黃華 季利江 翁立平

（常熟市中醫(yī)院肛腸科 江蘇常熟 215500）

功能性肛門直腸痛（Functional anorectal pain，F(xiàn)ARP）是發(fā)生在肛門和／或直腸的非器質(zhì)性的特發(fā)性疼痛。近年來(lái)，此病越加普遍，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量及身心健康。隨著盆底理論日趨成熟，F(xiàn)ARP作為慢性盆底痛綜合征的一個(gè)重要組成部分，尋求一種行之有效的治療方法勢(shì)在必行。但是FARP的致病因素較復(fù)雜，且與精神心理因素有密切關(guān)系，流行病學(xué)顯示，F(xiàn)ARP患者中有心理異常者高達(dá)67%，伴抑郁和焦慮者40%～60%［1］。這些復(fù)雜的因素往往導(dǎo)致對(duì)患者的癥狀評(píng)估、診斷、治療非常困難。我科采用生物反饋結(jié)合心理疏導(dǎo)治療該類患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2012年9月至2014年01月收治的功能性肛門直腸痛患者17例。男3例，女14例；年齡29～72歲，平均（42.73±8.14）歲；病程0.5～10年，平均（2.38±0.92）年。17例患者中，肛提肌綜合征（LAS）8例，非特異性肛門直腸痛（UFAP）6例，痙攣性肛門痛（PF）3例，其中伴子宮全切術(shù)后3例，伴功能性尿失禁1例，以上病例均伴不同程度心理障礙。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合羅馬Ⅲ功能性肛門直腸痛（FAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲，行動(dòng)方便，意識(shí)清晰；從未接受過生物反饋治療本疾病的患者；患者知情，并自愿參加本觀察研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肛門直腸部器質(zhì)性病變者；有循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)等其他系統(tǒng)的慢性嚴(yán)重性疾病者；患有泌尿生殖系統(tǒng)疾??；泌尿生殖系、婦科、肛門直腸術(shù)后疼痛者；心理障礙嚴(yán)重致不能配合完成此項(xiàng)治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 生物反饋治療 采用加拿大Thought公司生產(chǎn)的MT生物反饋治療儀，分別進(jìn)行生物反饋電刺激和Kegel模板訓(xùn)練2種治療方案?；颊咂脚P位或截石位，將探頭輕輕插入肛門直至探頭凹槽剛好沒入肛直環(huán)，先進(jìn)行機(jī)電刺激，通常刺激強(qiáng)度為5～20mA（以患者有明顯刺激感，無(wú)疼痛不適為宜），刺激時(shí)間通常為20min。電刺激治療結(jié)束后，休息10 min后行生物反饋訓(xùn)練（Kegel模板訓(xùn)練）。囑患者根據(jù)電腦屏幕上所出現(xiàn)的波線進(jìn)行有規(guī)律的收縮放松肛門肌肉訓(xùn)練，訓(xùn)練期間應(yīng)告誡患者避免用腹部或腿部肌肉幫助肛門舒縮，持續(xù)時(shí)間30min。每周訓(xùn)練5次，每次60min，10次為1個(gè)療程。入組患者均訓(xùn)練1個(gè)療程以上。

1.4.2 心理疏導(dǎo) FARP患者易產(chǎn)生抑郁和焦慮，心理活動(dòng)復(fù)雜，因此，心理疏導(dǎo)貫穿治療的全過程，在平時(shí)給患者進(jìn)行治療時(shí)，給患者營(yíng)造一種輕松舒適的氛圍，消除患者的緊張情緒，建立對(duì)醫(yī)生的信任感。經(jīng)常關(guān)心患者的病情變化，了解患者的心理狀態(tài)，安慰患者，鼓勵(lì)患者，并講明不良情緒對(duì)于疾病產(chǎn)生的不良影響。中青年人對(duì)疾病的康復(fù)期望值較高，我們應(yīng)告知患者，這個(gè)疾病不同于急性病發(fā)作，來(lái)得快，去得也快，此病需要較長(zhǎng)時(shí)間系統(tǒng)的臨床治療才能恢復(fù)。而對(duì)于老年人，他們對(duì)于疾病的恐懼感大于其他患者，我們應(yīng)該耐心地給患者講解疾病的機(jī)理，消除他們對(duì)于此病的誤區(qū)，并且和患者家屬進(jìn)行良好的溝通，爭(zhēng)取家屬配合，減輕患者心理壓力。盡量消除引發(fā)患者情緒波動(dòng)各種誘因，生活和治療中都要予以鼓勵(lì)與宣教，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好飲食排便習(xí)慣，及時(shí)糾正患者生活中自行使用止痛藥或者抗生素的誤區(qū)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病，保持樂觀情緒，建立對(duì)治療和生活的信心與勇氣。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛觀察指標(biāo) 評(píng)分采用VAS法，VAS卡標(biāo)記0～10分，疼痛逐漸遞增，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛?；颊呙鎸?duì)無(wú)刻度的一面，將手指放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)生面對(duì)有刻度的一面，并記錄疼痛程度。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)治療前后VAS記分?jǐn)?shù)值變化評(píng)定療效，記分方法：（治療前總分-治療后總分）／治療前總分。痊愈：100%；顯效：治療后VAS記分減少65%及以上；有效：治療后VAS記分減少在30%～65%之間；無(wú)效：治療后VAS記分減少在30%以下。

