徐業(yè)鳳 李輝 徐樹強

江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院普通外科，江蘇宿遷223800

腹腔鏡膽囊切除術120例臨床觀察

徐業(yè)鳳 李輝 徐樹強

江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院普通外科，江蘇宿遷223800

目的探討腹腔鏡膽囊切除手術的臨床效果。方法選取2009年3月—2014年3月收治的120例良性膽囊疾病患者，均采取腹腔鏡膽囊切除手術。術后每2 h觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀的發(fā)生情況，連續(xù)觀察3 d，術后第3天復查肝功能和腹部超聲，判斷是否有急性膽管損傷發(fā)生。術后1、3、6個月隨訪觀察有無遲發(fā)性膽管損傷。結果120例患者中有116例成功實施了腹腔鏡術方式，無膽管損傷和其他并發(fā)癥發(fā)生。結論腹腔鏡手術方式能夠有效的預防腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的發(fā)生，具有重要的臨床價值。

腹腔鏡；膽囊切除術；微創(chuàng)

近些年來，膽囊疾病患者進行腹腔鏡手術的人數越來越多，因此這種腹腔鏡手術也隨之發(fā)展迅速起來[1]。伴隨各大醫(yī)院中的醫(yī)生與患者對于腹腔鏡手術的掌握與認識水平的加深，手術的成功例數也迅速增多，因此其腔鏡手術的實行范圍也隨之越來越大[2]。在這個發(fā)展過程中，腹腔鏡手術具有很多非常顯著的優(yōu)點，比如，患者產生的腹腔粘連情況較少，腸功能的恢復情況較快，腔鏡手術后的疼痛明顯減少，患者病灶位置的疤痕比較小，患者的住院時間明顯縮短等[3]。目前，腹腔鏡膽囊切除術已經成為良性膽囊疾病手術治療的“金標準”。本研究采用腹腔鏡的手術方式治療良性膽囊疾病，觀察臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月—2014年3月收治的膽囊疾病患者。納入標準：①良性膽囊疾病，符合腹腔鏡膽囊切除手術適應癥；②年齡小于80歲；③自愿加入本研究者。排除標準：①惡性膽囊疾病者；②不符合腹腔鏡適應癥者；③不能配合治療及觀察者。共納入120例患者，其中男55例，女65例；年齡40～75歲，平均（55.47± 15.85）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術方式所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除手術，根據國內外文獻[2-3]對腹腔鏡膽囊切除術預防膽管損傷的建議，結合筆者實施腹腔鏡膽囊切除術總結的膽管損傷常見原因和預防經驗，設計出腹腔鏡下“三步法”膽囊切除術即第一步處理膽囊動脈、第二步剝離膽囊、第三步處理膽囊管。操作步驟如下：麻醉成功后患者取仰臥位，建立人工氣腹，采用3孔或者4孔法實施腹腔鏡下膽囊切除手術。①探查腹腔，采用電凝鉤仔細分離膽囊三角區(qū)內的纖維脂肪組織，小心分離出膽囊動脈，將膽囊動脈夾閉并切斷，使膽囊三角區(qū)松弛，利于下一步操作；②采用電凝鉤逐步仔細剝離膽囊，直至分離到膽囊管匯入膽總管處；③在膽囊管匯入膽總管處靠近膽囊管一側采用鎖扣夾夾閉膽囊管并切斷。于小網膜孔處放置一根腹腔引流管。

1.2.2 觀察方法手術后每間隔2 h觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀發(fā)生情況，連續(xù)觀察3 d，手術后第3天復查肝功能和腹部超聲，判斷是否有急性膽管損傷事件發(fā)生。術后1、3、6個月采用電話隨訪的方式，電話無法接通者采用信件聯系方式，隨訪觀察有無遲發(fā)性膽管損傷事件發(fā)生。

