鄒歡 粟軍 張志勇 廖一兵

（長沙醫(yī)學院附屬株洲市三三一醫(yī)院肛腸外科 湖南株洲 412002）

我院從2007年7月至2012年12月期間共收治結腸癌性腸梗阻76例，現(xiàn)將其診治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 性別年齡 76例中男45例，女31例，男女之比為1.45∶1；年齡26～83歲，平均56歲。

1.1.2 發(fā)病至就診時間 14h至7d，平均3d。

1.1.3 臨床表現(xiàn) 追問病史多有大便習慣改變，梗阻癥狀出現(xiàn)前均有不同程度的腹痛、腹脹及肛門停止排便排氣，病程多在6個月內。

1.1.4 輔助檢查 76例均行腹部立位平片檢查，其中低位小腸梗阻26例，單純結腸梗阻21例，大小腸均有梗阻29例。

1.1.5 腫瘤位置 術前CT檢查及最終術中探查癌腫位于盲腸5例，升結腸14例，肝曲5例，橫結腸右1／3段2例，橫結腸左2／3段7例，脾曲2例，降結腸9例，乙狀結腸23例，直乙交界9例。

1.1.6 病理類型 腺癌52例，黏液腺癌17例，乳頭狀腺癌7例。

1.2 治療方法 入院后經禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電解質紊亂及靜滴抗生素，并根據病情變化及術前的輔助檢查決定手術時機及手術方式。術中經腸減壓或／及按照Dudley介紹的方法順行結腸灌洗（左半結腸癌）清潔腸道［1］。入院距手術平均時間37h（8h至5d）。具體治療方式見表1。

表1 76例結腸癌性梗阻的治療方式

1.3 結果 治愈75例（98.6%），住院死亡1例（1.3%）。術后出現(xiàn)并發(fā)癥20例（26.3%），其中切口感染14例（18.4%），肺部感染5例（6.6%），吻合口漏1例（1.3%），經非手術治愈。隨訪：術后1個月內死亡1例，2～6個月內死亡3例，7～12個月死亡4例，1年內死亡率為10.5%。

2 討 論

2.1 診斷 早期結腸癌并發(fā)結腸梗阻和小腸梗阻不易鑒別，尤其是右半結腸癌性腸梗阻，多表現(xiàn)為低位小腸梗阻，但隨著CT檢查對結腸癌診斷經驗的不斷累積，結合影像學檢查對診斷結腸癌性腸梗阻及梗阻部位并不困難，為減少手術探查及手術切口選擇的盲目性，我們認為對于50歲以上，無腹部手術史，無腹腔感染及慢性腸道病史；有不明原因的貧血，近期有腹部隱痛不適或腹瀉、腹瀉與便秘交替，有粘液便的高度懷疑結腸癌性腸梗阻的患者［2］，應行腹部CT檢查以進一步明確梗阻原因及梗阻部位。另外，因結腸梗阻后其遠端腸腔存留糞便少，故亦可行低壓灌腸后行結腸鏡檢查，如能檢查成功則有確定性意義［3］。本組術前行結腸鏡檢查38例，成功活檢確診34例，確診率89.5%（34／38）。

2.2 手術方式的選擇 結直腸癌梗阻為閉襻性腸梗阻［4］，腫瘤多屬中晚期，常合并有貧血、低蛋白血癥、酸堿平衡失調及水電解質紊亂等并發(fā)癥，文獻報道Ducks C、D期占83.5%［2］。手術是解除梗阻和根治癌腫的唯一方法，而手術方式的選擇直接關系到患者的生存時間。診斷一經確定，應積極進行術前準備，糾正并發(fā)癥，應用抗生素。術前準備時間的長短取決于梗阻引起的臨床癥狀的嚴重程度。

2.2.1 右半結腸癌性腸梗阻 根據近年文獻的報道，意見較一致；只要癌腫可以切除均應爭取行I期右半結腸切除＋回腸結腸吻合術。本組除1例因癌腫侵犯十二指腸、1例侵犯髂總動脈、2例侵犯肝臟而行回腸-橫結腸吻合短路術外，其余均行I期切除吻合術，切除吻合率為84.6%（22／26）。

2.2.2 左半結腸癌性腸梗阻 其手術方式的選擇仍有爭議，主要是由于梗阻近端結腸擴張，腸壁水腫，血循環(huán)差，結腸內存在大量細菌，行一期切除吻合后可能并發(fā)吻合口漏及糞性腹膜炎的危險，其死亡率可達25%～45%［5］；分期切除癌腫，勢必使患者承受多次手術的痛苦，而且Ⅱ期腫瘤切除5年生存率明顯低于Ⅰ期腫瘤切除者，部分患者可因種種原因失去手術切除的機會。而且行Ⅱ期腫瘤切除的患者術后死亡率遠遠高于Ⅰ期腫瘤切除的患者［6］。我們認為Ⅰ期單純造瘺僅實用于全身情況差、不能耐受長時間手術及癌腫不能切除的晚期患者。為達到左半腫瘤I期切除、又避免吻合口漏并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)有提供我們常用的手術方式以供選擇。

