楊同衛(wèi)

（山東大學醫(yī)學院，山東 濟南 250012，yangtongwei@qq.com）

制度建設

美德建設與制度完善的互補與共進
——對醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等事件的再思考*

楊同衛(wèi)

（山東大學醫(yī)學院，山東 濟南 250012，yangtongwei@qq.com）

改善醫(yī)患關系，在制定、完善法律制度之外，還需醫(yī)患雙方的美德建設。這就需要：減少醫(yī)患之間的利益沖突，重建親密的信任與合作關系；加強醫(yī)患溝通交流，減少醫(yī)患認知差異和沖突；培育和提升醫(yī)護人員的美德和職業(yè)精神；提高公民文化與道德素養(yǎng)，提高患者就醫(yī)道德。

美德建設；制度完善；醫(yī)鬧；暴力傷醫(yī)；醫(yī)患關系

近年來，醫(yī)鬧乃至暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，引起全社會的強烈反響和廣泛關注。這些事件嚴重擾亂了正常的醫(yī)療秩序，威脅醫(yī)護人員的人身安全，破壞了社會安全穩(wěn)定。針對這一問題，一些學者提出加強制度建設，打擊不法分子，保護醫(yī)護人員權益、維護醫(yī)療秩序等建議。筆者同意這些主張，但進而認為，改善醫(yī)患關系，杜絕醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等惡劣行為，需要制度完善與美德建設的互補與共進，在完善法律制度之外，還需醫(yī)患雙方的美德建設。

1 通過制度建設改善醫(yī)患關系的主張與實踐

1.1 應對“醫(yī)鬧”的觀點及做法

2011年前后，針對“醫(yī)鬧”頻發(fā)的狀況，有人主張：醫(yī)院應拿起法律武器維護權益，醫(yī)院要積極與司法部門配合，將醫(yī)患糾紛由院內轉移到院外，開展第三方調解；公安部門可建立全國聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)鬧”人員“黑名單”，發(fā)現(xiàn)其參與“醫(yī)鬧”時立即給予制裁。［1］也有人主張：加大對“醫(yī)鬧”的打擊力度，如果發(fā)現(xiàn)“醫(yī)鬧”行為，公安機關應果斷采取措施，及時平息制止事態(tài)；醫(yī)院要堅定立場，面對“醫(yī)鬧”的暴力行為，不能只是為了自身的“面子”和影響而妥協(xié)讓步，無原則地遷就對方。［2］在2011年的全國兩會上，委員們提出“提高社會管理能力，‘醫(yī)鬧’是堅決打擊范疇”、“立法維持醫(yī)院正常秩序”、“全面維護醫(yī)療衛(wèi)生人員合法權益”等建議。［3］在這一背景下，2012年4月30日，原衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關于維護醫(yī)療機構秩序的通告》（以下簡稱《通告》）?！锻ǜ妗分厣炅酸t(yī)患雙方的權利與義務，聲明“依法嚴厲打擊侵害醫(yī)務人員、患者人身安全和擾亂醫(yī)療機構秩序的違法犯罪活動”等。

但是，在強大的輿論和社會壓力下，甚至在法律威懾下，“醫(yī)鬧”行為依然發(fā)生。在《通告》發(fā)布后，還發(fā)生了比較典型、影響惡劣的事件。對于這一結果，有人發(fā)出“治‘醫(yī)鬧’就得以暴制暴嗎”的反思與追問，提出要深入思考“醫(yī)鬧”產(chǎn)生的根本原因，并有針對性地創(chuàng)新管理思路，合理處置醫(yī)療糾紛的思路。［4］在原衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《通告》之前，曾有過多項相關的通告，如《衛(wèi)生部公安部關于加強醫(yī)療機構治安管理維護正常診療秩序的通知》、《關于依法妥善處理“醫(yī)鬧”問題切實維護正常醫(yī)療秩序的通知》。此外，也有相關的法律對此作了規(guī)定。1999年5月1日起施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，醫(yī)師“在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯”；2010年7月1日起施行的《侵權責任法》第64條規(guī)定，“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任?！笨梢?，整治“醫(yī)鬧”缺的不是法律制度，而是對法律的敬畏、遵守和服從。

