倪曉蘇 孫陳鈴

泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇泰州 225300

心房顫動簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失常，且隨年齡增長發(fā)病率增高，我國房顫總患病率達0.77%[1]。房顫可致心悸、胸悶、頭暈等癥狀，更可引發(fā)血栓栓塞，藥物難以控制且長期服藥可造成嚴重的不良反應(yīng)，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至可危及生命。在三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈的射頻消融可有效治療房顫，是房顫治療的一項突破性技術(shù)，具有微創(chuàng)、有效、時間短、反應(yīng)輕等優(yōu)點，是近10年來臨床心臟電生理學(xué)關(guān)注的熱點之一，正被越來越多的心血管醫(yī)師所接受[2]。我院2012年3月—2014年3月應(yīng)用Ensite NavX三維標測系統(tǒng)為22例房顫患者進行了射頻消融治療，取得了較好的療效。由于手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期規(guī)范、到位的護理對保障手術(shù)安全、實現(xiàn)成功消融尤為重要，下文對本院房顫消融圍手術(shù)期護理方法和經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例經(jīng)藥物治療效果欠佳的房顫患者，其中男14例，女8例；年齡 25～77 歲，平均年齡（55±11.7）歲；陣發(fā)性房顫 18 例，持續(xù)性房顫4例。所有病人術(shù)前常規(guī)抗凝治療，服用華法林，每5～7 d檢測 INR，其國際標準化比值(international normalized ratio，INR)維持2.0～3.0；并要求INR連續(xù)達標三周后聯(lián)系住院；術(shù)前3 d停用華法林，改用低分子肝素皮下注射，術(shù)前72 h行16排CT檢查排除左心房血栓。

1.2 手術(shù)方法

在局麻下分別行左鎖骨下靜脈及右股靜脈穿刺，置入冠狀竇電極及電生理標測電極，行房間隔穿刺后進行肺靜脈造影，選擇置入環(huán)狀電極及消融導(dǎo)管，使用Ensite NavX系統(tǒng)行左房建模，于肺靜脈外口12 cm處以30 w43℃冷鹽水灌注進行肺靜脈環(huán)形電隔離，消融終點為兩側(cè)肺靜脈均實現(xiàn)電隔離及左心房線性消融至雙向阻滯，持續(xù)性房顫患者應(yīng)加做左心房頂部和狹部消融徑線，以及心房復(fù)雜碎裂電位的消融術(shù)，最后驗證肺靜脈是否隔離。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 房顫消融系創(chuàng)傷性操作，手術(shù)風險較大，醫(yī)療費用高等因素，會導(dǎo)致患者表現(xiàn)出焦慮和抑郁等負性情緒，有研究指出，采取針對性的心理干預(yù)，如信息支持、心理支持、認知干預(yù)、行為干預(yù)等措施可消除或減輕患者的消極情緒[3-4]。護士應(yīng)針對患者的年齡，性格、學(xué)歷以及對疾病的了解程度，使用多媒體、成功病例講解等方式，有針對性地向其講解手術(shù)的目的、方法及注意事項等，以緩解患者焦慮情緒，增強對手術(shù)治療的信心。

2.1.2 完善相關(guān)檢查 包括出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功等實驗室檢查以及X線胸片，超聲心動圖、食管超聲心動圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖等。

2.1.3 一般準備 建立淺靜脈留置針于左手，指導(dǎo)患者練習(xí)平臥床上排便及排尿，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 患者住CCU病房，進行持續(xù)24 h心電監(jiān)測，觀察患者心率、心律、血壓的變化，特別注意觀察有無房顫、房撲等心律失常的發(fā)生。

2.2.2 飲食護理 患者術(shù)后如無嘔吐即可進食半流質(zhì)，如粥、面條，并逐漸過渡到普食，應(yīng)少食多餐，進食高蛋白、高維生素、易消化的飲食。

2.2.3 并發(fā)癥觀察和護理 ①出血與血腫：一般選取的穿刺點在左鎖骨下靜脈和右股靜脈，因手術(shù)前后均需抗凝治療，手術(shù)時間長，肝素用量大，容易出現(xiàn)穿刺點出血及血腫[5]，術(shù)后必須嚴密觀察穿刺點情況，向患者反復(fù)宣教術(shù)側(cè)肢體制動的重要性，右下肢制動6～12 h，24 h后方可下床活動。本研究發(fā)現(xiàn)穿刺部位出血2例，血腫1例，在及時發(fā)現(xiàn)后給予彈力繃帶加壓包扎，未出現(xiàn)再次出血情況，血腫逐漸吸收。

