施章時

（解放軍第四五八醫(yī)院 廣東廣州 510000）

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，其中大多數(shù)為中位直腸癌，超低位直腸癌是指腫瘤下緣離肛緣小于5cm的低位直腸癌［1］，臨床上直腸癌患者治療主要方法是通過手術(shù)切除腫瘤來完成，其目的是延長患者的生存時間并盡可能的保留患者的肛門功能。隨著肛門括約肌間切除術(shù)（ISR）應(yīng)用于臨床，直腸癌患者的肛門括約肌的功能得到顯著保留，而且遠(yuǎn)期療效較好。近些年腹腔鏡在臨床直腸癌治療中廣泛使用，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，得到了患者的認(rèn)可，但是通過腹腔鏡聯(lián)合ISR進(jìn)行超低位直腸癌的治療效果還不清楚，本研究中使用腹腔鏡聯(lián)合ISR技術(shù)對超地位直腸癌患者進(jìn)行治療，并對其療效和安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2013年6月在我科進(jìn)行手術(shù)的超低位直腸癌患者62例，患者均術(shù)前行結(jié)腸鏡明確診斷，符合腫瘤下緣距肛緣＜4cm，或距齒狀線＜2cm的超低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期標(biāo)準(zhǔn)參考美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）／國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌 TNM 分期系統(tǒng)（第7版）［2］。所有患者術(shù)前均行盆腔CT或MRI檢查，確定腫瘤未穿透肌層，局限在直腸壁內(nèi)且排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前肛管測壓確定肛門括約肌功能正常。排除腫瘤穿透肌層、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肛門括約肌功能障礙及一般情況差，無法完成手術(shù)的患者。隨機(jī)將所有患者分為ISR組和LAR組，其中ISR組32例，男18例，女14例，年齡35～73歲，平均（47.3±5.8）歲，腫瘤長度（2.1±0.7）cm，腫瘤距離肛緣（3.0±0.8）cm；術(shù)后分期Ⅰ期27例，Ⅱ期5例。LAR組30例，男17例，女13例，年齡36～72歲，平均（47.5±5.4）歲，腫瘤長度（2.0±0.8）cm，腫瘤距離肛緣（3.1±0.7）cm；術(shù)后分期Ⅰ期26例，Ⅱ期4例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)和醫(yī)師指診的結(jié)果準(zhǔn)確對腫瘤的位置、大小進(jìn)行分析，手術(shù)前對患者進(jìn)行禁食8h、備皮、留置導(dǎo)尿管等。

觀察組：實(shí)施腹腔鏡ISR手術(shù)。患者經(jīng)過全身麻醉，采用三孔法，在臍下緣做10mm的孔置入腔鏡，左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位置開5mm、10mm的孔置入手術(shù)器械，采用CO2氣腹，腹腔內(nèi)壓力12～14mmHg，從中央入路分別離斷腸系膜下動脈和腸系膜下靜脈，沿直腸后間隙Waldeyer筋膜表面和直腸前間隙Denonvillier筋膜游離直腸，保持直腸的完整性，注意要保護(hù)輸尿管和盆腔神經(jīng)，在內(nèi)外括約肌向上分離時，助手在盆腔內(nèi)將抓鉗置于直腸與肛提肌交角處引導(dǎo)，協(xié)助準(zhǔn)確切除直腸。

對照組：實(shí)施低位前切除術(shù)。患者全麻下進(jìn)行下腹部正中切口，切口有恥骨聯(lián)合向上繞臍再延長3～4cm，結(jié)扎腸系膜下動脈和下靜脈，距離腫瘤上緣10～15cm切斷乙狀結(jié)腸及相應(yīng)的系膜，沿直腸后間隙Waldeyer筋膜表面和直腸前間隙Denonvillier筋膜游離直腸，助手于坐骨結(jié)節(jié)之間向盆腔內(nèi)推送肛門，使之向盆腔移動3～4cm。術(shù)者在盆腔內(nèi)看清直腸裂孔后，向下施壓肛提肌使內(nèi)外括約肌分離，進(jìn)行直腸切除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況 記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間。

