朱吉 林暉 孫健 孫煉 虞潔薇 張宸 楊文宏

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 上海 200051）

高位復(fù)雜性肛瘺又稱(chēng)難治性肛瘺，因其病變位置高，管道多彎曲、復(fù)雜，常有支管及深部死腔，故在治療上難度較大［1］，治療不當(dāng)易損傷肛門(mén)功能或復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為10%［2、3］。掛線療法是治療高位復(fù)雜性肛瘺的傳統(tǒng)方法，存在疼痛、術(shù)后疤痕較大，控制排氣及稀便功能減弱等并發(fā)癥，我科于2010年起采用主管虛掛引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，取得良效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月至2013年9月天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的初次入院，具有手術(shù)指征且符合納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的高位復(fù)雜性肛瘺患者60例，隨機(jī)分為兩組，其中試驗(yàn)組30例，男24例，女6例，年齡25～63歲，平均（43.05±5.28）歲，病程0.3～8年，平均35.93±23.15個(gè)月；對(duì)照組30例，男23例，女7例，年齡22～65歲，平均（40.76±6.31）歲，病程0.5～9年，平均36.21±24.72個(gè)月；兩組患者在性別、年齡、病程方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)— —中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶由一個(gè)或多個(gè)內(nèi)口，一條或多條瘺管，一個(gè)或多個(gè)外口（或沒(méi)有外口）組成；主管道穿越外括約肌深部以上；術(shù)前通過(guò)直腸腔內(nèi)B超確診者。排除合并結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤、精神疾病的肛瘺患者。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組 采用主管虛掛低位切開(kāi)引流術(shù)治療。以直腸指診、探針、美藍(lán)著色等方法查清內(nèi)口、主管及支管的走向、數(shù)目和位置。術(shù)者以探針從外口沿瘺管走行方向緩慢探入，在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的肛緣作放射狀弧形人為小切口，探針從小切口處探入主管道。①主管虛掛引流：主管道內(nèi)注入少量雙氧水，在腔內(nèi)超聲探頭引導(dǎo)下，雙股橡皮筋從肛管直腸環(huán)上方黏膜薄弱處穿出掛浮線，確保管腔呈“喇叭狀”開(kāi)放，沿瘺管走向清除部分管壁組織，刮匙徹底請(qǐng)除管腔內(nèi)腐肉組織，保持管腔通暢引流。②內(nèi)口雙側(cè)結(jié)扎：將齒線以下的主管道切開(kāi)，清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口，結(jié)扎兩側(cè)黏膜組織及切斷的部分括約肌組織。③支管曠置、對(duì)口引流：曠置不通暢支管，原發(fā)外口與人為外口之間距離1cm以?xún)?nèi)潛行切除兩者之間管道組織，超過(guò)1cm給予隧道式拖線，在2個(gè)（或以上）切口處管膿腔留置多股（管腔＜1cm，10股絲線；管腔＞1cm，可選＞10股）7號(hào)絲線貫穿管腔引流，絲線兩端打結(jié)，使之呈環(huán)狀，放置在膿腔內(nèi)的整條絲線，應(yīng)保持懸空松弛狀態(tài)。術(shù)后換藥在換藥前先做局部清潔，換藥中用甲硝唑液沖洗管腔，在引流創(chuàng)面分泌物明顯減少，觀察肉芽生長(zhǎng)情況、轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋時(shí)的松緊程度及腔隙內(nèi)沖洗時(shí)的水流順暢程度來(lái)判斷腔隙是否閉合。抽去橡皮筋后要沖洗間隙，治療組需進(jìn)一步腔內(nèi)超聲提示無(wú)明顯死腔的情況下，結(jié)合局部外用莫匹羅星軟膏及采用傳統(tǒng)的“藥線引流”法換藥直至痊愈。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切掛術(shù)。手術(shù)操作均以直腸指診、探針、美藍(lán)著色等方法查清內(nèi)口、主管及支管的走向、數(shù)目和位置，根據(jù)瘺道感染腔隙的深度，在主管最頂端實(shí)施掛線（均為雙股橡皮筋），余同治療組。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗菌止血治療2d，術(shù)后確保正常排便，每日予外用中藥熏洗方加入1000 mL（60℃）溫水中，先以蒸氣熏蒸患部，待溫度降至40℃后坐浴15min；換藥予肛泰栓、甲硝唑栓劑納肛，每天早晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo) 包括治愈率、治愈時(shí)間、復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面疼痛、肛門(mén)失禁、肛門(mén)動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)。

