李薦中，李江波，陳斯婧

1 病史

阿水(化名)，男，30歲。結(jié)婚半年來由于生殖器官不能夠有效勃起(陰莖雖有一定程度的充盈，但是不能夠支撐成一定的角度，更不能夠承受一定的外力)，因此沒有實際意義的性生活。一般憑借在妻子外陰部摩擦而泄精，或者以手淫方式泄精，但是妻子卻由于沒有有效接觸而無法緩解性緊張。于是，妻子在兩個月前找婆婆訴說，阿水母親遂與醫(yī)生聯(lián)系求治。

2 背景

據(jù)阿水母親介紹，兩年前曾經(jīng)帶領(lǐng)阿水找過本醫(yī)生看病，當時是由于阿水不找對象結(jié)婚，最后問急了，阿水承認自己是同性戀。經(jīng)本醫(yī)生3次治療后，打算更弦易轍，開始嘗試與女性戀愛，于是半年前與一26歲健康女性結(jié)婚。阿水妻子介紹，經(jīng)過將近一年的戀愛，覺得阿水非常“正派”，從不與她有親昵行為；即使結(jié)婚后也沒有主動進行性生活的表現(xiàn)，每次都是妻子主動的，但是最終都沒有成功完成真正意義的性生活。因此曾經(jīng)與阿水到醫(yī)院的男性科或泌尿外科就醫(yī)，均沒有查出異常。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

身材適中，胡須與喉結(jié)得見，發(fā)音男聲，略顯拘束。意識清晰，接觸略被動，對話簡短，但是不抵觸交流，自知力存在。知、情、意未見不協(xié)調(diào)。未查出精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例的癥狀學診斷是“勃起障礙”，這是性功能障礙的一種表現(xiàn)形式。但是本案例的勃起障礙與一般男性的勃起障礙有著本質(zhì)的差別，因為該案例兩年前曾經(jīng)被診斷為“性心理障礙(同性戀)”。因此其治療難度很大。

5.2 治療注意事項

5.2.1 全面了解，客觀分析 不論是性功能障礙還是性心理障礙，都是隱私性極強的問題。因此要格外注意全面了解情況，尤其是對于配偶和親屬的必要詢問，才可能掌握事情的本來面貌，從而達到準確診斷與治療的目的。

5.2.2 夫妻同治，協(xié)調(diào)配合 性生活問題是需要通過雙方合作來實現(xiàn)的，因此夫妻共同接受治療是性治療的一項基本原則，只有激發(fā)就診者的治療欲求，同時得到配偶的理解與配合，才能夠收到切實的效果。

5.2.3 隱私保密，遵守行規(guī) 性的問題，人們常常難以啟口，中國人尤其如此。因此，本行業(yè)制定了保密原則，目的是讓當事人打消顧慮，如實反映問題的全貌。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 確定嚴重程度 總結(jié)以往同性戀階段的性行為特點和性興奮表現(xiàn)，以及婚后與妻子之間性活動的性興奮特點和性興奮表現(xiàn)。醫(yī)生通過交談了解到：阿水既往在與同性發(fā)生性行為(肛交)時總是被動接受一方，性行為過程中陰莖沒有勃起，心理感覺是“比較舒心”，最終緩解性緊張是借助手淫來完成的。手淫時陰莖有充盈，為半勃起狀態(tài)。不曾有過性夢。晨醒后，有半勃起現(xiàn)象，但是從未有過有效勃起(維持90°左右角度，并且能夠抵抗一定外力)?；楹笈c妻子無主動性行為，但是在妻子主動刺激下，有嘗試性交的表現(xiàn)，但是勃起不足，不能夠進入對方體內(nèi)完成性交過程。因此判定，阿水以往各類性行為均未有過有效勃起，但是手淫、晨勃、與妻子性行為時，陰莖有一定程度的充盈。

5.3.2 確定有無性興奮 在與阿水交談中了解到：阿水內(nèi)心對妻子較為滿意，與妻子性行為時，對方“白花花”的身體對自己確實有一定的刺激，只是由于勃起不足而無法進入，但是在妻子外陰部摩擦接觸過程中，常常以“排精”結(jié)束。阿水妻子證實：阿水盡管無法完成“進入”的過程，但是確實在與自己外陰接觸與互動中能夠“排精”。如上情況表明，阿水夫妻在試圖進行性交的過程中，阿水的確存在性興奮，因此具備了治療的基礎(chǔ)。

5.3.3 干預(yù)指導過程 醫(yī)生采用夫妻治療的形式指導如下:首先，告知治療需要在夫妻配合的前提下進行，為此做必要的解釋；其次，建議阿水在性生活之前一個小時口服“西地那非”，以期提高勃起水平；向夫妻介紹“女上位”的性交方式，適合于勃起不足的性行為探索階段，而在成功進行性交全過程之后，在以后的性生活中也可以嘗試“后前位”的方式，最終再過渡為“男上位”的常見方式。