1.2 防治“暴力傷醫(yī)”的觀點及做法

繼“醫(yī)鬧”之后，“暴力傷醫(yī)”事件對社會產(chǎn)生了更為惡劣的影響，社會各界反應強烈。例如，《新金融觀察》時事評論員寫到：“體制的弊病絕非暴力行為的正當理由，沒有任何原因可以成為施暴的借口。面對暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)事件，全社會有必要形成這樣的共識：對施暴行兇者嚴懲不貸，依法強力打擊擾亂醫(yī)療秩序的暴力行為，對暴力行為必須零容忍?！?/p>

2013年12月20日，國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦、公安部、司法部等11個部門聯(lián)合印發(fā)了《關于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》，從2013年12月起，開展為期一年的打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動。公安部副部長黃明在專項行動會議上要求：強化醫(yī)院及周邊治安防控措施，健全警醫(yī)聯(lián)動機制，及時受理醫(yī)院的報警求助；積極會同衛(wèi)生計生部門督促指導醫(yī)院落實內部治安保衛(wèi)責任，健全安全保衛(wèi)制度，配齊配強保安人員；加強自身防范體系建設，提高自身安全防范能力。

在2014年的全國兩會上，全國政協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生界90名委員聯(lián)名提案，呼吁傷醫(yī)是犯罪行為，應該依法處理，并建議將醫(yī)院升級為公共場所，從而防止傷醫(yī)事件發(fā)生。也有政協(xié)委員考慮到制定、修訂相關法律、法規(guī)程序較多，耗時較長，而近期暴力傷醫(yī)事件又層出不窮，建議最高人民法院先對《治安管理處罰法》第二十三條出臺司法解釋，明確醫(yī)療機構與電影院、公園、碼頭一樣為公共場所。［5］

筆者贊同11部門的聯(lián)合行動和委員代表們的提案，但問題的化解和根本解決肯定不能止步于法律完善。這正如吳孟超院士所主張的：在對醫(yī)院暴力行為零容忍的同時，始終秉持救死扶傷的精神，全心全意為病人服務，想患者之所想，急患者之所急。［6］即在完善相關法律制度之外，還必須提高全民道德素養(yǎng)，提高患者法制觀念和文化素質，以重建信任合作的良好醫(yī)患關系。

2 美德建設對于改善醫(yī)患關系的意義和必要性

在美德倫理學看來，美德之所以擁有價值不僅在于它們能夠促進人的生存目的——幸福和好生活，也在于它們可以彌補規(guī)則倫理的不足，為解決現(xiàn)實倫理問題提供新的思路。

2.1 脫離了美德的規(guī)則只能成為“殘章碎片”

麥金太爾認為，當規(guī)則代替德性占據(jù)人類社會道德生活的中心位置之后，德性便在人們現(xiàn)實的生活中被邊緣化了。人們的行為就僅僅停留在對這些道德規(guī)范的遵守，人類的道德行為便失去了內在的目的意義和品格基礎，并進而表現(xiàn)為對道德的冷漠。［7］為解決當代道德危機，麥金泰爾認為必須追尋和重建美德。因為美德才是人類共同生存的基礎，美德的功能就在于使個體將他的生活創(chuàng)造成這樣一種統(tǒng)一體而非那樣一種統(tǒng)一體，并把個人投入到豐富的背景之中，從而賦予其鮮活的生命力和可理解性。只有這樣，行為才不再是零碎的片段，而是有內在目的和意義的實踐活動。

在和諧醫(yī)患關系構建中，更需要醫(yī)患雙方的道德修養(yǎng)。醫(yī)者仁愛睿智，患者性命相托，醫(yī)患雙方精誠合作，共渡難關。反之，如果醫(yī)患雙方隔岸相望，互不信任，相互提防，縱有千萬條道德規(guī)則及法律規(guī)范也不可能使醫(yī)患同心。