1.5.2 心理狀況評(píng)估 采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS），于生物反饋治療10次后對(duì)患者的焦慮和抑郁情況進(jìn)行評(píng)定。計(jì)算總得分乘以1.25，其積的整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)總分。在生物反饋治療前后由患者自評(píng)，治療10次后再次自評(píng)，然后將原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，將治療前后結(jié)果進(jìn)行自身比較分析。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)估 采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表SF-36量表［2］，分為8個(gè)維度，分別是生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。標(biāo)準(zhǔn)分（分）＝（實(shí)際得分-該方面最低得分）／（該方面最高得分-該方面最低得分）×100。于生物反饋治療10次后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)，四格表確切概率法等，計(jì)算P值。

1.7 結(jié)果

1.7.1 療效痊愈率11.76% （2／17），顯效率41.18%（7／17），有效率47.06%（8／17）。

1.7.2 生物反饋對(duì)FARP患者精神狀態(tài)的影響

見表1。生物反饋治療后，F(xiàn)ARP患者的SAS積分由治療前（51.17±6.2）分下降至（43.88±7.4）分。SDS積分也由治療前的（49.24±5.6）分下降至（40.97±8.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示生物反饋治療對(duì)患者焦慮抑郁的精神狀態(tài)有明顯改善。

表1 治療前后患者SAS、SDS癥狀積分的比較（±s）

表1 治療前后患者SAS、SDS癥狀積分的比較（±s）

注：＊與治療前比較P＜0.05

時(shí)間 n SAS標(biāo)準(zhǔn)分 SDS 標(biāo)準(zhǔn)分治療前17 51.17±6.2 49.24±5.6治療后 17 43.88±7.4＊ 40.97±8.3＊

1.7.3 患者生活質(zhì)量分析 見表2。治療后患者除生理職能外，在精力、軀體疼痛、一般健康、情感職能、社會(huì)功能、生理機(jī)能、精神健康7項(xiàng)積分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。提示治療后患者生活質(zhì)量提高。

表2 治療前后患者生活質(zhì)量比較（±s）

表2 治療前后患者生活質(zhì)量比較（±s）

觀察項(xiàng)目 治療前 治療后P生理機(jī)能 64.25±13.86 73.58±11.17 ＜0.05生理職能 70.53±9.27 73.94±10.23 ＞0.05軀體疼痛 63.39±11.25 72.32±8.61 ＜0.05一般健康 40.36±10.95 51.37±13.11 ＜0.05情感職能 53.14±8.31 62.94±9.48 ＜0.05精神健康 59.95±8.68 72.36±7.25 ＜0.05社會(huì)功能 61.28±7.53 75.28±7.49 ＜0.05精力 54.64±10.27 69.33±11.38 ＜0.05