1.3.2 肛門功能評價 采用瑞典CTD-SYNECTICS公司生產(chǎn)的高分辨率多通道胃腸功能監(jiān)測系統(tǒng)（PC Polygram HR）及壓力換能器在術(shù)后1個月及術(shù)后半年對兩組患者的最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積和收縮向量容積進(jìn)行檢測。

1.3.3 術(shù)后半年排便控制情況（Kirwan分級） 采取Kirwan分級評價兩組患者術(shù)后半年的排便控制情況。其中：I級，控便良好；Ⅱ級，無法控制排氣；Ⅲ級，偶然糞污；Ⅳ級，經(jīng)常糞污；V級，完全便失禁［3］。

1.3.4 術(shù)后半年病理分期及術(shù)后隨訪 術(shù)后半年行盆腔MRI及結(jié)腸鏡檢查，評價病理分期、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s），兩組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率，兩組間采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異顯著，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況對比 見表1。ISR組的手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間均顯著低于LAR組，P＜0.01。

2.2 兩組患者術(shù)后1個月及術(shù)后半年的肛門功能評價 見表2。兩組患者術(shù)后半年的最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積和收縮向量容積均顯著高于術(shù)后1個月，P＜0.01；ISR組術(shù)后1個月和術(shù)后半年的最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積和收縮向量容積均顯著低于同期LAR組患者，P＜0.01。

2.3 兩組患者術(shù)后半年排便控制情況（Kirwan分級）比較 見表3。ISR組的術(shù)后控便良好率顯著高于LAR組，χ2＝4.4263，P＝0.0354＜0.05。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 術(shù)后住院時間（d）ISR組（n＝32）212.14±23.81 81.05±13.47 14.39±3.10 LAR組（n＝30） 310.58±24.56 180.72±15.88 19.61±4.86 t 16.0228 26.7086 5.0750 P 0.0000 0.0000 0.0000

表2 兩組患者術(shù)后1個月及術(shù)后半年的肛門功能評價（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1個月及術(shù)后半年的肛門功能評價（±s）

注：＊和組間術(shù)后1個月相比，P＜0.01；＃和LAR組相比，P＜0.01

LAR組（n＝30）t P評價指標(biāo) 術(shù)后時間 ISR組（n＝32）最大靜息壓 術(shù)后1個月68.24±14.17 159.38±16.42 23.4417 0.0000（mmHg） 術(shù)后半年 103.42±11.64＊＃ 190.53±14.37＊ 26.3043 0.0000最大收縮壓 術(shù)后1個月 185.33±17.69 268.76±28.48 13.9514 0.0000（mmHg） 術(shù)后半年 278.05±13.26＊＃ 305.47±13.98＊ 7.9261 0.0000靜息向量容積cm＊ 術(shù)后1個月 20196.61±4133.76 34823.63±4557.26 13.2509 0.0000（mmHg）2 術(shù)后半年 20780.04±4258.32＊＃ 35928.41±4771.23＊ 13.2066 0.0000收縮向量容積cm＊ 術(shù)后1個月 19568.25±3683.27 77586.59±3292.43 65.2318 0.0000（mmHg）2 術(shù)后半年 84709.49±4358.92＊＃ 90038.03±4502.19＊4.7344 0.0000

表3 兩組患者術(shù)后半年排便控制情況（Kirwan分級）比較［n（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后半年病理分期及術(shù)后隨訪 見表4。兩組患者術(shù)后分期無顯著差異，P＞0.05。

