林軍

（東莞市大嶺山醫(yī)院 廣東東莞 523819）

神經源性大便失禁在臨床上較為常見，由于不能較好控制大便的時間、次數(shù)和程度，嚴重影響患者正常生活，并給患者的心理上帶來負面影響［1］。我們采用骶管內注射納洛酮對患者加以治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2011年1月到2014年2月本院收治的170例神經源性大便失禁患者。入選標準［2］：非控制性排便次數(shù)＞6次／d；肛門直腸壓力學檢查顯示明顯異常；無急性腸道感染和梗阻；排除直腸和肛門括約肌的器質性病變或物理性損傷。隨機分為觀察組和對照組，每組85例。觀察組年齡（53.2±6.8）歲。病程（8.5±1.6）個月。男51例，女34例。對照組年齡（53.1±6.7）歲。病程（8.4±1.5）個月。男53例，女32例。組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予綜合保守治療［3］，如飲食調整，生物反饋訓練（肌力訓練，感覺訓練，協(xié)調性訓練，電針刺激等），鹽酸洛哌丁胺口服等。觀察組在此基礎上加用骶管內注射納洛酮治療：患者取側臥位，標定體表骶管裂口處，消毒后采用2mL的2%利多卡因進行局部麻醉，之后采用7號注射針與皮膚成25°～35°穿刺，沿脊柱方向向上進針3～4cm，有落空感后，回抽為負壓真空，無血液和腦脊液為宜，緩慢注入1.2mg納洛酮＋4mL生理鹽水，拔針后采用無菌紗塊包扎，患者取平臥位休息30min，每3d治療1次。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3 指標觀察 （1）治療效果［4］。顯效：大便失禁次數(shù)減少≥80%；或減少未達到80%，但非控制性排便頻率≤1次／d。有效：80%＞大便失禁次數(shù)減少≥30%。無效：大便失禁次數(shù)減少＜30%。顯效率加有效率為總有效率。（2）直腸肛管相關指標：肛管收縮時間、收縮壓、靜息壓、直腸感覺閥和感覺收縮時間閥。

1.4 數(shù)據(jù)處理 SPSS12.0軟件處理相關數(shù)據(jù)，t檢驗計量資料，卡方檢驗計數(shù)資料以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 結果 （1）本次觀察組顯效率為68.2%（58例），總有效率為97.6%（83例）。對照組顯效率為51.8%（44例），總有效率為87.1%（74例）。觀察組總有效率和顯效率均顯著高于對照組（χ2＝5.331，P＜0.05；χ2＝4.142，P＜0.05）。治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應。（2）兩組直腸肛管相關指標如表1所示。經過治療，兩組肛管收縮時間、收縮壓、靜息壓、直腸感覺閥和感覺收縮時間閥均有顯著性改善（P＜0.01）。但治療后觀察組上述指標均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組直腸肛管相關指標統(tǒng)計（±s）

表1 兩組直腸肛管相關指標統(tǒng)計（±s）

注：t1，P1為觀察組治療前后比較；t2，P2為對照組治療前后比較，t3，P3為治療后組間比較

組別 時間 肛管收縮時間（s）收縮壓（mmHg）靜息壓（mmHg）直腸感覺閥（mL）感覺收縮時間閥（s）觀察組 治療前 3.8±0.6 55.3±7.4 67.8±11.6 79.3±14.2 4.8±0.9（n＝85） 治療后 5.9±1.3 123.4±15.9 47.3±7.5 36.8±8.5 2.5±0.4對照組 治療前 3.8±0.7 55.6±7.3 67.5±11.3 79.1±14.1 4.8±1.0（n＝85） 治療后 4.6±1.0 92.8±11.2 55.2±8.4 58.2±11.6 3.2±0.6 t 1，P1 13.522，＜0.01 35.800，＜0.01 13.682，＜0.01 23.676，＜0.01 21.530，＜0.01 t 2，P2 6.042，＜0.01 25.654，＜0.01 8.054，＜0.01 10.553，＜0.01 12.649，＜0.01 t 3，P3 7.308，＜0.01 14.506，＜0.01 6.468，＜0.01 13.719，＜0.01 8.947，＜0.01