1.3 統計方法

選用SPSS 20.0統計軟件，計量資料采用（均數±標準差）表示，以α=0.05作為檢驗標準。

2 結果

所有患者手術均順利成功，無中轉開腹手術病例，有116例患者膽囊管成功分離至匯入膽管處并最終切斷膽囊管，有4例患者未能實現最后切斷膽囊管的操作步驟；平均手術時間（42.74± 10.53）min。術后72 h內拔除引流管；有3例患者于術后第1天發(fā)生低熱，經過物理降溫后體溫逐漸恢復正常；住院期間未發(fā)生出血、膽漏、腹痛、腹腔感染等膽管損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生，術后平均住院時間為（3.36±0.72）d。所有患者均按照門診隨訪要求完成6個月隨訪，無一例失訪病例。術后1、3、6個月進行的體檢、肝功能和腹部超聲檢查結果顯示膽總管輕度擴張16例，無腹痛、黃疸及肝功能異常等遲發(fā)性膽管損傷情況發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術是目前腹部手術的向更微創(chuàng)化發(fā)展的一個方向。腹腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷小、患者康復快等優(yōu)勢，在近20年的時間里得到了快速的發(fā)展。伴隨各大醫(yī)院中的醫(yī)生與患者對于腹腔鏡手術的掌握與認識水平的加深，手術的成功例數也迅速增多，因此其腔鏡手術的實行范圍也隨之越來越大。在這個發(fā)展過程中，腹腔鏡手術具有很多非常顯著的優(yōu)點，比如，患者產生的腹腔粘連情況較少，腸功能的恢復情況較快，腔鏡手術后的疼痛明顯減少，患者病灶位置的疤痕比較小，患者的住院時間明顯縮短等，但腹腔鏡手術不是萬能的，不是零風險的。

膽囊腹腔鏡手術雖然作為現階段醫(yī)療行業(yè)內的一種微創(chuàng)手術，但是其實行起來仍可以產生相應的并發(fā)癥；應該重點強調其手術后的并發(fā)癥，并且針對此提出了相應的防治措施[4]。和一般的手術以及相對較為傳統的手術相比之下，現階段我們重點研究的腹腔鏡手術主要就具備了對患者產生病灶損傷比較小、患者手術時出血總量比較少、手術進行之后患者的恢復時間比較快等顯著優(yōu)點[5]。

但腹腔鏡膽囊切除術手術并發(fā)癥的報道也并不鮮見，其中以醫(yī)源性膽管損傷最為常見[6]。膽管損傷可以造成膽漏、膽管炎、膽管狹窄及肝功能損害等一些列不良后果，嚴重影響患者的術后康復[7]。目前，國內外文獻關于預防腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的報道較多，主要預防措施有確認“三管一壺腹”即肝總管、膽囊管、膽總管和膽囊壺腹，采用30°腹腔鏡及術中膽道造影等[8]。但是當膽囊三角區(qū)內組織粘連嚴重或者術中出血等情況導致解剖結構不清，往往難以清晰的分辨“三管一壺腹”，另外，膽囊管解剖結構變異率高（本研究有5例患者膽囊管發(fā)生變異，變異率達到5.0%），給預防膽管損傷帶來一定的困難。另外，由于膽道造影操作復雜、費用高，不宜作為常規(guī)使用，膽管損傷的預防主要依靠手術醫(yī)師的經驗判斷。

加強術前檢查評估對于腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防具有重要的臨床意義，例如術前進行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查對了解肝外膽管的走行，有無解剖變異以及膽囊管匯入膽管部位等情況有很大的幫助，這些情況對預防膽管損傷的發(fā)生具有重要的意義[9]。但是有些副肝管由于解剖結構變異往往不能在MRCP上顯示，無形中增加了腹腔鏡膽囊切除手術膽囊損傷的風險。本研究中有5例患者存在膽管變異，但僅有2例患者術前行MRCP檢查發(fā)現膽囊管開口右肝管，另有3例患者的膽管變異術前行MRCP檢查未能發(fā)現，成為了膽管損傷的重要危險因素。