2.2 規(guī)則的遵守離不開有美德的人

麥金泰爾認為：“在德性和法律之間還有另一種非常關鍵的聯(lián)系，因為只有那些具有正義德性的人才有可能知道怎樣運用法律。”［11］192也就是說，無論規(guī)則多么周全，如果人們不具備良好品德，也不可能對人的行為發(fā)生作用。也正是在這個意義上，麥金泰爾進而指出：“德性必定被理解為這樣的品質：將不僅維持實踐，使我們獲得實踐的內在利益，而且也將使我們能夠克服我們所遭遇的傷害、危險、誘惑和渙散，從而在對相關類型的善的追求中支撐我們?！保?1］277

當前，醫(yī)療改革正進入深水區(qū)，觸及的深層次矛盾和問題越來越多，難度越來越大。在這種背景下，醫(yī)患關系帶有更多復雜性、多樣性和特殊性，更需要美德的指引和支撐。

3 在完善制度的同時重視醫(yī)患雙方的美德建設

德性倫理與規(guī)則倫理具有互補性，在生命倫理學領域，人們應重新估價德性傳統(tǒng)的價值，積極探索一條德性倫理與規(guī)則倫理有機融合的生命倫理學模式。在醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等惡性事件頻發(fā)的現(xiàn)實下，完善法制，加大防范與打擊力度非常必要，但在完善制度之余，離不開醫(yī)患雙方的美德建設，離不開以下方面的努力。

第一，減少醫(yī)患之間的利益沖突，重建親密的信任與合作關系。從美德論的觀點出發(fā)，醫(yī)生應當成為一個有美德的行為者，對于美德的信奉與踐行和其個人的欲求無關。在現(xiàn)實的醫(yī)患關系中，醫(yī)生充當雙重角色，一方面在以誠信為基礎的醫(yī)患委托代理關系中，醫(yī)生以代理人的身份向病人推薦治療方案；另一方面在以利益為基礎的醫(yī)患交易關系中，醫(yī)生以供給方的角色從病人身上取得相應的經(jīng)濟利益。所以，當前醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標之一就應是減少醫(yī)患之間的利益沖突，通過制度設計、政策制定以及法律法規(guī)來確保醫(yī)生具有職業(yè)精神，能夠抵制住各種利益誘惑，避免“制度性腐敗”，能夠重新獲得公眾的普遍信任。［9］

第二，加強醫(yī)患溝通交流，減少醫(yī)患認知差異和沖突，建立醫(yī)患道德共同體。醫(yī)患認知差異和沖突是指醫(yī)生與患者在診療過程中對同一事實和現(xiàn)象的認知之間的差異、矛盾與對立，包括對健康的觀念、對疾病的認識、對痛苦的感知、對醫(yī)術的期待、對死亡的態(tài)度等各個方面之間的不協(xié)調和差異。這種差異和沖突源于醫(yī)患之間認知圖式、認識事物的角度、所處情境的不同。［10］醫(yī)患認知差異和沖突如果處置不當，就會產(chǎn)生消極影響。有調查顯示，診療結果與患方期待落差大、醫(yī)患溝通不到位、診療費用高出患方承受能力是暴力傷醫(yī)等事件發(fā)生的主要誘因，其中診療結果與患方期待落差大被排在了首位。要解決醫(yī)患之間的認知沖突，需要醫(yī)患雙方基于良好品格的真誠交流與溝通。

第三，培育和提升醫(yī)護人員的美德和職業(yè)精神。人文關懷是醫(yī)德品質的外顯，是化解醫(yī)患沖突改善醫(yī)患關系的良藥，只有在人文關懷的基礎上才會形成醫(yī)患之間的良性互動。因此，無論是制度安排還是體制建設最終都要以培育和提升醫(yī)生美德和職業(yè)精神為目標，以使醫(yī)生關注醫(yī)學和醫(yī)療本身所要求的“實踐智慧”，能聯(lián)系具體情境進行道德思考，做出最合乎自己身份和患者利益的選擇。舉例來講：醫(yī)生在救治病人的過程中，他不僅僅為了個人的名譽和金錢等外在的利益，而且為了獲得實踐本身具有的“善”——醫(yī)生面對康復的病人，從中得到幸福和快樂——這種內在利益是其他活動所不能得到的。

