陳麗潔，楊慧亨，楊文秀

目前世界上有50多個國家和地區(qū)推行了全科/家庭責任醫(yī)生制度，通過開展全科/家庭責任醫(yī)生服務，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、綜合性，促進了醫(yī)務人員間彼此分享知識和技能，達到了節(jié)約醫(yī)療費用、有效管理居民健康和提高居民滿意度的目的[1]。2009年新醫(yī)改實施后，我國各地也積極探索推行家庭責任醫(yī)生工作制。此次研究收集到安徽、福建、甘肅、四川、廣東、浙江等17個省(自治區(qū)/直轄市)根據(jù)《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(2011年出臺)結合本地實際出臺的政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見。另外，山東省、北京市、天津市、合肥市、南京市等15個省市出臺了社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的具體實施方案。但目前在全國范圍內(nèi)對于家庭責任醫(yī)生團隊的人員配備標準、合作機制、工作職責、組織管理等方面尚未形成統(tǒng)一標準。本研究基于天津市家庭責任醫(yī)生團隊的建設和服務現(xiàn)狀，對家庭責任醫(yī)生團隊人員配置標準和分工協(xié)作管理流程中存在的問題進行分析。

1 案例分析

天津市最早在和平區(qū)推行家庭責任醫(yī)生團隊服務模式，和平區(qū)家庭責任醫(yī)生團隊在人員配置、服務內(nèi)容和范圍、工作職責分工以及組織管理等方面的具體情況相對穩(wěn)定、清晰。本研究選取和平區(qū)3家(A、B、C)社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行調(diào)研。

1.1 團隊建設基本情況 (1)團隊模式：和平區(qū)家庭責任醫(yī)生團隊分為社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭責任醫(yī)生團隊(中心團隊)和社區(qū)衛(wèi)生服務站家庭責任醫(yī)生團隊(站團隊)兩種模式。A機構共有7個團隊，其中中心團隊3個、站團隊4個，每個團隊負責1～2個居委會；B機構共有5個團隊，中心團隊1個、站團隊4個，每個團隊負責2～3個居委會；C機構共有8個團隊，中心團隊7個、站團隊1個，每個團隊負責1～2個居委會。(2)人員配置方面：中心團隊一般不配備預防保健人員、藥劑人員、檢驗人員等，僅由這些獨立科室提供相關技術服務支持；站團隊根據(jù)診療特點和服務區(qū)域大小等因素，另配置一定數(shù)量的預防保健人員、藥劑人員等。每個團隊均配有1名公共衛(wèi)生人員。(3)服務內(nèi)容方面：在中心醫(yī)院，包括預防接種在內(nèi)的部分預防保健工作由預防保健科分擔，對60歲以上老年人的查體工作也可由預防保健科協(xié)助團隊共同完成。在社區(qū)衛(wèi)生服務站，這部分工作主要由公共衛(wèi)生人員承擔，其他成員協(xié)助；另外，諸如掛號收費等財務、工勤工作需由護理人員兼任。(4)職責分工和合作交流方面：中心團隊成員一般在各自獨立的科室工作，各司其職，工作交叉和交流不多；站團隊因在同一場所辦公，多強調(diào)全員參與，成員之間會根據(jù)各自的時間和精力互相合作、互相幫助。但也有少數(shù)站團隊強調(diào)專病管理，按照公共衛(wèi)生服務項目進行分工，項目承擔者獨立完成電話預約、隨訪、健康檔案的更新等各項工作。

1.2 現(xiàn)存問題

1.2.1 團隊人員配置問題 (1)家庭責任醫(yī)生團隊的組建缺少明確的隊員準入標準。目前由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構人才短缺、社區(qū)公共衛(wèi)生服務工作量大、家庭責任醫(yī)生團隊的組建多是由社區(qū)衛(wèi)生服務機構相關領導指派和規(guī)定，沒有明確的隊員準入標準和選拔方法，導致家庭責任醫(yī)生團隊的服務能力和服務質(zhì)量不能得到有效保障。對團隊隊長的任命也多是行政指令，并沒有對其進行相應培訓。(2)家庭責任醫(yī)生團隊工作多流于形式，團隊成員職責分工不明確。部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構沒有深刻理解家庭責任醫(yī)生團隊的內(nèi)涵，忽略了家庭責任醫(yī)生團隊在健康管理、健康促進方面的作用，只片面強調(diào)團隊的工作形式，要求所有社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目全員參與，僅為了完成工作任務量，而沒有明確的分工。(3)團隊缺乏有效的激勵機制。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構沒有針對團隊進行績效考核以及相應的激勵措施。即使部分機構有針對團隊的績效考核，也多停留在指標完成情況的考量，而符合成本效益的預防保健服務并沒有納入考核中，常導致這部分工作被忽略。而忽視預防保健與家庭責任醫(yī)生團隊服務的目的是完全背離的。

