卞 薇，劉 洋

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 眼科，重慶 400038）

斜視是眼科臨床常見(jiàn)的一類(lèi)眼科疾病，目前成人斜視發(fā)病率約4%[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示[2-4]，斜視不僅會(huì)引起視覺(jué)、立體功能喪失和外觀形象紊亂，而且還會(huì)使患者日常生活、心理調(diào)控和人際交往產(chǎn)生障礙,從而嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。成人斜視生存質(zhì)量量表（Adult Strabismus Questionnaire，AS-20）是[5]目前國(guó)外使用最多、范圍最廣，且專(zhuān)門(mén)針對(duì)成人斜視而設(shè)計(jì)的生存質(zhì)量量表，量表簡(jiǎn)短易懂，因此廣泛應(yīng)用于成人斜視生存質(zhì)量的臨床研究[6-9]。但目前成人斜視患者的生存質(zhì)量的報(bào)道極少，且尚未見(jiàn)到成人斜視生存質(zhì)量量表臨界值的研究，這將不利于成人斜視患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀的了解和干預(yù)。鑒于同一病種、不同階段，量表臨界值具有特異性的特點(diǎn)，本研究以術(shù)前時(shí)段為觀測(cè)點(diǎn)，旨在確定成人斜視生存質(zhì)量量表在我國(guó)成人斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)價(jià)的最佳臨界值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2014年6月重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院成人斜視患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，斜視度數(shù)≥15△且從未進(jìn)行手術(shù)矯正；（2）無(wú)顏面及眼部畸形或患有其他急性眼病患者；（3）意識(shí)清楚，具有一定閱讀理解能力，知情同意，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重軀體性疾病或精神疾病者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取306例成人斜視患者,男 168 例,女 138 例；年齡（26.20±5.28）歲；斜視度數(shù)為 15△～65△；未婚 156例，已婚 98例，離異或喪偶52例；文化程度：初中及以下水平118例，高中水平96例,大學(xué)及以上水平92例;內(nèi)斜視105例，外斜視145例，垂直性斜視56例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 包括一般資料問(wèn)卷、成人斜視生存質(zhì)量量表及國(guó)家眼科研究視功能量表 （National Eye Institute Visual Function Questionnaire,NEI-VFQ-25）。（1）一般資料問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、斜視度數(shù)、斜視類(lèi)型等。（2）成人斜視生存質(zhì)量量表：是Hatt等[5]基于質(zhì)性研究為成人斜視患者設(shè)計(jì)的生存質(zhì)量調(diào)查量表，共20個(gè)條目。成人斜視生存質(zhì)量量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，最高分為100分，最低分為0分。最后的得分為所有問(wèn)題的平均分，得分越高，說(shuō)明成人斜視患者的生存質(zhì)量狀況越好。中文版成人斜視生存質(zhì)量量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.912，并具有較好內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度[10]。（3）國(guó)家眼科研究視功能量表：由美國(guó)國(guó)家眼科研究所[11]設(shè)計(jì)，用于測(cè)評(píng)眼科多種疾病引起的視覺(jué)障礙和生存質(zhì)量變化的量表，且具有極好的信度和效度[12-13]。該量表共25個(gè)條目，采用Likert等級(jí)評(píng)分法，總分為100分，得分越高，說(shuō)明其生存質(zhì)量的狀況越好。國(guó)家眼科研究視功能量表的臨界值為64分，≥64分為正常生存質(zhì)量，否則為異常[6]，該量表在本研究中的內(nèi)部一致性信度為0.865。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，在受試者入院第1天采用成人斜視生存質(zhì)量量表及國(guó)家眼科研究視功能量表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向患者解析本研究的目的和過(guò)程，并簽署知情同意書(shū)。臨床調(diào)查員共3名，均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，在患者入院第1天向患者發(fā)放問(wèn)卷，臨床調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行成人斜視生存質(zhì)量量表的評(píng)定，評(píng)定完畢后，再將國(guó)家眼科研究視功能量表發(fā)放給患者[14]，并要求其在30 min內(nèi)獨(dú)立完成。本研究共發(fā)放問(wèn)卷314份，回收有效問(wèn)卷306份，有效回收率為97.4%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和編碼，并輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以國(guó)家眼科研究視功能量表為參照標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)成人斜視生存質(zhì)量量表各分值對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度的計(jì)算，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），得出成人斜視生存質(zhì)量量表在成人斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中應(yīng)用確定最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 成人斜視生存質(zhì)量量表總分及各維度得分與國(guó)家眼科研究視功能量表總分的相關(guān)性分析 成人斜視生存質(zhì)量量表總分與國(guó)家眼科研究視功能量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.481（P＜0.01），成人斜視生存質(zhì)量量表2個(gè)維度得分與國(guó)家眼科研究視功能量表總分的相關(guān)系數(shù)分別為 0.430～0.546（P＜0.01），說(shuō)明 2量表之間呈中度正相關(guān)（r=0.3～0.5）。