5.3.4 結(jié)果 3天后，醫(yī)生接到阿水母親打來的電話，說經(jīng)過詢問兒媳了解：在就診后第二天晚上，按醫(yī)囑服用藥物一小時后，進行性接觸，阿水勃起程度確有提高，能夠插入陰道，但是半分鐘左右即泄精。一個小時后，經(jīng)刺激再度勃起，此次進入陰道后2～3 min射精。稱阿水對此感到滿意，但是兒媳高興之余，尚有遺憾，一是對性交時間還有更長的預(yù)期，二是對將來能否在不服藥的情況下完成性交持有疑慮。由于阿水居住地與本醫(yī)生相隔千里，而因醫(yī)生工作地點變動無法再來就醫(yī)。本案例解決了夫妻不能夠性交的問題，但是其妻子存在一定的疑慮是可以理解的。對于求助者隱私的保密是職業(yè)紀律所約束的，因此無法直接告知阿水妻子阿水曾經(jīng)同性戀的身份，故而治療難度很大。第一階段的治療必須依靠藥物才能夠有階段性的實質(zhì)進展，借此給雙方帶來益處，并且點燃起希望。后期的治療應(yīng)該在當?shù)匮永m(xù)，以期穩(wěn)定性治療的成果，鞏固夫妻剛剛建立起的性生活反射機制，最終得以擺脫對于藥物的應(yīng)用。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 哲學理論 “現(xiàn)象與本質(zhì)”是辯證唯物主義關(guān)于“聯(lián)系與發(fā)展”的基本環(huán)節(jié)之一[1]。在對阿水的診斷治療過程中，就經(jīng)歷了由現(xiàn)象到本質(zhì)的認識過程。最初醫(yī)生認為，該案例治療希望不大，因為阿水不是一般性質(zhì)的功能性勃起障礙，因為他曾經(jīng)被診斷為同性戀，對異性不感興趣，不能夠?qū)Ξ愋援a(chǎn)生性興奮，因此沒有勃起是很自然的，即：勃起障礙僅僅是現(xiàn)象，而同性戀是本質(zhì)。如果按照這種判斷，治療的希望是渺茫的；但是隨著醫(yī)生進一步了解情況，兩年前對阿水的數(shù)次干預(yù)治療確實起到一定作用：阿水放棄同性戀行為，開始嘗試與異性交往并且結(jié)婚。盡管與妻子之間尚無主動的性行為，但在妻子的主動刺激下，陰莖有一定反應(yīng)，當然阿水自慰時，也會有這種反應(yīng)。當異性刺激時有該反應(yīng)是一個有益的信號，尤其是阿水夫妻在“互動”過程中，陰莖盡管不能夠插入對方體內(nèi)，但是確有排精的結(jié)果，從而證實勃起障礙與同性戀行為都是現(xiàn)象，而阿水夫妻“互動”過程中，存在性興奮則是本質(zhì)。這個本質(zhì)的把握是得以采取措施并收到實效的基礎(chǔ)。

5.4.2 性心理學理論 性心理學認為，由于性器官結(jié)構(gòu)不同的原因，女性在沒有性興奮前提下，可以接受并且完成性行為過程，而男性則不能[2]。男性必須在有性欲望、性興奮的前提下，才能夠有勃起現(xiàn)象(晨勃現(xiàn)象除外)的產(chǎn)生，以便進入對方體內(nèi)而完成兩性生活的過程。理論上說，男同性戀者對于異性在沒有性欲、沒有產(chǎn)生性興奮的前提下是無法完成勃起和性交的。但是我們在現(xiàn)實生活中了解到，男同性戀為了掩人耳目，常常與異性組成婚姻，并且在生育孩子后開始疏遠妻子，然后專心于同性戀行為。因此，男性同性戀往往迫于某種其他目的，是可以有限接受與異性性交的，只不過其過程的質(zhì)量和內(nèi)心體驗與平時性行為相比要大打折扣。阿水與異性無法完成性交過程，甚至于任何情況下均沒有過完全勃起的事實表明：阿水的勃起障礙程度比較嚴重，故醫(yī)生處理起來頗費思量，難度很大。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 透過現(xiàn)象看本質(zhì)，是辯證統(tǒng)合心理療法的臨床指導思路之一[3]。本案例的診斷過程中運用該原理和思路，找到了阿水在夫妻性活動過程中存在性興奮這一本質(zhì)，為治療奠定了基礎(chǔ)。因為西地那非這類藥物只有在性興趣、性欲望、性興奮產(chǎn)生的前提下，才能夠發(fā)揮作用。辯證統(tǒng)合心理療法在唯物辯證法的理論指導下，不排除藥物的應(yīng)用，體現(xiàn)了該療法的靈活性、包容性和務(wù)實性。

1 肖前.馬克思主義哲學原理[M].北京：中國人民大學出版社，1994：315-323.

2 李薦中.性心理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：213-215.

3 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：282-288.