張波 沈云天 王麗群 毛寬榮

（西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院肛腸一科 西安 710005）

肛瘺是常見的肛腸疾病，多需手術(shù)治療。其病因尚有爭(zhēng)議，目前得到公認(rèn)的是“隱窩腺學(xué)說（cryptoglandular theory）”。［1］然而，近年來隨著研究的不斷深入，有專家對(duì)“肛瘺的隱窩腺學(xué)說”提出了質(zhì)疑。為此，筆者觀察了2012年我組手術(shù)治療的113例肛瘺患者進(jìn)行內(nèi)口表達(dá)情況，對(duì)肛瘺病因假說進(jìn)行分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 符合肛瘺臨床診治指南（2006版）中肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的113例患者，其中男76例，女47例，年齡19～48歲，平均（33.04±7.86）歲；病程3天至2.5年，平均（4.72±8.43）月。其中單純性肛瘺88例，復(fù)雜性肛瘺21例，高位肛瘺4例。

1.2 方法

1.2.1 分組 通過術(shù)中觀察肛隱窩處有無凹陷、紅腫、深大、硬結(jié)和外口注入雙氧水，觀察是否有肛管直腸內(nèi)氣泡產(chǎn)生分為內(nèi)口陽性表達(dá)、隱性表達(dá)和不表達(dá)三組。

表1 肛瘺分組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 手術(shù) 均行肛瘺切除術(shù)，對(duì)于內(nèi)口隱性表達(dá)和不表達(dá)者，術(shù)中探針探查，以最薄弱處肛隱窩為內(nèi)口，進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法為對(duì)內(nèi)口黏膜進(jìn)行兩側(cè)鉗夾，適當(dāng)向近端延長(zhǎng)切口，結(jié)扎兩側(cè)黏膜。

1.2.3 隨訪 術(shù)后電話回訪（1～2年），評(píng)估手術(shù)效果。

1.3 結(jié)果 三組中，內(nèi)口隱性表達(dá)占69.91%，是臨床最多見的一型。根據(jù)手術(shù)效果，對(duì)各組相互間進(jìn)行治愈率的χ2檢驗(yàn)，各組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（各組P＞0.05，見表2）。復(fù)發(fā)病例均為復(fù)雜性肛瘺。

表2 各組比例和療效

2 討 論

1880年二位法國(guó)解剖學(xué)家Herrmanm和Desfosses首次發(fā)現(xiàn)在肛區(qū)櫛膜下和內(nèi)括約肌內(nèi)有一種分支或不分支的小管稱肛腺或肌內(nèi)腺。從20世紀(jì)30年代以后，肛腺在肛門直腸周圍感染中的作用，逐漸受到愈來愈多的學(xué)者們的重視。Eisenhammer（1956）和 Parks（1961）倡導(dǎo)的“隱窩腺學(xué)說（cryptoglandular theory）”是目前被公認(rèn)的肛瘺發(fā)病學(xué)說。這個(gè)學(xué)說的基本點(diǎn)：從理論上揭示了肛腺的重要性在于它是感染入侵肛周組織的門戶。在實(shí)踐上強(qiáng)調(diào)，只有正確查找和徹底清除原發(fā)病感染灶即感染的肛隱窩、肛腺及肛腺導(dǎo)管，即內(nèi)口周圍組織，才是肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。

然而，Goligher曾仔細(xì)檢查29例肛門直腸周圍膿腫與肛隱窩（內(nèi)口）的關(guān)系，結(jié)果僅有5例即1／5患者證實(shí)膿腫與隱窩相通。因此他認(rèn)為Eisenhammer的理論對(duì)多數(shù)肛瘺患者不適用［1］。不可將全部肛瘺均歸因于肛腺感染。筆者的觀察也同樣證實(shí)這一點(diǎn)，內(nèi)口陽性表達(dá)的僅占到全部病例的20.35%。因此所謂的肛瘺復(fù)發(fā)的原因是“內(nèi)口為肛門腺體，無法自愈，使細(xì)菌反復(fù)入侵所致”的說法值得商榷。