表4 兩組患者術(shù)后半年病理分期［n（%）］

3 討 論

超低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣＜4cm的直腸癌，我國低位直腸癌的發(fā)病率很高，而且大部分患者就診時已經(jīng)處于中晚期。對于超低位直腸癌的治療主要是通過手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除，直腸癌手術(shù)的原則是盡可能的延長患者壽命并改善患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為距離肛門口5～6cm以內(nèi)的腫瘤都要切除肛門，行結(jié)腸造口手術(shù)［4］，但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，低位直腸癌手術(shù)后行保肛術(shù)成為可能，有研究顯示如果患者的情況允許通過內(nèi)外括約肌間切除（ISR）超低位的直腸腫瘤不僅可以根治腫瘤，而且可以保留肛門功能、避免腹壁永久造瘺、對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要的意義［5］。以前的ISR是通過低位前切的開腹手術(shù)實(shí)施的，但是在開腹的情況下使用雙吻合器對腫瘤切除很難達(dá)到低位腫瘤遠(yuǎn)端的切緣和良好的愈合［6］，隨著腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中開展，為患者提供更多的治療機(jī)會，但是對于腹腔鏡ISR的治療結(jié)果還不是很清楚，在本研究中使用腹腔鏡ISR對超低位直腸癌患者進(jìn)行治療，并對治療效果和手術(shù)安全性做了分析。

本研究結(jié)果顯示ISR組患者手術(shù)時間、手術(shù)中出血量和住院時間均明顯低于LAR組患者，說明ISR手術(shù)組患者體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)；治療后兩組患者術(shù)后1個月及術(shù)后半年的肛門功能評價顯示兩組患者術(shù)后半年的最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積和收縮向量容積均顯著高于術(shù)后1個月，ISR組術(shù)后1月和術(shù)后半年的最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積和收縮向量容積均顯著低于同期LAR組患者，提示術(shù)后1月和半年后ISR組患者的肛門功能恢復(fù)優(yōu)于LAR組患者，這種療效差異出現(xiàn)的原因可能與腹腔鏡ISR手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，如：腹腔鏡本身對目標(biāo)的放大效應(yīng)，使術(shù)者能夠清晰的對盆腔筋膜臟層和壁層進(jìn)行分離，從而使盆腔的神經(jīng)不受損傷，最大限度的保護(hù)排尿、排便的功能［7］，對于骨盆狹小和肥胖的患者使用開腹手術(shù)困難比較大，使用腹腔鏡就容易得多；在目光直視下切除腫瘤，由肛門取出，可以避免醫(yī)源性的腫瘤種植［8］；再者，通過腹腔鏡實(shí)施ISR手術(shù)可以發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢。王道榮［9］等通過腹腔鏡對超低位直腸癌患者進(jìn)行保肛術(shù)，效果良好，可降低吻合口瘺的發(fā)生率；章斐然［10］通過腹腔鏡ISR對超低位直腸癌患者進(jìn)行了治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者保肛成功率提高，明顯改善患者的生活質(zhì)量，從而進(jìn)一步證明了本研究的結(jié)果。同時我們對于兩組患者的術(shù)后排便情況及術(shù)后半年病理分級進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示腹腔鏡ISR組患者的術(shù)后排便情況明顯優(yōu)于LAR組患者，進(jìn)一步說明了ISR手術(shù)保肛的成功性，而兩組患者的病理分級沒有明顯的差異，說明兩組患者對于腫瘤本身的治療沒有明顯的區(qū)別，都能對患者的腫瘤進(jìn)行成功切除。

綜上所述，通過腹腔鏡ISR對對低位直腸癌患者進(jìn)行治療不僅可以成功的切除腫瘤，同時更能夠保護(hù)肛門功能，改善患者的生活質(zhì)量，短期療效確切，但是要根據(jù)患者的情況、根據(jù)適應(yīng)證選擇合適的術(shù)式，腹腔鏡ISR是一種微創(chuàng)、安全的保肛手術(shù)方法，但是本研究只對患者隨訪到了術(shù)后半年，時間比較短，因此這種手術(shù)的遠(yuǎn)期療效還不是很清楚，需要進(jìn)一步大量本做長期隨訪。

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