2.2 成人斜視生存質(zhì)量量表在成人斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中的ROC曲線 以國(guó)家眼科研究視功能量表為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，成人斜視生存質(zhì)量量表在成人斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中所生成的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.893，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.038，95%置信區(qū)間為（0.818～0.967）， 成人斜視生存質(zhì)量量表用于成人斜弱視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估其準(zhǔn)確性較高。見(jiàn)圖1。

圖1 成人斜視生存質(zhì)量量表在成人斜視術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中的ROC曲線

2.3 成人斜視生存質(zhì)量量表的臨界值 以國(guó)家眼科研究視功能量表為參照標(biāo)準(zhǔn)，成人斜視生存質(zhì)量量表各臨界值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、假陰性率及假陽(yáng)性率。選擇約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）最大時(shí)的界點(diǎn)為最佳臨界值。當(dāng)成人斜視生存質(zhì)量量表取值為74.5時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)靈敏度為0.784，特異度為0.875，假陰性率為0.216，假陽(yáng)性率為0.125。由于考慮到量表以整分計(jì)算，且當(dāng)取值為74分時(shí)，其靈敏度高于取值75分。因此，本研究將成人斜視生存質(zhì)量量表在成人斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估的臨界值確定為74分。見(jiàn)表1。

表1 成人斜視生存質(zhì)量量表各臨界值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、假陰性率及假陽(yáng)性率

3 討論

3.1 成人斜視生存質(zhì)量量表與國(guó)家眼科研究視功能量表的相關(guān)性 近幾年來(lái)，生存質(zhì)量作為一種能夠體現(xiàn)新的健康觀和醫(yī)學(xué)模式的評(píng)價(jià)體系被引入眼科學(xué)，由于其有效地彌補(bǔ)了客觀視功能檢查指標(biāo)不能反映患者整體健康的不足，在眼科臨床試驗(yàn)和疾病干預(yù)評(píng)價(jià)中受到越來(lái)越多的關(guān)注，目前已成為國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)者的研究熱點(diǎn)。國(guó)家眼科研究視功能量表是美國(guó)國(guó)家眼科研究所開(kāi)發(fā)，且被認(rèn)為適應(yīng)性較強(qiáng)且充分反映眼科視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量?jī)?nèi)涵的量表。相關(guān)研究表明[6，8，15]，該量表能較好地測(cè)評(píng)成人斜視患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀及實(shí)施干預(yù)措施后生存質(zhì)量變化情況。同時(shí)，成人斜視生存質(zhì)量量表與國(guó)家眼科研究視功能量表具有相似的設(shè)計(jì)、格式以及計(jì)分方式，這也是選擇國(guó)家眼科研究視功能量表結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量成人斜視生存質(zhì)量量表臨界值的理論依據(jù)。本研究中成人斜視生存質(zhì)量量表與國(guó)家眼科研究視功能量表總分呈中度正相關(guān)（r=0.481），ROC曲線下面積為0.893。另一方面，國(guó)家眼科研究視功能量表主表有25個(gè)條目，還有附表部分，而成人斜視生存質(zhì)量量表只有20個(gè)條目，具有省時(shí)、方便填寫(xiě)的特點(diǎn)，更適合臨床數(shù)據(jù)的采集。