2 討 論

2.1 生物反饋治療FARP的機(jī)理 （1）盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle exercises，PFME）—Kegel運(yùn)動(dòng)：肌肉痙攣及盆底局部疼痛敏感性增強(qiáng)是導(dǎo)致CPPS最直接的原因。糾正盆底肌肉異常痙攣在治療FARP中有重要意義。而肌肉的異常收縮和組織的缺血缺氧是導(dǎo)致肌肉痙攣的重要原因?；颊咄ㄟ^生物反饋治療，進(jìn)行肌肉有規(guī)律的收縮-放松運(yùn)動(dòng)，并通過屏幕上所反饋訓(xùn)練信息，不斷調(diào)整修正自己的肌肉活動(dòng)，使之盡可能貼近規(guī)范的訓(xùn)練曲線，從而達(dá)到改善和協(xié)調(diào)局部肌肉和臟器功能狀態(tài)的目的。此運(yùn)動(dòng)能通過反射中樞控制錐體外系運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，抑制其電活動(dòng)，使靜息狀態(tài)下盆底肌肉I型肌纖維張力性電活動(dòng)減弱，同時(shí)可以抑制II型肌纖維的矛盾收縮，促進(jìn)有氧肌纖維的運(yùn)動(dòng)［3］，而改善組織缺血缺氧的狀況，同時(shí)也抑制了內(nèi)源性致痛物質(zhì)的釋放。（2）功能性電刺激治療（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）：是一種被動(dòng)的盆底復(fù)健功能方法。它能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，并通過刺激盆底肌收縮，通過神經(jīng)回路進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，有效協(xié)調(diào)盆底肌肉正常收縮功能［4］。而神經(jīng)肌肉功能的加強(qiáng)，又可以改善肌肉血液循環(huán)，緩解缺血性痙攣，抑制異常神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)異常。較長(zhǎng)期的電刺激治療后還可增加盆底肌中橫紋肌中的抗疲勞的肌纖維數(shù)量，提高肌肉舒張功能。從形態(tài)學(xué)上發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的電刺激可導(dǎo)致快反應(yīng)、易疲勞的I型纖維向慢反應(yīng)、抗疲勞的II型纖維轉(zhuǎn)變［5］。

2.2 心理治療 在排除器質(zhì)性疾病的前提下，F(xiàn)ARP所表現(xiàn)出來(lái)的功能性疼痛正是由多種社會(huì)精神因素共同作用的結(jié)果。Carter［6］的研究發(fā)現(xiàn)，500例慢性盆底痛患者中80%有心理問題，抑郁是引起疼痛最主要的原因。Christmas［7］等曾注意到，精神緊張類型的人可出現(xiàn)恥骨直腸肌和外括約肌的反常收縮，提出盆底肌可能與錐體外系有聯(lián)系。在與FARP患者的治療交談中，我們發(fā)現(xiàn)以功能性疼痛為主的FARP較其他類型疼痛更容易出現(xiàn)心理疾患，他們都表現(xiàn)出不同程度的焦慮、抑郁與恐懼，加上家屬對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)及輕視，更使患者陷入無(wú)助與無(wú)奈的境地。FARP不僅會(huì)引起諸多心理疾病，而這些心理疾患又會(huì)反過來(lái)加重FARP的程度及影響治療。

2.3 治療體會(huì) 筆者在治療過程中，總結(jié)了以下問題：①本治療對(duì)于術(shù)后肛門疼痛，但未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面及相關(guān)部位病變的患者，也有一定療效。②家庭練習(xí)及家屬配合相當(dāng)重要。③病例中有3例患者，治療期間表現(xiàn)出較嚴(yán)重的心理疾患，我們結(jié)合心理咨詢科醫(yī)生意見，給予適量抗抑郁藥物，服用1～2周后，癥狀均有不同程度改善。④治療病例中有3名女性有子宮全切史，F(xiàn)ARP是否與盆底結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

生物反饋治療已相當(dāng)普及，其對(duì)于疾病康復(fù)及功能恢復(fù)有著不可小覷的作用。臨床上我們發(fā)現(xiàn)很多FARP患者都存在不同程度的心理障礙，我們運(yùn)用生物反饋治療結(jié)合心理疏導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療，治療效果較滿意。臨床上，運(yùn)用生物反饋結(jié)合其他治療手段治療慢性疼痛疾病的研究也越來(lái)越多，比如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的中藥、針灸等，均取得一定療效。但筆者也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ARP患者由于個(gè)體差異較大，故對(duì)治療敏感度不同，患者在肛門直腸疼痛的同時(shí)，往往伴有其他不適或夾雜其他疾病，如果在治療中，我們以“人”而不是“病”作為治療靶向，或許會(huì)取得更好的療效。

［1］張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床［M］.人民軍醫(yī)出版社：2011：417-418.

［2］李春波，何燕玲.健康狀況調(diào)查問卷SF-36的介紹［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：精神病學(xué)分冊(cè)，2002，29（2）：116-119.

［3］肖元宏，劉貴麟.生物反饋訓(xùn)練治療便秘的機(jī)理研究［D］.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院博士學(xué)位論文，2006：28-29.

［4］Steel AC，Ko N，Karram MM.Periurethral collagen injectionfor stress incontinence with and without urethral hyper mobility［J］.Obstet Gynecol，2000，95：327-331.

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［6］Carter JE.Surgical treatment for chronie pelvic pain［J］.JSLS，1998，2：129-133.

［7］張東銘.盆源型出口梗阻性便秘的神經(jīng)病因?qū)W［J］.結(jié)直腸肛門外科，2007，13（6）：341.