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。治愈：病灶腫塊消失，創(chuàng)面愈合，流膿、墜脹、疼痛、瘙癢消失；好轉(zhuǎn)：病灶縮小，創(chuàng)面未愈，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢明顯改善；未愈：創(chuàng)面未愈，流膿、墜脹、疼痛、瘙癢改善不明顯。

1.3.2 術(shù)后創(chuàng)面疼痛分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1992年全國(guó)第七次肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常：術(shù)后創(chuàng)面完全不痛，排便、換藥時(shí)亦無(wú)疼痛；Ι度：術(shù)后創(chuàng)面基本不痛，排便、換藥時(shí)稍有不適感；Ⅱ度：術(shù)后創(chuàng)面偶感疼痛，排便、換藥時(shí)疼痛不明顯，不必處理；Ⅲ度：術(shù)后創(chuàng)面時(shí)感疼痛，排便、換藥時(shí)疼痛明顯，需服一般鎮(zhèn)痛藥；Ⅳ度：術(shù)后創(chuàng)面疼痛較重有明顯痛苦表情，需用度冷丁、嗎啡等藥方能止痛。

1.3.3 肛門(mén)功能評(píng)價(jià) 分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用為 Wexner［5］計(jì)分法評(píng)價(jià)患者的肛門(mén)功能，主要包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變等，見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中的等級(jí)資料采用Ridit分析，四格表計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 Wexner評(píng)分量表（分）

2 結(jié) 果

2.1 療效 見(jiàn)表2。兩組治愈率、治愈時(shí)間及復(fù)發(fā)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組療效對(duì)比

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)估 根據(jù)疼痛術(shù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄術(shù)后第3d，第7d，第14d天疼痛程度。評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛程度比較見(jiàn)表3。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，試驗(yàn)組術(shù)后第3d疼痛程度低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后第7d疼痛程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者第14d術(shù)后疼痛程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種術(shù)式在術(shù)后第3～7 d間術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間方面存在差異。

表3 疼痛程度對(duì)比（例）

2.3 肛門(mén)功能評(píng)價(jià)

2.3.1 肛門(mén)失禁評(píng)估 見(jiàn)表4。經(jīng)t檢驗(yàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，術(shù)前積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月后積分與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 肛管動(dòng)力學(xué)變化 見(jiàn)表5。兩組患者肛管動(dòng)力學(xué)比較：經(jīng)t檢驗(yàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前肛管靜息壓、舒張壓、肛管最大收縮壓、最長(zhǎng)收縮時(shí)間均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，而術(shù)后6個(gè)月后隨訪，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)術(shù)前水平，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的肛管靜息壓、舒張壓、肛管最大收縮壓、最長(zhǎng)收縮時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 Wexner評(píng)分量表比較（±s）

表4 Wexner評(píng)分量表比較（±s）

組別 肛門(mén)失禁評(píng)分（Wexner評(píng)分）術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后6月試驗(yàn)組（n＝30）1.59±1.13 4.27±1.59 2.30±1.16對(duì)照組（n＝30）1.43±1.09 9.86±2.71 5.84±1.35

表5 兩組肛管動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者治療前后血、尿常規(guī)，肝腎功能描述均未見(jiàn)異常，治療期間兩組患者均無(wú)不良事件發(fā)生，兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肛門(mén)直腸腔內(nèi)超聲隨訪也未見(jiàn)異常。

3 討 論

我科自2002年即采用同期多側(cè)掛線［6］（虛實(shí)掛方式）治療高位復(fù)雜性肛瘺取得良效，但缺乏肛管直腸功能評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)，同時(shí)該術(shù)式勒斷括約肌，不屬于保留括約肌術(shù)式，目前對(duì)主管的處理大多采用實(shí)掛：①主管掛線支管浮線改道引流術(shù)：肖勝雄［7］采用此法治療復(fù)雜性肛瘺46例，相比傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)，此術(shù)式在近期手術(shù)后疼痛，排便、排尿困難上較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕，遠(yuǎn)期療效亦較傳統(tǒng)方法效果好。②主管切開(kāi)掛線支管曠置術(shù)：張國(guó)旗等［8］運(yùn)用此法治療復(fù)雜性肛瘺32例，全部治愈，時(shí)間3～5周不等，無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)變形等并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月至4年未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

