楊軍雄

廣西貴港市人民醫(yī)院消化內科,廣西貴港537100

肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療進展研究

楊軍雄

廣西貴港市人民醫(yī)院消化內科,廣西貴港537100

近年來，隨著社會生活節(jié)奏不斷加快，生活環(huán)境不斷變化，乙肝的患病率呈現(xiàn)出上升趨勢，其中，許多乙肝患者進入到肝硬化期，肝臟功能障礙導致靜脈曲張破裂出血的發(fā)病率越來越高。該病癥兇險性與致死率較高，嚴重威脅乙肝患者的生命安全。在臨床針對該病癥的治療方法中，胃鏡下套扎術由于具有術后并發(fā)癥小、止血率高等優(yōu)勢，逐漸得到了醫(yī)生的重視。由此，本文通過分析不同胃鏡下套扎治療方法，對肝硬化食管靜脈曲張出血的治療進展進行分析。

肝硬化;食管靜脈曲張出血;胃鏡下套扎

與其他國家和地區(qū)相比，中國作為該病的流行國，乙肝患者相對較多，相關研究表明隨著人類生活與飲食習慣的改變，在快節(jié)奏的社會生存環(huán)境下乙肝的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。一定數(shù)量的乙肝患者已進入肝硬化期，引起靜脈曲張至破裂出血。食管靜脈曲張出血可導致患者突然休克，對其生命安全造成嚴重威脅。近年來，臨床對食管靜脈曲張出血后的及時止血給予了越來越高的重視，基于此，本研究對肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎的治療進展進行分析。

1 肝硬化食管靜脈曲張出血的病理分析

肝硬化是肝功能進入衰竭期的表現(xiàn)，在肝硬化期，患者肝臟中門靜脈系統(tǒng)的壓力快速升高，引起血供功能的異常，靜脈血液在無法匯入門靜脈系統(tǒng)、為心臟完成血供的情況下，在管腔內大量淤積，造成靜脈血管擴張。由于靜脈壁不具備彈性，一旦擴張將破壞正常管徑大小，無法回縮，引起靜脈曲張。受血液淤積影響的靜脈中包括食管靜脈，當靜脈曲張發(fā)展到一定程度時靜脈破裂導致出血，肝硬化食管靜脈曲張出血患者通常表現(xiàn)為嘔血，血液顏色新鮮，有時呈噴射狀涌吐。在萬曉強[2]等人的相關研究中指出，在2011—2013年間，肝硬化患者受該病影響導致首次出血且病死的發(fā)生率約30%，再度出血并致死的發(fā)生率可達70%，在肝硬化門脈高壓中食管靜脈曲張出血是危險性最高的并發(fā)癥。

臨床針對該病癥的治療單予藥物難以消除曲張靜脈，且一旦停藥，再度出血率也將提升，無法達到有效的止血目的，由此，臨床又開展了如放射介入治療、外科手術治療、內鏡治療、胃鏡下套扎治療等多種治療方法，其中胃鏡下套扎治療通過內鏡直視與結扎器，對食管中的曲張靜脈出血口用橡皮圈進行逐一結扎，使其缺血處變窄，阻斷管腔內的血流，血液凝固，并產生無菌性炎癥，進而閉塞并消除曲張靜脈，實現(xiàn)止血目的[3]。若急救套扎術成功后，近期內患者出現(xiàn)再度出血，則還應進行二級防治手術或擇期手術。許多臨床研究均證實該手術方法止血的成功率高，再出血率低、并發(fā)癥少，得到了越來越高重視。由此，下文對肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的進展進行分析。

2 肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎的治療進展

2.1 急診胃鏡下套扎術治療

食管靜脈曲張出血具突發(fā)性，因此對疑似為急性食管靜脈曲張出血的患者應立即予急救治療。相關loan Sporea等[4]研究中針對該病的常規(guī)急救處理提出應當盡最快速度將患者送入ICU，首先容積復蘇，使血紅蛋白＞8g/dl，穩(wěn)定患者的血流動力學，胃鏡下套扎治療則盡量在患者入院后12 h內進行。依據(jù)臨床相關急診胃鏡下套扎術治療食管靜脈曲張出血的研究中，術前對患者予吸氧及心電圖監(jiān)測，建立靜脈通道，配合予生長抑素控制門靜脈壓的升高，糾正休克，改善機體循環(huán)，并根據(jù)患者的實際情況決定是否輸血。

