何小華 ，陳蘭英 ，王淑芹 ，胡 敏 ，紀(jì)靈芝 ，李 馨 ，葉雪英 ，黃雪霞 ，何惠娟 ，黃曉玲

（1.佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.佛山市禪城區(qū)瀾石醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

隨著彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用，臍帶繞頸的產(chǎn)前診斷率達(dá)91%，尤其孕38周以上診斷符合率更高達(dá)95%[1-2]。臨床上以繞頸1周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右[3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,單純臍帶繞頸不能成為剖宮產(chǎn)指征[4-5]，在嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)下陰道分娩率可達(dá)75%[2-3]。目前國內(nèi)外關(guān)于臍帶繞頸產(chǎn)婦的研究大多為分娩方式的選擇及不同分娩方式對(duì)新生兒預(yù)后影響或加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)等方面[6-7]。此類產(chǎn)婦選擇陰道分娩進(jìn)入第二產(chǎn)程后常規(guī)體位為仰臥在產(chǎn)床上屏氣用力分娩[3]，但是該體位有誘發(fā)仰臥位低血壓綜合征危險(xiǎn)[8]，增加臍帶繞頸胎兒缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)。為了改善臍帶繞頸陰道分娩胎兒供血供氧狀況，減少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，筆者受肩難產(chǎn)體位啟發(fā)對(duì)胎兒臍帶繞頸產(chǎn)婦第二產(chǎn)程采用McRobert體位，并配合改變產(chǎn)床角度來調(diào)節(jié)分娩體位，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2013年6月在我院住院分娩，年齡20～35歲，孕周38～41周，無妊娠合并癥和頭盆不稱,單胎頭位，胎兒體質(zhì)量估計(jì)2 500～3 500 g，臍動(dòng)脈收縮期（S）與舒張期（D）血流速度比值S／D＜3，無應(yīng)激試驗(yàn)（nonstress test,NST）為反應(yīng)型，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test,CST)陰性，臨產(chǎn)確診臍帶繞頸1～2周,處于第二產(chǎn)程（宮口開大10 cm）的200例產(chǎn)婦作為入選對(duì)象，按進(jìn)入產(chǎn)房分娩時(shí)間先后順序分組，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組各100例。兩組產(chǎn)婦均簽訂陰道試產(chǎn)同意書，規(guī)律宮縮，宮口開大2 cm送入待產(chǎn)室，由1名助產(chǎn)士全程一對(duì)一陪護(hù)，包括生理、心理護(hù)理。持續(xù)心電、胎心、宮縮監(jiān)護(hù)，每30 min記錄1次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位，改善胎兒供血供氧；密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用放松及減痛技巧；協(xié)助進(jìn)食高熱量飲食、飲料至宮口開全。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、孕產(chǎn)次、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 第二產(chǎn)程體位干預(yù)

1.2.1 對(duì)照組 指導(dǎo)產(chǎn)婦采用仰臥截石位，子宮收縮時(shí)向下屏氣用力，宮縮間歇時(shí)指導(dǎo)全身放松休息，循環(huán)往返直至胎兒娩出。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用McRobert體位并適時(shí)調(diào)節(jié)產(chǎn)床角度配合分娩，具體操作：宮縮時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦擺放夸張截石位，即將其雙足蹬在托大腿的腳架前部，使髖部屈曲，雙大腿充分壓向腹部，雙手緊拉床旁扶手向下屏氣用力；宮縮間歇繼續(xù)保持夸張截石位不變，迅速利用腳踏式電動(dòng)開關(guān)調(diào)高產(chǎn)床中后部（產(chǎn)婦臀部）角度15°～30°，保持頭低臀高位5～10 s待胎頭回縮后，助產(chǎn)士再把產(chǎn)床調(diào)平，幫助產(chǎn)婦把蹬在腳架上的雙腿伸直放回腳架上或產(chǎn)床上，讓產(chǎn)婦取舒適體位休息。整個(gè)第二產(chǎn)程的子宮收縮和子宮收縮間歇均按上述方法交替進(jìn)行體位干預(yù)至胎兒娩出。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程均采用仰臥截石體位，產(chǎn)后2 h母嬰無異常送返愛嬰?yún)^(qū)，觀察比較兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、胎監(jiān)異常率、分娩方式、新生兒窒息率、新生兒出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｂ?pH、PO2、PCO2）。胎兒電子監(jiān)護(hù)出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速，胎心率＜100次/min為胎監(jiān)異常[3]。新生兒窒息:新生兒出生 1 分鐘阿普加評(píng)分（Apgar’s）0～3分為重度窒息,4～7分為輕度窒息[3]。動(dòng)脈血?dú)夥治?pH＜7.20，PO2＜14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO2＞65 mmHg 為異常[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間較短，胎監(jiān)異常率、臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｂ瘦^低，自然分娩率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)10例，對(duì)照組產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)27例，見表1。