②心包填塞：為最兇險的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.17%[6]，它的發(fā)生通常與過多的心內(nèi)導(dǎo)管操作，消融兩次或多次穿刺房間隔和肝素抗凝有關(guān)[7]。術(shù)后4 h內(nèi)是發(fā)生心包填塞的危險期[8]，這期間密切觀察患者面色、血壓心電變化，發(fā)現(xiàn)患者煩燥、胸悶、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、心率過快等應(yīng)及時報告醫(yī)生；行床旁超聲確診，并在超聲指引下行心包穿刺引流。

③血栓栓塞：是房顫消融最為嚴重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率可達0.5%～2.8%[9],可發(fā)生于術(shù)中，但多見于術(shù)后2周內(nèi)，尤其是術(shù)后24 h；靜脈血栓形成與穿刺部位壓迫時間過長，血液高凝狀態(tài)，術(shù)中肝素運用不足，抗凝不足有關(guān)；動脈血栓與心臟附壁血栓及管壁血栓脫落有關(guān)[10]。術(shù)后必須嚴密觀察患者的神志及術(shù)側(cè)下肢皮膚的溫度、顏色的改變，于足背動脈搏動處進行標記，定時觀察搏動情況[11]，術(shù)后24 h鼓勵患者下床活動，防止血液淤滯形成下肢血栓；同時應(yīng)警惕腦栓塞的發(fā)生。

④肺靜脈狹窄：房顫射頻特有的并發(fā)癥，少見，大多術(shù)后1周左右發(fā)生[8]。術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難，乏力，不明原因咯血，咳嗽，反復(fù)的肺內(nèi)感染等癥狀，應(yīng)及時行MRI和螺旋CT檢查，以排除肺靜脈狹窄。

⑤左心房食管瘺:有研究[12]顯示心房-食管瘺的發(fā)生率為0.005%，死亡率高達50%，多發(fā)生在術(shù)后，雖然并發(fā)概率極低，但由于其致命性后果，應(yīng)盡可能避免發(fā)生[13]，術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、嘔血、血壓進行性下降、休克等癥狀時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，積極配合搶救。

⑥復(fù)發(fā)心律失常：房顫消融首次成功率一般為70%～80%，有10%～15%的手術(shù)患者消融后房顫復(fù)發(fā)[14]，因此，術(shù)后應(yīng)格外關(guān)注患者心律的變化，以及時發(fā)現(xiàn)心律失常并給予針對性的處理。本組出現(xiàn)復(fù)發(fā)心律失常3例。

2.2.4 術(shù)后用藥指導(dǎo) 術(shù)后低分子肝素與華法林重疊使用3～5 d，華法林起始量參照術(shù)前，之后停用低分子肝素，華法林服用三個月，監(jiān)測INR，若房顫無復(fù)發(fā)，對于低?；颊呖赏Ｓ茫豢诜穆善?個月，3次/d，每次150 mg并繼續(xù)予改善心肌重塑治療。

2.3 隨訪

出院時護士對患者及家屬進行詳細指導(dǎo)，發(fā)放出院指導(dǎo)單，要求患者術(shù)后1、3、6、12個月至我院復(fù)診，查動態(tài)心電圖+超聲心動圖，如有不適及時就診，患者出院一周內(nèi)電話隨訪一次。

2.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用配對t檢驗分析，計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有顯著性意義。

3 結(jié)果

本組22例患者中，18例陣發(fā)性房顫患者均成功實現(xiàn)雙側(cè)肺靜脈隔離，4例持續(xù)性房顫患者成功實現(xiàn)肺靜脈隔離及左心房線性消融。電話及門診隨訪3～24個月，陣發(fā)性房顫中2例復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫中1例復(fù)發(fā)，陣發(fā)性房顫患者手術(shù)成功率88.8%，持續(xù)性房顫手術(shù)成功率75%，總手術(shù)成功率86.3%。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.23,P＞0.05）。

4 小結(jié)

本文三維標測系統(tǒng)下肺靜脈隔離治療房顫總有效率86.3%，且均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，和文獻報道一致[2]，提示三維標測系統(tǒng)下肺靜脈隔離治療房顫安全有效。但由于導(dǎo)管消融房顫技術(shù)難度大，手術(shù)風險相對高，因而手術(shù)的廣泛開展對護士也提出了很高的要求。充分的術(shù)前準備，細致的術(shù)后監(jiān)測觀察及護理是手術(shù)最后成功的有力保障。護理人員應(yīng)具有良好的護理專業(yè)知識和技術(shù)水平，掌握常見并發(fā)癥的特征及相關(guān)處理原則，早發(fā)現(xiàn)、早報告并配合醫(yī)生及時處理，才能最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病人的死亡率，提高手術(shù)成功率。

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