2 討 論

神經源性大便失禁是指由于神經系統(tǒng)的病變或功能退化導致的對排便控制能力的減弱。年齡因素導致的神經退行性病變，以及腦血管疾病、糖尿病周圍神經系統(tǒng)病變或脊髓損傷等因素均可能導致大便失禁［5］。其臨床病理變化主要為受神經系統(tǒng)支配的恥骨直腸肌和外括約肌自主控制力減弱，收縮功能下降，降結腸運動能力下降，肛門內括約肌張力相對上升。直腸黏膜缺乏膨脹感受，不能引起便意或排便動作，長期處于過度膨脹狀態(tài)，導致肛門括約肌擴張松弛。臨床治療主要以改善神經系統(tǒng)功能為主要目標。

臨床治療方法較多，但各有其局限性。飲食調整主要是建立規(guī)律的進食和排便習慣，從而使得肛門括約肌在特定的時段內受到刺激，而避免任意時刻的排便，但其改善效果非常有限，而且耗時較長。外科手術治療可以較好改善病情，但手術對患者的機體損傷較大，而且老年患者的機體耐受性較差，手術適應指征較窄［6］。藥物治療只能暫時性的改善病情，如本次采用的洛派丁胺無嗎啡樣中樞抑制作用，不影響腸腔內溶質和水的轉運，安全性高，通過抑制腸蠕動而發(fā)揮止瀉，但難以根治疾病。生物反饋療法在臨床上的應用范圍較廣［7，8］，主要是通過對神經系統(tǒng)的規(guī)律性和持久性刺激，重建代償性的大便控制功能，其具有無創(chuàng)性，但耗時較長，其效果也具有較大的個體差異性。因此臨床上對于非外科手術患者，多采用綜合保守療法。

為了進一步提高治療效果，我們在綜合保守療法的基礎上加用骶管內注射納洛酮治療。納洛酮屬于內源性阿片類受體拮抗劑，能競爭性拮抗各類阿片受體，對μ受體有很強的親和力，具有起效迅速，有效血藥濃度高，作用持久的特點?？刂婆疟愕牡图壣窠浿袠胸撠煶袚疟愕年幉可窠?、交感和副交感神經的調節(jié)，其位于脊髓骶2～4節(jié)的圓椎部，骶管注射納洛酮可以抑制體內有害物質，提高對低級神經中樞的興奮性，促進神經元代償性重建，緩解神經水腫，改善神經功能［9］。骶管注射局部藥物濃度高，靶向性強，而且技術成熟，安全性高［10］。納洛酮還具有與拮抗阿片受體不相關的回蘇作用和抗休克作用，不產生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制，其藥物本身的安全性也較高。

從本次結果來看，觀察組總有效率和顯效率均顯著高于對照組；兩組肛管收縮時間、收縮壓、靜息壓、直腸感覺閥和感覺收縮時間閥均有顯著性改善，但觀察組上述指標均顯著優(yōu)于對照組，提示綜合保守治療對于改善病情是很有必要的，骶管內注射納洛酮能進一步提高治療效果。兩組均未見明顯不良反應，提示骶管內注射納洛酮并不會明顯增加治療風險?？傊?，我們認為，對于不采取外科手術治療的患者來說，在綜合保守治療的基礎上加用骶管內注射納洛酮，對于進一步提高治療效果具有積極意義，值得臨床考慮。

［1］張蕓蕓，邵蓓，葛東紅，等.糖尿病性神經源性膀胱患者球海綿體肌反射及陰部神經體感誘發(fā)電位與超聲尿動力學的相關性［J］.中華神經科雜志，2014，47（6）：399-402.

［2］王若義，丁慶光，陳維秀，等.臀大肌瓣移位在治療神經源性大便失禁中的作用［J］.中華小兒外科雜志，2011，32（2）：116-119.

［3］朱黎婷，朱毅.脊髓損傷神經源性腸道功能障礙的診斷、評價和康復治療現(xiàn)況［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2013，28（2）：1163-1167.

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［6］丁留成，黃懿，衛(wèi)中慶，等.尿道吊帶置入治療神經源性尿失禁的研究與應用［J］.中國組織工程研究，2013，17（44）：7791-7796.

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［8］鄭櫻，周紅俊，李建軍，等.國際脊髓損傷腸功能擴展數(shù)據(jù)集［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（2）：194-198.

［9］孫浩，巫祖強，陳戎，等.骸管內注射納洛酮治療神經源性大便失禁［J］.廣東醫(yī)學，2008，29（3）：439-440.

［10］侯翔宇，王維林.骶神經刺激治療神經原性排便障礙的進展［J］.中國臨床康復，2004，8（26）：5650-5651.