倉挺松 徐興明

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

倉挺松 徐興明

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101

目的評價股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA ）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，并總結(jié)其生物學(xué)優(yōu)勢及應(yīng)用體會。

PFNA；老年；股骨粗隆間骨折；閉合復(fù)位

股骨粗隆間骨折［1］（intertroehanteric fracture）是老年人群中發(fā)生率很高的骨折，占髖部骨折的31%～51%，尤以老年女性多見。由于老年人自身合并各種疾病，保守治療易引起褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率較高，占15%～20%［2］。因此，對老年股骨粗隆間骨折需盡早進(jìn)行手術(shù)治療。2011年6月～2013年1月我院采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘 （proximal femoral nail a ntirotation，PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折56例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例患者，男性24例，女性32例。年齡66～84歲，平均73.1歲。全部骨折均為新鮮閉合性骨折，按照Evans分類方法分為穩(wěn)定型21例，不穩(wěn)定型35例。受傷至手術(shù)時間7 h～5 d，平均2.8 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)予以患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，完善術(shù)前檢查：血尿常規(guī)，心電圖，生化，凝血時間，D-二聚體，血氣分析，心臟彩超，雙下肢動靜脈超聲等。應(yīng)用低分子肝素至術(shù)前1天。下肢動靜脈泵氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。合并內(nèi)科疾病如糖尿病、高血壓等，由相關(guān)科室完成會診治療。骨質(zhì)疏松明顯者，術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，透視下行骨折牽引閉合復(fù)位，閉合復(fù)位不滿意或不穩(wěn)定粉碎骨折行有限切開輔助復(fù)位。復(fù)位滿意后，股骨大粗隆頂點向近側(cè)作長約4～5 cm切口，于大粗隆頂點稍偏內(nèi)側(cè)開口，插入導(dǎo)針，透視明確導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針漸進(jìn)性擴(kuò)髓后，輕柔旋入主釘，在透視下調(diào)整主釘深度，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，并正側(cè)位透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，測量螺旋刀片的長度，擴(kuò)外側(cè)骨皮質(zhì)，將螺旋刀片捶擊至限深處，再次確認(rèn)螺旋刀片位置滿意后鎖定。通過遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器行遠(yuǎn)端螺釘固定，擰入主釘尾帽。再次透視滿意后，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)中放置引流管，視傷口引流量，24～48 h拔除引流皮管。術(shù)前30 min及術(shù)后48 h內(nèi)靜脈滴注抗生素；術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，及時糾正貧血及電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用低分子肝素7～10天；下肢動靜脈泵氣壓治療。第1天開始股四頭肌等長收縮練習(xí)，2天后主動及被動屈髖、屈膝練習(xí)，根據(jù)具體情況，穩(wěn)定性骨折病人第 3～4周可扶拐部分負(fù)重；不穩(wěn)定性骨折病人，拍片視骨折愈合情況決定負(fù)重時間。出院后每月門診隨訪一次，攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀骨折愈合及內(nèi)固定情況，及髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度情況，隨時給予指導(dǎo)。待骨折愈合后，每3月隨訪一次。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后均獲得隨訪，時間10～22個月，平均19.3個月。X線示所有患者骨折都I期愈合，愈合時間2.5～3個月，平均 2.8個月。骨折全部愈合，愈合時間為12～24周，平均16周，均未出現(xiàn)傷口感染、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻，未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片退出、穿破股骨頭等并發(fā)癥。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分［3］，優(yōu)32例，良20例，中4例，優(yōu)良率92.9%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，大多合并高血壓、糖尿病、慢支等多種內(nèi)科疾病，且多有老年性骨質(zhì)疏松。Casaletto等［4］認(rèn)為，在股骨粗隆間的患者中，死亡率約為20%，主要是由于骨折后患者的臥床并發(fā)癥或傷前自身疾病惡化所致。若骨折后早期行內(nèi)固定治療，有利于患者下床早期活動，可促進(jìn)心肺功能及肢體功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，故股骨粗隆間骨折應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。

根據(jù)最新的生物力學(xué)實驗證明［5］，髓內(nèi)固定比髓外固定的穩(wěn)定性更好。PFNA是國際內(nèi)固定研究學(xué)會 （AO／AS I F）在PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）基礎(chǔ)上研制的新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA最主要的優(yōu)點在于螺旋刀片的特殊設(shè)計，以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘，具有防旋功能，適用于包括不穩(wěn)定型骨折在內(nèi)的所有股骨粗隆間骨折，尤其適用于老年股骨粗隆間骨折。螺旋刀片芯的直徑是逐漸增加的，通過尾部敲擊時，前方刀片緩慢旋轉(zhuǎn)，逐漸進(jìn)入到股骨頸及股骨頭內(nèi)，打入螺旋刀片同時壓緊螺旋刀片周圍松質(zhì)骨，增加了松質(zhì)骨骨密度及其與螺旋刀片固定的穩(wěn)定性，具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)和防塌陷作用，有效減少了螺釘切出概率。

PFNA固定在術(shù)中不需顯露骨折斷端，對局部血運損傷小，對于累計小粗隆等不穩(wěn)定骨折，無須精確復(fù)位粉碎骨折片PFNA主釘位于髓腔內(nèi)，以內(nèi)膨脹擠壓的方式進(jìn)行負(fù)荷傳導(dǎo)，內(nèi)外應(yīng)力均較強(qiáng)，使其整體穩(wěn)定性較其他內(nèi)固定系統(tǒng)有很大的提高。同時配以精確的定位裝置，便于近段螺旋刀片及遠(yuǎn)端螺釘?shù)闹萌?，使得手術(shù)可以微創(chuàng)，操作簡便方便，出血少，切口小，手術(shù)時間短，加快手術(shù)后骨折愈合。對于閉合復(fù)位不滿意或不穩(wěn)定骨折可行小切口切開輔助復(fù)位，要求不穩(wěn)定骨折塊復(fù)位后間隙要<4 mm［6］。

總之，PFNA內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定，對骨折斷端不過多剝離，手術(shù)時間短，使患者早期下床活動，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，降低病死率。對老年患者尤其伴有骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型骨折，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

［1］陳磊， 荊玨華， 周云，等． 動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］． 臨床骨科雜志，2012， 15（4）： 430-432．

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學(xué)［M］．3 版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：708．

［3］劉志雄， 劉濤． 骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：268 ．

［4］Casaletto J A， Gatt R． Post—optative mortality related to waiting time for hip fracture surgery［J］．Injury，2004，35（13）：1-14．

［5］TyuiaIlianakis M，Panagopoulos A．Treatment of extracapsular hip fractures with the proximal femoral najl（PFN）：long termrosults in 45 patients［J］． Acta Orthop Belg， 2004，70（5）：444-454．

［6］姜保國， 等．股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療建議［J］中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，2（13）：148-150．

R683.42

B

1674-9316（2014）06-0006-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.06.003

方法對我院2011年6月～2013年1月收治的56例老年股骨粗隆間骨折，閉合牽引復(fù)位或有限切開復(fù)位后，使用PFNA內(nèi)固定。男性24例，女性32例，年齡67～84歲，平均年齡73.1歲。

結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪10～22個月，患者全部骨性愈合。按 Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)32例、 良20例、 可4例，優(yōu)良率 92.9%。

結(jié)論PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果滿意，具有手術(shù)操作簡單、時間短、出血少、術(shù)后可早期下床活動、并發(fā)癥少等優(yōu)點。