許多的外科醫(yī)師在進行腹腔鏡膽囊切除手術時習慣于首先切斷膽囊管，這為膽管損傷埋下了伏筆，尤其當膽囊三角區(qū)的炎性反應較重導致解剖結構不清或者當肝外膽管存在解剖結構變異時，如果對先夾閉切斷膽囊管就有可能會造成膽總管、右肝管等肝外膽管損傷[10]。本研究設計的“三步法”手術，強調按照先處理膽囊動脈，再進行膽囊剝離，最后才切斷膽囊管的手術步驟進行腹腔鏡下膽囊切除，其好處是首先處理膽囊動脈，使術中出血得到有效控制，使手術視野清晰，利于觀察分辨解剖結構，方便膽囊剝離及選擇正確的位置離斷膽囊管，做到完全的切除膽囊管，避免因為膽囊管殘留多長而造成的不良后果及膽管損傷的發(fā)生。

王福榮[11]探討膽結石采用腹腔鏡膽囊切除術進行治療的臨床療效，選取膽結石患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者采用常規(guī)開腹膽囊切除術，觀察組患者采用腹腔鏡下行膽囊切除術。觀察兩組手術平均時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、止痛藥物應用率、術后并發(fā)癥比較，結果發(fā)現腹腔鏡膽囊切除術，較傳統的外科手術方法，所需手術時間短、術中出血量少、患者所承受的痛苦小、并發(fā)癥發(fā)生率低等，值得大力推廣。

本研究結果顯示120例良性膽囊疾病患者腹腔鏡手術無急性和遲發(fā)性膽管損傷發(fā)生，平均手術時間（42.74±10.53）min，術后平均住院時間為（3.36±0.72）d,低于國內阮洋關于腹腔鏡膽囊切除平均手術時間和術后平均住院時間的報道[12]，說明腹腔鏡膽囊切除手術采用腹腔鏡的“三步法”手術操作方式能顯著縮短平均手術時間及住院時間，從而提高了手術質量，這對于患者術后的康復具有重要的臨床意義。由于腹腔鏡技術發(fā)展迅速，本研究采用腹腔鏡在膽囊切除術中的應用，研究時間較短，納入樣本較小，仍需要大規(guī)模深入研究，將腹腔鏡技術推廣應用。

[1]王賓,程云霄,何江,等.腹腔鏡下膽囊切除術膽管損傷的預防[J].中華普通外科雜志,2013,28(10):815.

[2]李永洋,閣鈞,龔劍鋒,等.術中不利因素的分級處理對減少腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的作用[J].中華普通外科雜志,2013,28(7):551-552.

[3]王永向,邵欽樹,王元宇,等.腹腔鏡膽囊切除術后醫(yī)源性膽管損傷的手術治療[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):482.

[4]周志軍,姜衛(wèi)生,陳勇軍,等.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的分型與處理（附12例報道）[J].中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(2):229-231.

[5]劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術中醫(yī)源性膽管損傷的預防[J].中國實用外科雜志,2011,31(7):571-573.

[6]鮑恩武,龔仁華,王敬民,等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管橫斷和/或缺損傷的臨床分析[J].中國普通外科雜志,2011,20(2):204-205.

[7]Alvarez FA1,de Santibaes M,Palavecino M,et al.Impact of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy on bile duct injury[J].Br J Surg，2014,101(6):677-684.

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[11]王福榮.腹腔鏡膽囊切除術對膽結石治療效果分析[J].當代醫(yī)學，2013,19 (3):3-5.

[12]阮洋，李佳，李偉健，等．腹腔鏡膽囊切除術178例臨床分析[J].中國誤診學雜志，2009，9(12)：2913．

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1672-5654（2014）11（a）-0145-02

2014-08-07）

徐業(yè)鳳（1972-），男，漢族，江蘇宿遷，本科，主治醫(yī)生，研究方向：甲、疝外科。