陸金英，許月萍，陸月紅，仇佩慶，王振君，陳建莉

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

中醫(yī)稱壓瘡為席瘡，認(rèn)為壓瘡內(nèi)因是由于久臥傷氣耗血，氣血兩虛；外因乃是由于局部受壓，血液循環(huán)行不暢，造成局部肌膚失氧而壞死肉腐，形成瘡瘍[1]。壓瘡重者甚至可發(fā)生敗血癥而危及生命[2]。壓瘡至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題，臨床上Ⅲ期以上壓瘡更是治療和護(hù)理的難點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)治療手段多以局部換藥、采用銀離子敷料聯(lián)合水膠體敷料治療、肌皮瓣轉(zhuǎn)移、負(fù)壓封閉引流技術(shù) （vacuum sealing drainage，VSD）。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能及時(shí)清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合等優(yōu)點(diǎn)[3]，但治療費(fèi)用較高。探索一種簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低、效果好的方法治療Ⅳ期及以上壓瘡是臨床護(hù)士關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。我院在應(yīng)用單純負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性難治性創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，于2010年2月—2014年2月，采用改良式簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流聯(lián)合祛腐生肌中藥灌洗治療Ⅳ期及以上壓瘡，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月—2014年2月入住我院的患者，根據(jù)2007年美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，選?、蟆羝凇⒉幻鞔_分期（全層組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著。只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期）壓瘡患者90例。其中男39例，女51例，年齡46～91（69±2）歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：在治療過(guò)程中出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸衰竭等臟器功能障礙不能耐受治療的患者。壓瘡發(fā)生原因:截癱12例，腦血管意外35例，腦血管意外伴昏迷12例，老年患者長(zhǎng)期臥床16例，老年患者長(zhǎng)期臥床合并糖尿病8例，其他7例。壓瘡部位在尾骶部、臀部、髖部，壓瘡大?。?.3 cm×4.3 cm×2.0 cm）～（13.0 cm ×10.5 cm×2.2 cm）， 或伴有潛行 1～2 cm。傷口均為全層皮膚損害，滲液為大量黃色黏稠液體，有的伴惡臭，經(jīng)清創(chuàng)后見(jiàn)肌肉或筋膜暴露，傷口邊緣皮膚泛紅、浸潤(rùn)，排除傷口存在焦痂、未處理的骨髓炎及未經(jīng)探明的瘺管。按分層隨機(jī)抽樣法將壓瘡患者根據(jù)壓瘡分期分為3層，然后在每一層中采用隨機(jī)數(shù)字表抽取樣本分為對(duì)照組和觀察1組、觀察2組各30例，每組的壓瘡數(shù)均為30處。3組患者在性別、年齡、壓瘡分期、壓瘡部位、基礎(chǔ)疾病、收住科室等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組Ⅳ期及以上壓瘡患者的一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)、換藥。采用生理鹽水棉球徹底清洗傷口，有黑痂傷口先自溶清創(chuàng)，軟化焦痂后利器清創(chuàng)，根據(jù)傷口感染情況選擇性使用沖洗液清洗傷口，無(wú)菌干紗布擦干，使用藻酸鹽或抗菌敷料填塞,外蓋2層紗布敷料,每天或隔天換藥1次。

1.2.2 觀察1組 行改良的負(fù)壓封閉引流治療。壓瘡創(chuàng)面先行常規(guī)清創(chuàng)，再應(yīng)用我科自行設(shè)計(jì)制作的負(fù)壓裝置行低負(fù)壓封閉引流治療。具體方法：用一次性無(wú)菌高彈力海綿加普通一次性16號(hào)胃管代替內(nèi)置引流管的負(fù)壓封閉引流敷料覆蓋充填創(chuàng)面。先將胃管前端剪3～4個(gè)側(cè)孔，將帶側(cè)孔的胃管插入海綿，胃管置于傷口最低處，用海綿敷料填塞創(chuàng)面，再以3 M抗菌貼膜（生物半透膜）覆蓋封閉傷口，貼膜超過(guò)傷口邊緣3 cm以上，胃管端連接負(fù)壓裝置外接墻式負(fù)壓吸引，保持低負(fù)壓持續(xù)吸引。負(fù)壓狀態(tài)下可見(jiàn)海綿凹陷、引流管凸顯，無(wú)漏氣現(xiàn)象。根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)和引流出的內(nèi)容物情況，調(diào)整適宜有效的引流負(fù)壓，引流負(fù)壓一般選擇在20～40 kPa。開(kāi)始時(shí)行持續(xù)負(fù)壓引流，待創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng)、滲液減少時(shí)行間斷負(fù)壓引流，即吸引30 min停30 min。引流瓶每天更換，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量變化，負(fù)壓封閉引流治療期間保持負(fù)壓引流通暢,防止引流管扭曲、脫出，避免逆行感染。1次負(fù)壓封閉引流治療維持有效引流5～7 d后拔除或更換，根據(jù)創(chuàng)面情況可多次進(jìn)行改良負(fù)壓封閉引流治療。

