伍炎俊 余健雄 司徒升 方萬強 周沛華 陳少嫻

（開平市中心醫(yī)院普外科 廣東開平 529300）

20世紀70年代Thomson提出肛墊學(xué)說后，很多學(xué)者進一步研究，確立痔與肛墊關(guān)系。于1998意大利學(xué)者Longo首先報道PPH［1］至今，國外及國內(nèi)各地迅速開展，PPH治療Ⅲ、Ⅳ期痔成為最主要、最常用方法。近年國外及國內(nèi)學(xué)者已證實PPH與傳統(tǒng)手術(shù)相比不具優(yōu)越性，復(fù)發(fā)率更高。提出對引起癥狀的肥大、下移的病理性肛墊不切除是不合理的［2、3］。結(jié)合肛墊學(xué)說近年國內(nèi)學(xué)者對PPH作了不同形式的改良［4～6］，效果各不相同。具體無統(tǒng)一標準。我們對PPH手術(shù)操作方法進行了改良，探討改良PPH手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀脫垂痔的臨床療效及應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年4月至2012年4月共270例，其中男146例，女124例（男女比例為1.18∶1）；年齡19～86歲，平均50.3歲。病程2～37年，平均（21.1±6.4）年。270例患者隨機分為兩組，傳統(tǒng)組和改良組各135例。兩組在性別、年齡構(gòu)成比及病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

（1）術(shù)前常規(guī)腸道及一般準備：和爽導(dǎo)瀉及清潔灌腸，術(shù)前口服腸道抗生素利于術(shù)中操作、防止感染及術(shù)后早期排便引起吻合撕裂，中、重度貧血者術(shù)前輸血。

（2）改良組：痔吻合器選用國產(chǎn)痔瘡吻合器（33 mm）。采用腰麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。先結(jié)扎、切除較嚴重的肛乳頭肥大、息肉、剝離外痔核靜脈曲張或（和）結(jié)締組織后，還納脫垂痔核后，用擴肛器的內(nèi)芯充分擴肛，將擴肛器置入肛管，確認擴肛器的前緣一定在齒線水平，以7號絲線縫扎固定擴肛器，在距齒狀線2.5～3cm；改變荷包縫合方法，用2-0prolene兩條帶針縫線分別于3點及9點進針作直腸黏膜下“兩個半荷包縫合”完整組成一荷包（術(shù)中觀察那一側(cè)痔脫垂組織多，可向下調(diào)整縫合平面，并“Z”型縫合，有目的設(shè)定要切除病理肛墊的多少）。將旋開吻合器，張開到最大限度。蘑菇頭置入荷包水平線上，緊收打結(jié)3點及9點荷包線，用牽引器從吻合器兩側(cè)孔引出荷包線。用止血鉗鉗緊荷包線，適當(dāng)用力牽引，同時收緊吻合器，并擊發(fā)吻合器，保持其關(guān)閉30～60s，逆時針旋松并取出吻合器。檢查吻合口是否釘合完全。若有吻合口活動性出血或釘合不全，用1號絲線行跨吻合口“8”字縫合止血。肛內(nèi)留置保護黏膜的栓劑及薄片油沙，以利于觀察和引流殘余血液。取出肛管擴張器。

（3）傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)PPH術(shù)式，于齒狀線上3～4cm做單荷包縫合。

1.3 觀察指標 密切觀察并記錄術(shù)中出血、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛 、尿潴留、肛緣水腫、住院時間以及肛門功能、吻合口狹窄、術(shù)后復(fù)發(fā)率。隨訪12～24個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 改良組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少。術(shù)中出血容易處理，復(fù)發(fā)率低。兩組結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組臨床療效比較（1）

表1 兩組臨床療效比較（1）［n（%）］

2 討 論

根據(jù)肛墊下移學(xué)說，當(dāng)Treitz退行變性而導(dǎo)致肛墊下移，同時肛墊內(nèi)血管過度充血和組織慢性炎癥纖維化并增大、增厚，肛墊出現(xiàn)病理性肥大，并向下移形成痔，是引起癥狀的主要基礎(chǔ)。

（1）本組病例荷包縫合的平面在距齒線上2.5～3cm之間，檢查術(shù)后吻合口的平面在距齒線上0.6～1.2cm，保證脫出的肛墊回到正常解剖位置。（2）本術(shù)式使肛墊上提懸吊的效果非常明顯，由于縫合平面下降吻合器同時切除了部分肛墊，達到斷流、減少痔核體積，使脫垂的肛墊固定于直腸下端，復(fù)位、固定；不僅重視對直腸黏膜處理，還對病理性肛墊處理，同時也注重對引起正常排便感受ATZ上皮保留及保護。過低操作易損傷括約肌后致肛門狹窄或疤痕形成硬化，硬便或成形排不出、液便不受控制。（3）雙半荷包縫合線不用相互平行，不需切除組織均勻，只要針對性，選擇性對脫出嚴重的部分病理性肛墊及黏膜切除。平面下降避免直腸壺腹狹窄、順應(yīng)性下降。事實證明平面下降單位面積釘合密度增加，術(shù)中、術(shù)后出血機會相應(yīng)減少，沒有因切除部分肛墊而增加出血機會。（4）體會術(shù)中切除直腸下段少部分肌層肛墊懸吊效果更佳，術(shù)中多例切除少部分肌層不會增加出血機會，也沒有見穿孔或感染等并發(fā)癥增加，反而減少復(fù)發(fā)機會；術(shù)中注意直腸前壁過深易損傷、陰道、精囊腺及腸瘺的發(fā)生，避免環(huán)狀切除肌層，易引起吻合狹窄。改良式PPH術(shù)式術(shù)后表現(xiàn)為迅速消除患者肛門異物感、排便不盡感等不適，其癥狀以解除，出血減少，觀察期內(nèi)無復(fù)發(fā)，肛門功能無受損，術(shù)口周無膿腫形成，零死亡率，未出現(xiàn)新并發(fā)癥?；颊邼M意度高。因此我們認為本術(shù)式效果好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，住院時間短，具有臨床推廣價值。

［1］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device：a new procedure.Procedings of the 6th world congress of endoscopic surgery［J］.Rome.Italy，1998，3：134-136.

［2］Brusciano L，Ayabaca SM.Pescatori M Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy，2004，47（11）；1846-1851.

［3］王振軍，楊新慶.關(guān)于兩種不同方法的吻合器痔上黏膜釘合術(shù)手術(shù)方式的探討［J］.中華外科雜志，2006，44（1）：67-68.

［4］李傳吉，李俊，吳少軍，等.寧夏醫(yī)學(xué)雜志［J］.2010，32（7）：639-640.

［5］邢春根，李偉，呂孝東.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度混合痔的方法改進［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2005，25（05）；762-764.

［6］范亞明，吳丹妮，張衡.改進PPH治療重度脫垂性混合痔［J］.中國中西結(jié)合外科雜志，2008，14（02）：152-154.