，每次透析時(shí)間4～5h。原發(fā)病情況：慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病19例，高血壓性腎損害14例，痛風(fēng)性腎病5例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎2例，慢性間質(zhì)性腎炎2例。兩組患者原發(fā)病無明顯差異，均排除合并嚴(yán)重感染、腫瘤及其他活動(dòng)性消耗性疾病，且治療前1個(gè)月及整個(gè)治療過程中均無輸血、輸注白蛋白、輸注氨基酸、腸內(nèi)營養(yǎng)等特殊治療。A組、B組又各隨機(jī)分為常規(guī)血透和左卡尼汀治療，后者在血液透析基礎(chǔ)上使用左卡尼汀治療。各組基本資料見表1～2。

表1 各組治療前各指標(biāo)比較（±s）

表1 各組治療前各指標(biāo)比較（±s）

組別A組常規(guī)血透26 n 性別（男：女）15:11年齡/歲52.3±4.6透析時(shí)間/月39.8±6.7 B組左卡尼汀常規(guī)血透左卡尼汀26 10 10 13:13 5:5 6:4 54.6±3.5 49.7±7.6 51.1±8.3方式及劑量常規(guī)血液透析，1周3次同上同上同上42.2±7.6 45.6±6.4 46.5±5.8

表2 各組治療前原發(fā)病比較 例

2 治療方法

所有患者均采用血液透析碳酸氫鹽透析液，REXEED型透析器。血液流速：200～250mL/min,透析液流量500mL/min，低分子肝素或肝素抗凝治療。A、B組中加左卡尼汀治療者予滅菌注射用水10mL+左卡尼汀針1g靜脈注射，每周3次，每次透析結(jié)束時(shí)使用，共治療6個(gè)月。

觀察指標(biāo)：測定各組治療前后血漿白蛋白，綜合營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）[2]。綜合營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分系統(tǒng)（MIS）體系共包含10條指標(biāo)，其中病史5項(xiàng)，包括近3～6個(gè)月透后體質(zhì)量變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、身體活動(dòng)功能、并發(fā)癥（含透析年數(shù)）；體檢5項(xiàng)，包括脂肪儲(chǔ)存減少或皮脂變薄、肌肉消耗（顴部、正常鎖骨、肩胛、肋骨、四頭肌、膝、骨間）、體質(zhì)指數(shù)、血漿白蛋白、血清總鐵結(jié)合力；上述指標(biāo)按嚴(yán)重程度分別計(jì)0～3分，營養(yǎng)正常0分，嚴(yán)重營養(yǎng)不良30分，分值越高表明營養(yǎng)不良、炎癥程度越嚴(yán)重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，配對(duì)設(shè)計(jì)資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

A、B組中均以左卡尼汀治療后營養(yǎng)狀況較治療前改善明顯（P＜0.05，P＜0.01），常規(guī)血透治療后營養(yǎng)狀況改善不明顯（P＞0.05）；A、B組中又以左卡尼汀治療后營養(yǎng)狀況改善優(yōu)于常規(guī)血透治療后（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后綜合營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組治療前后綜合營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)血透比較，△P＜0.01

組別A組n B組左卡尼汀常規(guī)血透左卡尼汀常規(guī)血透26 26 10 10治療前5.21±2.31 5.11±2.62 12.10±3.71 11.90±3.93治療后3.88±1.34* 4.81±1.42 8.96±1.76** 11.65±2.21下降率/% 25.46±5.62△6.12±4.23 26.96±6.37△5.96±4.61

4 討論

維持性血液透析（MHD）患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，是導(dǎo)致感染、心血管并發(fā)癥、生活質(zhì)量下降及病死率增加的重要原因。研究表明，營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者預(yù)后差的強(qiáng)烈指標(biāo)[3]。因此改善維持性血液透析（MHD）患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良狀態(tài)是降低該類患者住院率、死亡率，改善該類患者生活質(zhì)量的重要途徑。

左卡尼汀又名左旋肉毒堿，是一種廣泛存在于人體機(jī)體組織內(nèi)的氨基酸衍生物，是人體細(xì)胞能量代謝中需要的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。左卡尼汀是肌肉細(xì)胞，尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來源，腦、腎等許多組織器官也主要依靠其協(xié)助脂肪酸氧化供能。維持性血液透析（MHD）患者，由于腎功能衰竭，左卡尼汀自身合成明顯減少，同時(shí)富含肉堿的食物攝入減少，且左卡尼汀為水溶性物質(zhì)，相對(duì)分子量較小，易被血液透析清除，所以可發(fā)生肉堿缺乏[4]，繼而影響線粒體內(nèi)游離脂肪酸的氧化、在胞漿聚集，不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，引起能量缺乏。同時(shí)乙酰輔酶A在線粒體集聚，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，加重營養(yǎng)不良。缺乏左卡尼汀還會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)重組人紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生抵抗，導(dǎo)致紅細(xì)胞脆性增加，壽命縮短，加劇貧血。左卡尼汀治療后，脂肪酸在體內(nèi)代謝增加，細(xì)胞能量增多，肌肉和心臟功能增強(qiáng)，氧耗減少，肌肉和蛋白分解降低[5]，進(jìn)而改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，左卡尼汀治療6個(gè)月后，維持性血液透析（MHD）患者蛋白質(zhì)-不良營養(yǎng)狀態(tài)均較常規(guī)透析者有明顯改善，且初始營養(yǎng)不良狀態(tài)嚴(yán)重者改善可能尤為明顯。

［1］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：910-911.

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2013-11-04

2013-12-08