Kuster（1965）曾用印度墨汁注入肛隱窩底，研究肛腺與淋巴管的關(guān)系。他發(fā)現(xiàn)，注入的墨汁呈放射狀進(jìn)入括約肌間間隙內(nèi)的淋巴管，這些淋巴管吻合呈網(wǎng)狀，有的穿過間隙內(nèi)的肛腺，沿聯(lián)合縱肌纖維向下方延伸，少數(shù)行程較遠(yuǎn)，可達(dá)5～6cm。根據(jù)此種現(xiàn)象，他指出，感染可經(jīng)肛區(qū)淋巴路擴(kuò)散至肛周間隙［1］。同樣筆者觀察發(fā)現(xiàn)，雖然內(nèi)口陽性表達(dá)的不多，但是局部肛隱窩發(fā)紅、硬結(jié)等炎癥反應(yīng)的現(xiàn)象卻非常多，占到69.91%。由此證明肛瘺的發(fā)生還是和肛隱窩周圍組織感染密切相關(guān)。

從近期的臨床報(bào)告來看，絕大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為正確尋找及處理內(nèi)口是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［2～4］。結(jié)合本組觀察的113例患者的治療情況，筆者認(rèn)為在理論上，“腺源”學(xué)說存在臨床質(zhì)疑，但是“隱窩感染”還是肛瘺發(fā)生的重要原因。因此肛腸科醫(yī)生所說的妥善處理“內(nèi)口”，實(shí)際是要求妥善處理感染源頭的“肛隱窩”。

推斷肛瘺反復(fù)復(fù)發(fā)的原因并非是“內(nèi)口為肛門腺體，無法自愈，使細(xì)菌反復(fù)入侵所致”。而可能是反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致的肛隱窩深大畸形，雖然內(nèi)口愈合，但局部形態(tài)改變，易受糞便等機(jī)械損傷，導(dǎo)致肛隱窩區(qū)上皮反復(fù)破損，即內(nèi)口并非不能閉合，而是容易張開。在細(xì)菌毒力不足和人體抵抗力較強(qiáng)的緩解期，炎癥輕微，導(dǎo)致小血管閉塞，淋巴組織變性，結(jié)締組織代替形成瘺管壁組織。在細(xì)菌毒力較強(qiáng)和人體抵抗力較弱的時(shí)候，引起細(xì)菌爆發(fā)性繁殖，造成膿腫。長(zhǎng)期反復(fù)炎癥，由于肛隱窩區(qū)上皮為黏膜上皮和皮膚上皮的移性上皮，最終導(dǎo)致內(nèi)口上皮化，才導(dǎo)致內(nèi)口不愈合。因此為了提高肛瘺的手術(shù)效果，應(yīng)當(dāng)注意內(nèi)口的切開，保持引流通暢。其次對(duì)內(nèi)口切開后，適當(dāng)向上延長(zhǎng)，再在兩側(cè)黏膜結(jié)扎，可以使隱窩周圍組織完全被結(jié)扎后壞死，提高了感染源的清除率；此外，將黏膜結(jié)扎，也可阻斷感染部位的肛區(qū)淋巴通路，有效減少繼發(fā)感染的幾率。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎“內(nèi)口”黏膜還具有良好的止血作用，和防止黏膜上皮的內(nèi)卷，預(yù)防新內(nèi)口形成的功效?？捎行宄腥?，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，肛瘺的發(fā)病機(jī)理還有待細(xì)胞組織學(xué)研究，但是長(zhǎng)期以來臨床形成的妥善處理“內(nèi)口”的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)降低肛瘺的復(fù)發(fā)幾率上仍然有著顯著的作用。

［1］張東銘.肛瘺發(fā)病機(jī)制的若干問題的探討［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2007，27（5）：54-56.

［2］杜仲代.一次性根治術(shù)治療瘺管性膿腫98例臨床分析［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2008，28（5）：29-30.

［3］李念，徐爾侃，廖斌，等.低位復(fù)雜性肛瘺和瘺管性膿腫改良術(shù)后復(fù)發(fā)29例臨床分析［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2008，28（5）：31-32.

［4］孫樹春，康建安，魏勇.肛瘺內(nèi)口尋找的體會(huì)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：422-433.