術中采用連發(fā)套扎器與Olympus 260型的胃鏡，在胃鏡下明確出血位置與性質，退鏡并安裝連發(fā)套扎器，二次入鏡協(xié)助套扎器接觸并吸引靶靜脈，鏡面視野為紅色覆蓋時將結扎器順時針扭轉至180°，此時橡皮圈脫落，可開始第2個結扎。若首次套扎后食管腔表現(xiàn)為視野清晰，說明套扎成功，活動性出血位置得到了有效止血，此時繼續(xù)通過上述方法進行自上而下的螺旋式分點套扎（6～10環(huán)即可），確認再無出血后可退鏡。在該研究中，所有32例患者套扎手術均一次性成功，手術時間在15～35min之間，1例于術后24 h嘔血，拒行二次胃鏡治療，在內科治療無效下死亡，其余31患者均成功止血（96.88%），該結果說明急診胃鏡下套扎術見效快，止血率高，在急性食管靜脈曲張出血患者的急救中具應用價值。

2.2 擇期胃鏡下套扎術治療

韋善學[5]在有關肝硬化食管靜脈曲張出血治療進展的研究中提出，采用胃鏡下套扎術能夠在首次出血時進行有效止血，但患者在止血后數(shù)天或數(shù)周內均有再次出血的可能性，因此還應進行擇期胃鏡下套扎術治療，以實現(xiàn)短期內序貫治療的目的。通常情況下，擇期胃鏡下套扎術治療選擇在首次治療后四天以后進行，在劉云漢[6]的相關研究中，擇期進行套扎術的方法如下。

術前檢測患者血細胞、凝血機制等，采用Fujinon450型（由美國庫克公司生產）胃鏡與六環(huán)套扎器對食管靜脈的曲張程度、出血部位、首次止血部位進行觀察，常規(guī)退鏡并安裝結扎器，二次進

鏡實施出血位置的結扎處理，將胃鏡頭端與曲張靶靜脈充分接觸，開啟負壓吸收設備，將靶靜脈吸引進入內套柱中，待胃鏡視野全部呈紅色后扭動結扎器，收緊牽拉線，促使外套柱上方橡皮圈釋放，于靜脈球底端作結扎，繼續(xù)注入氣，解除負壓，若結扎后靜脈球能夠快速變?yōu)閹У傧⑷鈽訅K（呈紫色），則顯示結扎成功。依照上述方法對的靜脈的其他位置進行結扎（每條靜脈4～6環(huán)，間距約2 cm）。術后進行常規(guī)禁食、禁飲，并配合抑酸等處理。在上述研究的結果中顯示，在Child-Pugh的A級患者中，再度出血的發(fā)生率為7.1%，B級患者為11.5%，C級患者為33.3%，可得擇期手術的止血率較高，但止血效果仍受到患者的疾病嚴重度的較大影響。

另外，由于靜脈曲張出血患者的治療方式的選擇可能受出血性質的影響，因此張亞等人[7]對急救胃鏡下套扎術與擇期胃鏡下套扎術的治療效果進行了對比研究，該研究選取71例食管靜脈曲張患者予急診胃鏡套扎治療，選取15例患者予擇期治療，急診組患者術前均常規(guī)禁食、禁飲，監(jiān)測生命體征、備血、建立靜脈通道，對出現(xiàn)休克的患者及時輸血、補液，提升收縮壓，降低心率。擇期組的患者先行內科藥物治療控制出血，手術時間依據(jù)患者的具體情況，在術前12 h內禁食、禁飲，檢查凝血功能、心肺功能、腹水、黃疸、肝性腦病等，常規(guī)備血，兩組患者手術及術后干預方法相同。

該研究的結果表明，兩組的術后并發(fā)癥均較少，證明該治療方式具一定安全性；急救組患者的再次出血率高于擇期組，但兩組的再次出血率均較低，說明在進行出血控制后行胃鏡下套扎治療二級預防能夠在的相當一段時期內降低再出血的發(fā)生率，提升患者的生存率。綜合上述治療進展可知，胃鏡下套扎術在臨床治療肝硬化食管靜脈曲張出血中具有重要的應用意義，首先，該手術能夠突然性的曲張靜脈破裂出血產生快速、有效的急診止血效果[8]；其次，對已采取止血措施（內科藥物止血或手術止血）的患者行擇期胃鏡下套扎術，可以及時發(fā)現(xiàn)出血破口，予以結扎，降低短期內的再次出血率，提高患者的生存率；最后，該術式的并發(fā)癥較少，手術安全性有一定保障。