1.2.3 觀察2組 行改良的負(fù)壓封閉引流聯(lián)合祛腐生肌中藥灌洗治療。在觀察1組改良的封閉式負(fù)壓引流的基礎(chǔ)上，用一次性微量泵延長(zhǎng)管1根放入海綿內(nèi)作為沖洗管，沖洗管外露端套上肝素帽保持密閉無(wú)菌備用。負(fù)壓封閉引流后第2天加用祛腐生肌中藥沖洗，根據(jù)病程進(jìn)展中創(chuàng)面變化選擇中藥方劑灌洗創(chuàng)面。創(chuàng)面?zhèn)诖采珴砂档瑵B出液多時(shí)使用清熱、祛腐、脫毒中藥組方：大黃15 g，黃連10 g，黃芩10 g，黃柏 10 g，焦梔子 15 g，生地榆 10 g，七葉一枝花30 g。創(chuàng)面?zhèn)诖差伾D(zhuǎn)紅，滲出液減少時(shí)使用活血化淤、收斂生肌中藥組方：黃柏15 g，丹參15 g，焦梔子 15 g，連翹 20 g，白礬 6 g，地膚子 15 g，白鮮皮15 g，蟬蛻10 g，爐甘石15 g。中藥每劑煎2次，每次煎濃縮成50 mL，細(xì)網(wǎng)過(guò)濾后，從沖洗管中滴注至海綿完全膨隆，中藥保留20 min。中藥滴注速度2～3 mL/min,滴注時(shí)暫停負(fù)壓引流并夾閉引流管20～30 min，之后再接通負(fù)壓源繼續(xù)行創(chuàng)面低負(fù)壓封閉引流。中藥灌洗創(chuàng)面每天早晚各1次，1周為1個(gè)療程。治療護(hù)理要點(diǎn)：治療過(guò)程中要給患者取合適體位,避免管道受壓折疊,保持中藥沖洗和引流通暢，密切關(guān)注有無(wú)堵管、創(chuàng)面漏氣；注意祛腐生肌中藥配方藥劑濃度、溫度、量的控制；根據(jù)創(chuàng)面性質(zhì)選擇清熱解毒或祛腐生肌中藥；低負(fù)壓引流根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)和引流出的內(nèi)容物情況，調(diào)整適宜有效的引流負(fù)壓。

1.3 療效評(píng)定 3組均由經(jīng)培訓(xùn)過(guò)的傷口小組成員在每次傷口換藥前、治療42 d時(shí)觀察、評(píng)價(jià)療效。每次換藥、更換負(fù)壓引流時(shí)測(cè)量壓瘡直徑、深度、創(chuàng)面色澤、濕潤(rùn)度、氣味、分泌物性狀及量、肉芽組織性狀，客觀記錄。（1）療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]判定。痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，疤痕堅(jiān)實(shí)，經(jīng)1周觀察創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛；顯效：創(chuàng)面縮?。?5%，肉芽組織新鮮，癥狀緩解；好轉(zhuǎn)：25%＜創(chuàng)面縮?。?5%，肉芽組織較新鮮，癥狀改善；無(wú)效：創(chuàng)面雖較前新鮮，但縮?。?5%，且肉芽組織生長(zhǎng)很少。（2）肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間：從治療開(kāi)始至創(chuàng)面清潔無(wú)壞死組織、水腫消退、長(zhǎng)出新鮮肉芽組織的時(shí)間。新鮮肉芽組織外觀為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤(rùn)，觸之易出血，形似鮮嫩的肉芽[5]。（3）創(chuàng)面愈合時(shí)間：壓瘡患者從開(kāi)始治療到痊愈的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Nemenyi檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用方差分析，組間比較采用LSD法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者壓瘡治療42 d時(shí)效果比較 3組患者治療42 d時(shí)療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察 2 組優(yōu)于觀察 1 組（χ2=7.96，P＜0.05）和對(duì)照組（χ2=29.41，P＜0.05）；觀察 1 組優(yōu)于對(duì)照組（χ2=6.77，P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 3組患者壓瘡治療42 d效果比較（例，%）