虛掛相對(duì)于實(shí)掛而言，即將需引流的瘺管、括約肌及感染間隙用線或橡皮筋掛入，但術(shù)中、術(shù)后均不收緊線或橡皮筋，而是待瘺管和感染間隙肉芽填滿后抽去線或橡皮筋，直至痊愈，與實(shí)掛的不同之處在于未將瘺管及括約肌勒斷，保證了括約肌的完整［9］，在保證肛門(mén)功能完整性方面，虛掛線明顯優(yōu)于實(shí)掛線，即虛掛能更好地保護(hù)肛門(mén)括約功能。虛掛的作用：①引流作用；②異物刺激作用。當(dāng)將需掛線的瘺管和括約肌用橡皮筋掛入，但不收緊，通過(guò)橡皮筋的引流及異物刺激作用，充分引流瘺管和間隙炎癥，當(dāng)間隙和瘺管內(nèi)肉芽填滿后，抽去橡皮筋，不勒斷括約肌，充分保證了括約肌的完整性，從而保證了肛門(mén)括約功肌能完好，舍棄了傳統(tǒng)實(shí)掛線的慢性勒割作用。在臨床應(yīng)用中，虛掛相對(duì)于實(shí)掛，引流并不充分，虛掛技術(shù)的成功與高位曠置纖維化管道的處理與保留有較大關(guān)系，由此對(duì)于內(nèi)口以下低位切口處理和引流尤為重要，研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性?xún)?nèi)口約95%位于齒狀線平面的肛隱窩內(nèi)，常為原發(fā)感染的肛隱窩，其中80%左右又處在肛管后部的正中線兩側(cè)［10］。因此我們采用內(nèi)口切開(kāi)雙側(cè)結(jié)扎［11］的方法，在處理內(nèi)口的同時(shí)，可以對(duì)潛在的、彎曲型的肛門(mén)腺導(dǎo)管一并結(jié)扎切除，有效避免了創(chuàng)面間隙假愈、肛腺殘留而引起的復(fù)發(fā)，此外還最直接體現(xiàn)術(shù)中出血機(jī)會(huì)大大減少，將切斷的肌端粘連固定，對(duì)保護(hù)肛門(mén)括約肌功能起到了一定的作用，防止肛墊下移，固定切斷直腸黏膜，對(duì)肛瘺手術(shù)后的創(chuàng)面進(jìn)行了整形，對(duì)防止肛門(mén)畸形等有著積極的實(shí)用意義，同時(shí)確保了創(chuàng)面呈口大底小的喇叭狀開(kāi)敞引流。

我科設(shè)計(jì)主管虛掛內(nèi)口結(jié)扎法引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺［12］正是出于保留括約肌的理念，以及希望最大程度地減少肛門(mén)部的損傷，同時(shí)也避免肛管大面積解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，由此愈后肛門(mén)部形成的瘢痕小，從而最大限度地保存肛門(mén)的正常生理功能。

主管虛掛引流術(shù)系治療高位復(fù)雜性肛瘺保留括約肌術(shù)式，以其發(fā)揮中醫(yī)掛線療法、結(jié)扎療法之所長(zhǎng)，不損傷括約肌，充分引流、異物刺激的特點(diǎn)日益引起臨床重視，然而精確掛線，拆線時(shí)機(jī)尚存在不確定因素，完全靠醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)；國(guó)外文獻(xiàn)資料顯示直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛管直腸周?chē)Y(jié)構(gòu)及瘺管的分辨率可以和MRI相媲美，用于指導(dǎo)臨床手術(shù)，極大地提高一次手術(shù)治愈率，而且相對(duì)于MRI費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，是診斷肛瘺簡(jiǎn)捷，可靠的影像學(xué)方法［13］。腔內(nèi)超聲技術(shù)術(shù)前診斷定位已形成共識(shí)，若運(yùn)用該技術(shù)術(shù)中引導(dǎo)掛線，術(shù)后觀察確定拆線時(shí)機(jī)，將有效提高虛掛技術(shù)的成功率。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床日益重視高位復(fù)雜性肛瘺診治水平的提高，即要達(dá)到徹底治愈又能保護(hù)肛門(mén)功能的雙重標(biāo)準(zhǔn)。重視術(shù)前必要檢查，術(shù)前肛門(mén)功能的評(píng)價(jià)，提倡“重內(nèi)口、輕支管”的治療原則［14］，重視肛門(mén)功能保護(hù)是確保高位復(fù)雜性肛瘺成功治療的關(guān)鍵，運(yùn)用現(xiàn)代診療技術(shù)，開(kāi)展定位精確的微創(chuàng)手術(shù)則是肛腸外科發(fā)展的必然趨勢(shì)。

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