（1）Ⅰ期左半結腸切除吻合術：此種術式適合于以下幾種情況。①患者全身情況較好，無嚴重的低蛋白血癥、貧血、糖尿病及心腦疾病；②梗阻時間在72h內，腸壁水腫輕，血運好，遠近端腸管直徑基本相近，梗阻近端腸管未超過遠端空虛段的2倍；③無休克；④術中經結腸減壓灌洗后近端結腸內容物可完全排空者［7］。我們認為如達到以上條件，加上堅決術中結腸灌洗，對于左半結腸任何部位的癌腫均可行此手術法。本組17例行此術式，術后吻合口漏1例，發(fā)生率為5.9%（1／17），非手術治愈。和常規(guī)的無梗阻左半結腸癌的發(fā)生率相近。

（2）I期擴大右半結腸切除吻合術：我們認為此種術式適合于自橫結腸右1／3及左2／3交界起至結腸脾曲的癌腫（包括脾曲癌腫），其方法為術中結腸減壓并切除包括末端回腸、盲腸、升結腸、橫結腸及（或）部分近段降結腸，并行回腸結腸吻合術。因小腸血供豐富，側支循環(huán)多，膠原容量亦較結腸多，而且切除了回盲瓣，無閉瓣性影響，降低了腸腔內的壓力，更由于切除了梗阻上方擴張的結腸，腸腔吻合口兩端口徑較為一致，故回結腸吻合較結腸吻合更易愈合［8］，故用此法可減少了因使用癌腫近段擴張水腫結腸和遠段結腸吻合而致的術后吻合口漏的發(fā)生。且此法保留了40%左右的大腸避免術后腹瀉的發(fā)生。本組7例橫結腸癌、2例脾曲癌均行此法，無一例結腸漏的發(fā)生，效果滿意。

（3）內鏡下金屬支架的應用：近年隨著國內關于金屬支架置入術在結腸癌性梗阻中應用的相關報道不斷增多，消化道腔內支架作為一種有效的微創(chuàng)治療方法，已被大多數(shù)臨床醫(yī)師所接受［9］。其應用主要分兩類［10，11］：一是暫時過渡性放置，代替結腸造瘺術，解除梗阻癥狀，恢復腸道通暢?？稍诖嘶A上進行全面檢查，了解腫瘤的分期和轉移情況，同時采取積極支持治療改善患者的一般情況，進行充分徹底的腸道準備，擇期行腫瘤根治性切除加腸吻合術，避免二次手術創(chuàng)傷，提高生存率，改善患者的生活質量。主要適用于一般情況尚可、無嚴重并發(fā)癥、腫瘤可以根治性切除的患者。二是作為姑息性治療的一種措施，適用于腫瘤晚期、局部病灶不能切除的原發(fā)性或復發(fā)性大腸惡性腫瘤，不能切除的盆腔惡性腫拒絕手術治療者，估計瘤浸潤導致梗阻者及已有廣泛轉移、有嚴重并發(fā)癥不能耐受手術和患者還有一定的生存期，可作為姑息性治療的一種措施，替代姑息性結腸造瘺術解除梗阻，使患者能夠進食，同時可免去患者長期背肛袋之苦，提高其生活質量。我們認為對于降乙交界癌、乙狀結腸癌及直乙交界癌一類的遠段結腸癌致的腸梗阻可考慮采用此法。本組11例患者行內鏡下金屬支架置入術，成功9例，成功率81.8%，術后均能解除梗阻，其中例6經5～9 d（平均7d）準備后，均施行了Ⅰ期腫瘤切除吻合術，術后均恢復順利，無感染及吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生；3例晚期患者梗阻解除后生活質量明顯提高，其中死亡2例，術后生存時間分別為51d及153d。

（4）Hartmann手術：切除腫瘤后遠端腸管封閉、近端結腸造瘺。既切除了腫瘤，又無吻合口漏的危險。雖然有學者認為它與Ⅰ期切除吻合相比，在術后并發(fā)癥和住院天數(shù)無明顯差異［12］，但我們認為對于年齡較大、梗阻時間長、全身情況欠佳、腹腔有感染或腫瘤已有轉移而無法達到根治目的仍應選擇此手術法。本組5例除1例因肝臟轉移致住院死亡外，其余4例療效滿意。

（5）結腸次全或全切除術：因該術式切除范圍廣，解除梗阻的同時切除了因梗阻引起的炎癥、損傷、壞死和穿孔的近端結腸，吻合口愈合安全可靠，有一部分學者認為行結腸次全或全切除術，回腸乙狀結腸或回腸直腸吻合術，是一種明智的選擇［13～16］。但因其術后常并發(fā)腹瀉，故此手術方式在國內仍有較大爭議。本組僅一例直乙交界癌性梗阻患者因支架置入失敗而行結腸次全切除術，術后出現(xiàn)中度腹瀉（稀便4～6次／d），經綜合及適量收斂藥治療后，大便減少至2～3次／d后出院。

總而言之，術者應根據患者年齡，全身情況，癌腫進展程度，梗阻部位，梗阻近段結腸情況等綜合分析及判斷，在以解除梗阻并盡可能切除腫瘤的前提下，盡可能選擇能減少術后并發(fā)癥及患者痛苦的適當術式，達到個體化治療。

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