1.2.2 團隊服務問題 研究發(fā)現(xiàn)，許多機構對家庭責任醫(yī)生團隊服務的內(nèi)涵并不十分明確。首先，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心向家庭責任醫(yī)生團隊新模式整體轉型的認識中存在誤區(qū)，只關注到整體轉型的形態(tài)轉變，而忽視了整體轉型的內(nèi)在改革和內(nèi)涵建設，忽視了整體轉型的內(nèi)在動因。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療的功能逐漸萎縮，團隊服務重公共衛(wèi)生輕醫(yī)療的趨勢明顯。因公共衛(wèi)生服務項目有明確的投入政策和項目考核指標，且任務量大，團隊成員常將較多的時間和精力投入到公共衛(wèi)生服務項目上，而忽視了基本醫(yī)療服務。

1.2.3 分工協(xié)作問題 對3家主管家庭責任醫(yī)生團隊業(yè)務的機構領導和團隊隊長進行了深入訪談。用現(xiàn)場觀察法對團隊成員進行跟蹤觀察，每個成員2天。與團隊成員進行座談，總結出了現(xiàn)有家庭責任醫(yī)生服務團隊在分工協(xié)作機制方面存在的弊端，主要包括：團隊成員未根據(jù)專業(yè)特長明確分工，服務中存在重復服務、過度服務和服務盲區(qū)；團隊成員間的協(xié)作性不高，彼此孤立地進行服務，缺乏團隊之間的協(xié)作機制，造成信息閉塞。

2 家庭責任醫(yī)生團隊工作機制的優(yōu)化

研究在廣泛聽取團隊人員和管理者意見的基礎上結合專家咨詢，并通過重新配置團隊成員、重構團隊的分工與協(xié)作職責、進行規(guī)范的團隊管理，使家庭責任醫(yī)生團隊工作能夠高質(zhì)高效地完成。

2.1 家庭責任醫(yī)生團隊人員配置新方案 在《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(2011年版)等國家宏觀政策文件的指導下，基于天津市家庭責任醫(yī)生工作的現(xiàn)狀和專家咨詢，廣泛結合家庭責任醫(yī)生團隊成員的意見，制定了團隊人員配置的新方案。(1)家庭責任醫(yī)生團隊成員“5+1”基本配置模式。“5”指2名全科醫(yī)生，2名注冊護士，1名公共衛(wèi)生人員；“1”指1名中醫(yī)醫(yī)生(有條件地區(qū)配置)。團隊成員入選條件為：全科醫(yī)生必須經(jīng)過規(guī)范化培訓或轉崗培訓，取得了相關培訓合格證書，并已注冊成為全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師；公共衛(wèi)生人員必須是本科及本科以上的公共衛(wèi)生相關專業(yè)人員，并取得公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。(2)服務范圍與內(nèi)容。以轄區(qū)內(nèi)的責任家庭為基本服務單元，每個家庭責任醫(yī)生團隊服務戶數(shù)在3 000～4 000戶，服務人口數(shù)量在1萬人左右。按照“分片包干、團隊合作、責任到人”的原則，為居民提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的健康管理。發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務雙重網(wǎng)底的功能，其中公共衛(wèi)生服務項目主要以國家11項基本公共衛(wèi)生服務為基礎，鼓勵有條件的地區(qū)向居民提供腦卒中患者健康管理、殘疾人康復管理、大腸癌篩查等項目。

2.2 職責分工與協(xié)作

2.2.1 全科醫(yī)生 全科醫(yī)生為轄區(qū)居民提供門診、醫(yī)院的轉診和會診等服務，為行動不便、確有需要的居民提供上門訪視、家庭出診、家庭康復指導等服務[2]；使用和更新健康檔案；進行健康教育和健康管理，包括：(1)老年人健康管理。體格檢查，解釋健康體檢結果并進行相應健康指導。(2)慢性病患者健康管理。對就診患者進行隨訪，對已確診的慢性病患者提供基本藥物、調(diào)整用藥，對隨訪指標控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者主動隨訪轉診[3]。協(xié)助公共衛(wèi)生人員開展傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報道和處理工作以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。

2.2.2 公共衛(wèi)生人員 公共衛(wèi)生人員的職責以國家11項基本公共衛(wèi)生服務為基礎，為轄區(qū)居民提供預防保健工作；評估社區(qū)人群的健康狀況，制定健康教育年度計劃，并對高危人群、重點人群進行健康教育和健康干預；負責居民健康檔案的更新與管理；負責轄區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報道工作。協(xié)助全科醫(yī)生進行重點人群的健康管理，包括：(1)老年人健康管理。預約查體時間、老年人生活方式和健康狀況評估、簡單的體格檢查(包括體溫、脈搏、身高、體質(zhì)量、腰圍等)等，并更新健康檔案。(2)慢性病患者健康管理。對隨訪指標控制滿意的慢性病患者定期隨訪，并更新健康檔案。