2.3 胃鏡下套扎術聯(lián)合藥物治療

在宋仁[9]等人關于食管靜脈曲張治療進展的研究中提出，對于小靜脈曲張患者的一級預防治療以內科藥物治療為最適宜的治療方法。在藥物的選擇中，萘羥心安、心得安、泮托拉唑均為首選，藥物使用能夠幫助降低HVPG與靜脈曲張的內壓，實現(xiàn)預防或控制出血的目的。但對于靜脈曲張出血情況進一步加重的患者，單純藥物治療難以滿足治療需求，還可能造成治療時機延誤，威脅患者生命安全。由此晉瓊玉[10]等人對食管靜脈曲張聯(lián)合藥物治療的效果進行了研究，在該項研究中，研究者選取了56例患者，將其隨機分為研究組與對照組各28例，兩組患者均行泮托拉唑、生長抑素聯(lián)合胃鏡下套扎治療，另研究組加服普萘洛爾，治療方法如下：急性出血的患者首先進行持續(xù)性的靜脈泵入予藥，另行輸血、補液、抑酸、止血等常規(guī)治療，待患者體征平穩(wěn)，進行胃鏡下套扎術治療出血。

對近期出血或有出血史者，予擇期套扎術，手術的電子胃鏡選用Olympus GIF V70型，手術方式同上述各研究手法相同。術后72 h研究組患者靜滴泮托拉唑及生長抑素，之后口服該藥4周。研究組在此基礎上長期配合服用普萘洛爾，10mg/次，3次/d，維持對心率的控制（55～60次/min）。對患者進行30 d隨訪后發(fā)現(xiàn)，研究組的止血成功率為96.40%，平均套扎次數(shù)為2.65次，優(yōu)于對照組92.80%與3.05次，比較無明顯差異；電話或上門隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)研究組近期內食管靜脈曲張的復發(fā)率與再出血率均顯著低于對照組，說明普萘洛爾輔助治療能夠有效改善預后，降低病癥復發(fā)率，普萘洛爾為非選擇β-受體阻滯劑，能夠有效收縮患者的血管床，從而降低門脈的血流量與靜脈曲張產生的內壓力，長期服用可實現(xiàn)對再出血率的控制。

3 結語

通過本研究對肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療進展的分析，可以得出該治療方法具有創(chuàng)傷小、止血效果好、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床應用價值高。同時，在對首次出血并成功止血的患者，還應做好擇期胃鏡下套扎手術的準備，以有效降低再度出血的發(fā)生率，改善預后，提高患者的生存率。另外，對于食管靜脈曲張出血患者的胃鏡下套扎術治療是一個較為長期的過程，除進行早期內科藥物控制、一級預防治療、二級預防治療外，還應重視后期的護理，如調節(jié)患者的飲食及生活習慣，豐富蛋白質攝入，規(guī)律作息，同時嚴格用藥，從而進一步降低再出血率，為患者的生命安全提供更加全面的保障。

[1]熊錦華,陳力強,范公忍.胃鏡下套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J].醫(yī)學綜述,2013,19(11):2075-2076.

[2]萬曉強,鄭紫丹,楊杰.肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(11):1182-1184.

[3]Lo,G.-H.Perng,D.-S.Chang,et al.Controlled trial of ligation plus vasoconstrictor versus proton pump inhibitor in the control of acute esophageal variceal bleeding[J].Journal of gastroenterology and hepatology,2013,23 (4):521-523.

[4]loan Sporea,Iulia Ratiu,Roxana Sir,et al.Value of transient elastography for the prediction of variceal bleeding[J].World journal of gastroenterology,2011,26(17):135-138.

[5]韋善學.肝硬化食管胃底靜脈曲張內科治療進展[J].內科,2011,6(1):58-61.

[6]劉云漢.75例肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(30):140-141.

[7]張亞,王欣,李方,等.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血內鏡下套扎治療的臨床應用研究[J].中外醫(yī)療,2013,42(20):66-67.

[8]王雋,郭新文.肝硬化食管靜脈曲張出血的內鏡下套扎治療[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(10):118-119.

[9]宋仁,陳偉慶.食管靜脈曲張內鏡治療進展[J].國際消化病雜志,2012,32 (1):37-39.

[10]晉瓊玉,吳攀,徐澤燕.內鏡下套扎術聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的療效觀察[J].華西醫(yī)學,2012,27(8):1129-1132.

R757.2

A

1672-5654（2014）09（a）-0194-02

2014-06-18）

楊軍雄(1976-)，男,漢族，廣西桂平，碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化內鏡方面工作。