2.2 3組患者壓瘡肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），且觀察2組早于觀察1組（P＜0.05）和對(duì)照組（P＜0.05）；觀察 1 組早于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 3組患者壓瘡肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間比較（±S，d）

表3 3組患者壓瘡肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間比較（±S，d）

組別 n 肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間觀察 2組 30 16.13±2.89觀察 1組 30 22.67±4.34對(duì)照組 30 28.60±3.50 F 88.45 P＜0.05

2.3 3組患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察2組早于觀察 1 組（P＜0.05）和對(duì)照組（P＜0.05）；觀察 1組早于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 3組患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±S，d）

表4 3組患者壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±S，d）

組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察 2組 25 23.70±1.51觀察 1組 13 32.10±1.82對(duì)照組 6 40.93±1.61 F 811.44 P＜0.05

3 討論

3.1 改良的負(fù)壓封閉引流聯(lián)合祛腐生肌中藥灌洗治療Ⅳ期及以上壓瘡的效果顯著 改良式簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流裝置用半透膜封閉，有利于對(duì)創(chuàng)面的觀察，半透膜的密閉作用及高彈力海綿材料為組織生長(zhǎng)提供了良好的濕性環(huán)境，符合壓瘡濕潤(rùn)療法的新觀點(diǎn)，用3 M抗菌手術(shù)貼膜對(duì)創(chuàng)面的封閉有效地避免了創(chuàng)面與外界環(huán)境直接接觸，減少再感染機(jī)會(huì)。早期持續(xù)的負(fù)壓吸引使創(chuàng)面滲出物及壞死組織隨時(shí)被清除，使引流區(qū)達(dá)到“零積聚”狀態(tài)。負(fù)壓狀態(tài)有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)血流增長(zhǎng)與蛋白合成，加快創(chuàng)面愈合。后期采用間斷負(fù)壓吸引的原理是：間斷負(fù)壓比持續(xù)負(fù)壓更利于肉芽組織的生長(zhǎng)，因?yàn)殚g斷循環(huán)療法能提供像組織本身一樣的有節(jié)律的血液灌注，間斷的刺激使細(xì)胞能夠有時(shí)間休息并準(zhǔn)備進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)[6]。改良式簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流治療，避免了反復(fù)換藥帶來(lái)的創(chuàng)面機(jī)械性損傷；患者免受頻繁換藥之苦。

中藥灌洗方劑中藥物有清熱解毒、化腐生肌功效，具有較好的抗感染能力，同時(shí)后期中藥灌洗可促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合。中藥黃連、黃柏、黃芩、大黃、山梔子均性苦、味寒，具有清熱解毒、瀉火功效[7]?，F(xiàn)代藥理研究表明[7]，上述藥物抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等有不同程度的抗菌作用，同時(shí)有很強(qiáng)的抗真菌作用；黃芩、地榆均可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出。中藥保留灌洗治療，早期為清熱、祛腐、脫毒，祛腐藥物可促進(jìn)固態(tài)的壞死組織液化，這些液化的組織是一種來(lái)源于局部微血管的營(yíng)養(yǎng)液，在傷口局部形成了微酸性、富含基質(zhì)的濕潤(rùn)環(huán)境，這種環(huán)境對(duì)肉芽生長(zhǎng)是一種良好的免疫促進(jìn)劑，富含免疫活性細(xì)胞和免疫活性因子，可以有效地調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織細(xì)胞的功能，從而抗感染和促進(jìn)組織愈合，待壞死組織脫落干凈后改用活血化淤、收斂生肌中藥可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]。實(shí)踐證實(shí)，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合祛腐生肌中藥灌洗治療Ⅳ期及以上壓瘡效果更好，壓瘡創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng)的時(shí)間更快，有效縮短了傷口愈合時(shí)間。

同時(shí)，改良式簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流治療可在患者床邊完成，取材方便，費(fèi)用低廉。如采用負(fù)壓封閉引流治療材料按照5 cm×10 cm的規(guī)格3件套價(jià)格1 600元，而改良式簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流治療材料每次僅需100元，明顯降低了患者醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 研究局限性 由于本次研究樣本量較少，影響因素多，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能不能充分體現(xiàn)臨床效果，今后將繼續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究。

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