3.2 受試者ROC曲線對(duì)成人斜視生存質(zhì)量量表臨界值的確定 目前成人斜視生存質(zhì)量量表的臨界值研究較為缺乏，大多為其本身心理學(xué)性質(zhì)及臨床運(yùn)用的研究。而適宜的臨界值是提高量表篩檢效能、增強(qiáng)量表對(duì)所測(cè)定內(nèi)容的敏感度的基本前提[14]。Hatt等[6]應(yīng)用成人斜視生存質(zhì)量量表，對(duì)84例成人斜視患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，得出的臨界值為84分。該研究與本研究結(jié)果具有一定的差異性，探究其原因，主要與以下因素有關(guān)：首先，在Hatt的研究中，入選對(duì)象包括斜視術(shù)前和術(shù)后的患者，沒(méi)有將兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)；其次，不同的研究對(duì)象、不同的文化背景、不同的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”得出的臨界值具有一定的差異性；再次，ROC曲線分析是診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)中理想和經(jīng)典的方法，能為臨床評(píng)估提供最佳閾值[16]，而Hatt研究中臨界值研究方法并沒(méi)有采取ROC曲線分析法。本研究引入ROC曲線法分析成人斜視生存質(zhì)量量表臨界值，以“靈敏度”為縱軸、“1-特異度”為橫軸繪制曲線，當(dāng)成人斜視生存質(zhì)量量表取值為74.5分時(shí)，ROC曲線在標(biāo)準(zhǔn)參照線左上方離標(biāo)準(zhǔn)參照線最遠(yuǎn)，此時(shí)ROC曲線下面積為0.893，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.038，其診斷價(jià)值最高。當(dāng)取值為74.5時(shí)，其靈敏度和特異度較高，分別為0.784和0.875；假陽(yáng)性率與假陰性率分別為0.125和0.216。因此，成人斜視生存質(zhì)量量表在評(píng)定成人斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況正常與否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），界定生存質(zhì)量狀況的準(zhǔn)確性較高。由于成人斜視生存質(zhì)量量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，因此成人斜視生存質(zhì)量量表臨界值取值應(yīng)為整數(shù)。當(dāng)取值為74分時(shí)，其靈敏度高于取值75分，這將更利于異常生存質(zhì)量斜視患者篩查和評(píng)估，因此，本研究將74分定為成人斜視生存質(zhì)量量表在斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估的臨界值，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常生存質(zhì)量的斜視患者，為給予個(gè)性化的護(hù)理措施提供依據(jù)。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)對(duì)成人斜視生存質(zhì)量量表臨界值的研究。本研究以國(guó)家眼科研究視功能量表為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討了成人斜視生存質(zhì)量量表在成人斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中的最佳臨界值，為臨床工作者的評(píng)估和干預(yù)提供依據(jù)。但本研究對(duì)象均來(lái)自于重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院306例成人斜視患者，因此不能排除入院率偏倚等因素，故研究結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)，進(jìn)一步評(píng)估患者不同時(shí)段的生存質(zhì)量的臨界值，提高其篩查效能，為我國(guó)斜視患者生存質(zhì)量研究提供更為科學(xué)的理論依據(jù)。

[1]Coats D K,Stager D R,Beauchamp G R.Reasons for Delay of Surgical Intervention in Adult Strabismus[J].Arch Ophthalmol 2005,123(4):497-499.

[2]Felius J,Beauchamp G R,Stager D R,et al.The Amblyopia and Strabismus Questionnaire:English Translation,Validation,and Subscales[J].Am J Ophthalmol 2007,143(2):305-310.

[3]Nelson B A,Gunton K B,Lasker J N,et al.The Psychosocial Aspects of Strabismus in Teenagers and Adults and the Impact of Surgical Correction[J].J AAPOS,2008,12(1):72-76.

[4]Durnian J M,Owen M E,Baddon A C,et al.The Psychosocial Effects of Strabismus:Effect of Patient Demographics on the AS-20 score[J].J AAPOS,2010,14(6):469-471.

[5]Hatt S R,Leske D A,Bradley E A,et al.Development of a Quality-of-life Questionnaire for Adults with Strabismus[J].Ophthalmology,2009,116(1):139-144.

[6]Hatt S R,Leske D A,Bradley E A,et al.Comparison of Quality-of-life Instruments in Adults with Strabismus[J].Am J Ophthalmol,2009,148(4):558-562.

[7]卞 薇,吳 燕.斜視弱視患者生存質(zhì)量評(píng)估量表研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(5A):28-31.

[8]Hatt S R,Leske D A,Holmes J M,et al.Responsiveness of Health-related Quality-of-life Questionnaires in Adults Undergoing Strabismus Surgery[J].Ophthalmology,2010,117(12):2324-2328.

[9]Leske D A,Hatt S R,Holmes J M.Test-retest Reliability of Health Related Quality-of-life Questionnaires in Adults with Strabismus[J].Am J Ophthalmol,2010,149(4):672-676.

[10]卞 薇,彭雪嬌,徐 燕.中文版成人斜視患者生活質(zhì)量量表的信度和效度[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(12):24-26.

[11]Mangione C M,Lee P P,Gutierrez P R,et al.Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire[J].Arch Ophthalmol,2001,119(7):1050-1158.

[12]Wang C W,Chan C L,Jin H Y.Psychometric Properties of the Chinese Version of the 25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire[J].Optom Vis Sci,2008,85(11):1091-1099.

[13]Swamy B N,Chia E M,Wang J J.Correlation between Vision-and Health-related Quality of Life Scores[J].Acta Ophthalmol,2009,87(3):335-339.

[14]郭秀靜,王玉瓊,劉 櫻,等.愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表在孕晚期婦女產(chǎn)前抑郁篩查中的臨界值研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,44（9）：808-810.

[15]潘美華,邵 毅,呂 歡.共同性內(nèi)斜視對(duì)成人的心理狀態(tài)和視覺(jué)健康生存質(zhì)量影響[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,2011,19(1):5-8.

[16]陳衛(wèi)中,潘曉平,倪宗瓚.Logistic回歸模型在ROC分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2007,24（1）：22-24.