2.2.3 護士 護士主要配合全科醫(yī)生為服務對象提供輸液、體格檢查、實驗室檢查等診療護理服務；協(xié)助全科醫(yī)生及時更新、補充相應診療記錄內(nèi)容；協(xié)助中醫(yī)醫(yī)生為轄區(qū)居民提供中醫(yī)預防保健和基本醫(yī)療服務；協(xié)助公共衛(wèi)生人員進行隨訪、開展健康教育；配合醫(yī)生對患者及家屬進行康復指導和建議。同時協(xié)助全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員進行轄區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報道和處理工作以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。

2.2.4 中醫(yī) 中醫(yī)負責為轄區(qū)居民提供中醫(yī)藥預防保健和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；鼓勵配合“國醫(yī)堂”的建設，為轄區(qū)居民提供中醫(yī)適宜技術。另外，中醫(yī)負責承擔社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目中的中醫(yī)藥部分，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識、重點人群的中醫(yī)健康干預等。

2.3 團隊管理 團隊應采用競聘上崗、雙向選擇的用人機制。團隊隊長實行競聘上崗，團隊其他醫(yī)務人員實行雙向選擇，擇優(yōu)聘用。團隊隊長作為家庭責任醫(yī)生團隊的總協(xié)調(diào)者與管理者[4]，履行計劃、組織、協(xié)調(diào)、管理、控制及考評等管理職能，包括年度服務目標和計劃的制定、團隊與社區(qū)衛(wèi)生服務機構各部門之間或與居委會等外部機構部門之間的溝通協(xié)調(diào)、團隊各項服務工作的組織和分配實施、團隊成員之間的責權分工以及對團隊服務的內(nèi)部考評等。

建立團隊績效考核方法。采用專業(yè)機構進行第三方評價、衛(wèi)生行政部門績效考核、團隊所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構考評以及團隊內(nèi)部自評等相互結合的多級績效考評制度。針對家庭責任醫(yī)生團隊服務內(nèi)容的完成情況和服務效果進行綜合評價，包括服務數(shù)量、服務質(zhì)量以及服務居民的滿意度等情況[5]，應重視和突出預防保健服務方面指標的權重和比例，促進持續(xù)改進和提高家庭責任醫(yī)生團隊對所服務居民的健康照顧能力。

3 討論與思考

天津市從2011年在和平、河北兩區(qū)啟動家庭責任醫(yī)生服務模式的試點到2012年出臺《天津市城區(qū)推進家庭責任醫(yī)生工作指導方案》，并全面推廣家庭責任醫(yī)生服務模式，探索出了家庭責任醫(yī)生“分片包干、團隊合作、責任到人”的工作模式。從實踐效果來看，一方面，團隊合作確實產(chǎn)生了“1+1>2”的服務效益，但另一方面，家庭責任醫(yī)生團隊成員準入標準缺位、分工不明確、管理失效，使得團隊服務在實踐中重復勞動、重公共衛(wèi)生輕醫(yī)療等現(xiàn)象突出，較大地影響了團隊工作效率，甚至背離團隊設立之初的目的。本研究通過重新配置團隊成員，重構團隊分工協(xié)作機制，規(guī)范團隊管理，以期彌補現(xiàn)有工作模式的不足。

另外，要想充分發(fā)揮家庭責任醫(yī)生團隊的服務效益，僅僅進行團隊內(nèi)部的改革是不夠的，更需要外圍政策環(huán)境的引導和支持。例如，天津全民醫(yī)保、老齡化加劇的現(xiàn)狀以及社區(qū)以藥物為主要治療手段的現(xiàn)實，使得總額預付制的限額制約了社區(qū)醫(yī)療服務的開展。改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮政策導向作用(如試行社區(qū)首診制[6]和分級診療制度等)，可以增強家庭責任醫(yī)生團隊基本醫(yī)療服務的功能，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務功能齊頭并進。

1 潘雪鳳,劉宇婷.社區(qū)衛(wèi)生服務中全科團隊的構建[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(7):1240-1241.

2 陳麗潔,楊文秀.全科醫(yī)生團隊建設實踐與構想[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,29(6):439-440.

3 李旭東.全科醫(yī)生簽約制下的“SMART服務模式”探討[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(28)：3351-3354.

4 陶志敏.全科團隊模式下社區(qū)護理服務內(nèi)容研究[D].開封：河南大學,2010.

5 吳軍.全科服務團隊模式下的家庭醫(yī)生制服務探討[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(9):2851-2853.

6 黃燕惠,余昌澤,王家驥，等.地方社區(qū)全科服務團隊建設的SWOT分析[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(25):2937-2940.