表1 兩組第二產(chǎn)程時(shí)間、胎監(jiān)情況、分娩方式、新生兒出生臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｇ闆r比較

3 討論

3.1 應(yīng)用改良McRobert體位可有效縮短胎兒臍帶繞頸產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間 McRobert體位是肩難產(chǎn)常用體位,產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝[3]，使恥骨聯(lián)合上抬，加大產(chǎn)道出口前后徑[9]，利于胎兒娩出，起到縮短第二產(chǎn)程作用。本研究采用的改良McRobert體位，在保持McRobert體位不變的基礎(chǔ)上，著重了用力效果的改良。產(chǎn)婦雙足蹬在托大腿的腳架前部，讓懸空的雙下肢有支撐點(diǎn)，同時(shí)讓抱雙膝的雙手解放出來，緊握床旁拉手屏氣用力。這樣產(chǎn)婦雙腳雙手均有用力支撐點(diǎn)，使屏氣用力效果比單純的雙手緊抱大腿懸空用力的McRobert體位效果更好、更到位，從而進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。表1結(jié)果顯示：觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間僅需（21.95±25.38）min，而對(duì)照組卻需（41.88±20.92）min分鐘，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示改良McRobert體位能有效縮短胎兒臍帶繞頸產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間。

3.2 應(yīng)用改良McRobert體位配合產(chǎn)床角度調(diào)節(jié)，可降低臍帶繞頸胎兒胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血?dú)猱惓０l(fā)生 妊娠期臍帶繞頸松散或臍帶未被拉緊，未引起相對(duì)臍帶過短，臍血管受壓輕微或未受壓，臍血流通暢，足以滿足胎兒的需要，通常不會(huì)出現(xiàn)胎兒窘迫。進(jìn)入分娩期后，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，胎頭的不斷下降,臍帶繞頸胎兒可造成相對(duì)性臍帶過短。尤其進(jìn)入第二產(chǎn)程后，胎先露隨著宮縮而不斷下降，胎頭進(jìn)一步俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使得相對(duì)過短的臍帶造成牽拉，臍帶血管腔變細(xì)變窄血流壓力增大，胎兒供血供氧受阻，易致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生；進(jìn)入第二產(chǎn)程后采用常規(guī)仰臥截石位屏氣用力，隨著胎先露不斷下降，臍帶牽拉得更緊，臍帶血管腔變得更細(xì)更窄，使胎兒缺血缺氧狀況持續(xù)性加重；加之仰臥位存在誘發(fā)仰臥體位低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)[10]，進(jìn)一步誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。應(yīng)用改良McRobert體位，自然形成頭低臀高體位，既可加大出口前后徑又可避免仰臥體位低血壓的發(fā)生；同時(shí)在宮縮間歇，在上述頭低臀高位基礎(chǔ)上再調(diào)高產(chǎn)床中后部(產(chǎn)婦臀部)角度 15°～30°，形成更大角度的頭低臀高位使胎兒在自身重力作用下順著產(chǎn)道往后回縮，從而帶動(dòng)臍帶往后回縮，避免了傳統(tǒng)仰臥截石位屏氣用力分娩時(shí)，造成胎兒整個(gè)第二產(chǎn)程的臍血管持續(xù)牽拉，胎兒供血持續(xù)受阻的不良局面出現(xiàn)，利用宮縮間歇為臍帶繞頸胎兒創(chuàng)造“缺氧緩解期”，改善臍帶繞頸胎兒供血供氧狀況，從而減少或避免臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)窘迫、酸中毒、新生兒窒息等不良情況發(fā)生，使胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｇ闆r減少。本研究結(jié)果顯示：兩組新生兒胎監(jiān)異常率及出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｂ时容^，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,提示第二產(chǎn)程產(chǎn)程應(yīng)用改良McRobert體位配合產(chǎn)床角度調(diào)節(jié)，可降低臍帶繞頸胎兒胎心監(jiān)護(hù)及臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｂ省?/p>