第四，提高公民文化與道德素養(yǎng)，提高患者就醫(yī)道德。德性是個體能動的品質，一個有德性的人即使在沒有外在的規(guī)范、制度約束的情況下，或者在既有規(guī)范、制度已經(jīng)不適應、不夠用之時，也能夠洞察各種境遇中何者為正確的行為，渴望去履行它并避免錯誤的行為。有良好道德修養(yǎng)的患者肯定會尊重醫(yī)護人員的勞動，感謝醫(yī)護人員的艱辛付出，即便出現(xiàn)糾紛，也會以理性的方式協(xié)商解決。中國醫(yī)院協(xié)會2012年的調查顯示：惡性傷醫(yī)者大多文化程度低，家庭多比較貧困，無業(yè)、農(nóng)民、下崗及打工者占7成以上；近4成的人性格內向、孤僻、偏執(zhí)，近3成有精神病史；并存在疾病無法治愈、支付醫(yī)療費困難等現(xiàn)象?？梢?，凈化社會風氣、和諧人文環(huán)境、提高廣大公民道德素養(yǎng)是建立和諧醫(yī)患關系的長期性、基礎性工作。

［1］龔祖康.從一起“醫(yī)鬧”事件思考“醫(yī)鬧”成因與對策［J］.中國衛(wèi)生法制，2011，19（3）：62-64.

［2］歐陽長香，池哲勖.醫(yī)鬧行為的現(xiàn)狀與對策探討［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（7）：108.

［3］韓同偉.委員呼吁嚴厲打擊“醫(yī)鬧”，全面維護醫(yī)療衛(wèi)生人員合法權益［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（9）：5-6.

［4］段思平.治“醫(yī)鬧”就得以暴制暴［N］.民主與法制時報，2013-10-28（02）.

［5］陳芳.暴力傷醫(yī)違法，建議將醫(yī)院列為公共場所［N］.中國商報，2014-3-14（P02）.

［6］張鵬，張駿.懲處惡性暴力傷醫(yī)亟待完善立法［N］.解放日報，2013-11-25（3）.

［7］鄭楠.麥金泰爾對西方社會的道德批判以及對中國道德建設的啟示［J］.湖北廣播電視大學學報，2013，33（4）：55-56.

［8］［美］麥金泰爾.德性之后［M］.龔群，等.譯.北京：中國社會科學出版社，1995：192.

［9］肖巍.醫(yī)生職業(yè)精神與美德倫理［N］.中國婦女報，2012-11-20（B02）.

［10］李云.加強醫(yī)患溝通化解醫(yī)患認知沖突［J］.中國醫(yī)學倫理學，2004，（17）6：19-20.

〔修回日期2014-06-15〕

〔編 輯 李恩昌〕

Virtue Building and System Improving Complement Each Other：Rethinking on Medical Trouble and Violence

YANG Tongwei
（Medical School of Shandong University，Jinan 250012，China，E-mail：yangtongwei@qq.com）

In order to response tomedical injury and violence，it requires the participation of virtue.The rules without virtue can only be＂residual fragments＂，cannot leave the compliancewith the rules of a person with virtue. Improve the doctor-patient relationship，in the formulation，perfect the legal system，both need virtue construction in doctors and patients.This requires：reduce the conflicts of interest between doctor and patient，reconstruction of trust and close cooperation relationship；strengthen the doctor-patient communication and reduce doctor-patient cognitive differences and conflicts；foster and promote the virtues ofmedical staff and professional spirit；improve civic culture and moral accomplishment，and improve the ethics in patients.

Virtue Building；System Improving；Medical Trouble and Violence；Doctor-patient Relationship

R197.32

A

1001-8565（2014）04-0456-03

2014-05-01〕

* 資助基金：山東省2013年科技發(fā)展計劃（軟科學部分）：創(chuàng)新驅動下醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展研究，項目編號：2013RKX27028；北京大學醫(yī)學部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心：患者對于醫(yī)生一般信任及人際信任的理論與實證研究，項目編號：PUHSC-MPC1301