3.3 應(yīng)用改良McRobert體位配合產(chǎn)床角度調(diào)節(jié)可提高胎兒臍帶繞頸產(chǎn)婦自然分娩率 McRobert體位產(chǎn)婦髖部屈曲雙大腿充分壓向腹部，使恥骨聯(lián)合上抬，加大產(chǎn)道出口前后徑[9]，有利于胎兒自然娩出，使自然分娩率提高；同時(shí)改良McRobert體位，宮縮屏氣用力時(shí)產(chǎn)婦雙足蹬在托大腿的腳架前部，產(chǎn)婦雙腳、雙手都有用力支撐點(diǎn)，使屏氣用力效果比單純的雙手緊抱大腿懸空用力的McRobert體位效果更好、更到位，從而進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，促進(jìn)胎兒自然娩出，使自然分娩率提高；此外改良McRobert體位配合產(chǎn)床角度調(diào)節(jié)，在每次宮縮間歇為臍帶繞頸胎兒創(chuàng)造“缺氧緩解期”，改善臍帶繞頸胎兒供血供氧，減少臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)窘迫、酸中毒、新生兒窒息等不良情況發(fā)生，從而減少因胎兒宮內(nèi)窘迫而急診剖宮產(chǎn)病例，提高自然分娩率。表1結(jié)果顯示，觀察組自然分娩率近90%，而對(duì)照組僅71%，明顯低于觀察組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4 胎兒臍帶繞頸產(chǎn)婦第二產(chǎn)程應(yīng)用改良McRobert體位的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 產(chǎn)程中實(shí)施全程持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察胎心音變化，若胎心＜120次／min或＞160次／min時(shí)可吸入氧氣糾正，此為一過性胎心音改變與胎頭受壓致迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。一旦出現(xiàn)胎頭下降停滯，羊水混濁、頻發(fā)變異減速、胎心持續(xù)減慢等胎兒窘迫情況應(yīng)立即左側(cè)臥位、高流量給氧[10]，及時(shí)通知醫(yī)生檢查處理，必要時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備，以確保母嬰安全，同時(shí)助產(chǎn)人員向產(chǎn)婦詳細(xì)講解產(chǎn)程中反復(fù)改變分娩體位的目的意義，以取得產(chǎn)婦的積極配合，順利完成分娩。未配置腳控式電動(dòng)產(chǎn)床的醫(yī)院則可在采用改良McRobert體位后配合產(chǎn)婦臀部墊、撤枕頭的方法，起到相近的效果，但是操作較本研究稍欠方便。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中有10例產(chǎn)前確診臍帶繞頸1周胎兒出生時(shí)無臍帶繞頸，是否因胎兒在產(chǎn)道內(nèi)反復(fù)多次的前進(jìn)后退過程從頸部的臍帶圈中退了出來，讓胎兒從根本上解除臍帶繞頸的潛在危害，這還有待今后的繼續(xù)研究觀察。

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