鄧小玲，戴建強(qiáng)，許文平，劉 娟，陳利梅，李秋燕，夏 虹，章 瑩

（中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 骨科監(jiān)護(hù)病區(qū)，廣東 廣州510010）

因骨密度喪失、骨基質(zhì)和礦物質(zhì)同比例減少等原因，高齡患者遭受跌倒、滑落等輕微暴力時(shí)即可發(fā)生髖部骨折[1]。老年人群全身健康狀況下降的前哨性表現(xiàn)之一就是髖部骨折[2]。對(duì)于65歲以上的老年髖部骨折患者而言，保守治療預(yù)后差，能恢復(fù)獨(dú)立生活的只有50%，能恢復(fù)到傷前功能水平的也僅有25%，手術(shù)治療則有80%以上的患肢功能可獲得滿意效果[3]，為此，大多數(shù)老年髖部骨折患者選擇手術(shù)治療。但是，這些患者術(shù)前常伴有多種內(nèi)科疾病，研究這些內(nèi)科疾病與術(shù)后死亡的相關(guān)關(guān)系，探討患者死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)提高高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效、降低術(shù)后死亡率具有一定的指導(dǎo)意義。

（2）生態(tài)長袋柔性護(hù)坡方法解決了傳統(tǒng)護(hù)坡方法難以解決的礦山環(huán)境特殊問題，生態(tài)長袋通過錨桿固定整齊緊貼于巖體坡面，阻止坡面巖石崩落與淺表層巖土體的滑動(dòng)，提高邊坡整體穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)消除滑坡或泥石流地質(zhì)災(zāi)害隱患的目標(biāo)，有效地控制了水土流失。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年10月在我院接受手術(shù)治療（全髖置換術(shù)）并住入骨科重癥監(jiān)護(hù)病房的80歲以上的股骨頸骨折患者。每例患者術(shù)前均進(jìn)行充分檢查和評(píng)估，并進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，術(shù)后轉(zhuǎn)入骨科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。

1.2 研究方法 記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和手術(shù)預(yù)后。合并內(nèi)科疾病主要分為心血管疾病、呼吸疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全、肝膽疾病、胃腸疾病、惡性腫瘤8類。其中心血管疾病包括高血壓、冠心病、慢性心功能衰竭，呼吸系統(tǒng)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性呼吸衰竭、反復(fù)呼吸道或術(shù)后肺部感染，腦血管疾病包括腦梗死和腦出血。術(shù)后并發(fā)癥包括呼吸疾病、術(shù)后肺部感染、心肌梗死及腦梗死等。按手術(shù)預(yù)后將患者分為康復(fù)組和死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料用±S表示，兩組資料的均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響患者死亡的危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再引入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.2 高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：男性、心血管疾病、呼吸疾病、腦血管疾病、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后肺部感染、合并內(nèi)科疾病的種類≥2種以及≥3種這8個(gè)因素兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.1 高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析 本組117例患者中,術(shù)后死亡10例,死亡率8.5%，存活5～91 d，平均存活43.2 d，均死于嚴(yán)重并發(fā)癥，死因主要是呼吸疾病、術(shù)后肺部感染、合并內(nèi)科疾病的種類≥3種等導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。與Roche等[4]報(bào)道的院內(nèi)30 d死亡率相當(dāng)，但顯著高于國內(nèi)多位研究者報(bào)道的死亡率[5-6]。

2.1 本組患者一般資料 本研究共入選117例患者，男 50例，女 67例，年齡 80～104歲，體質(zhì)量 43～75 kg。術(shù)前無內(nèi)科疾病的患者23例（19.7%），伴有1種的 38例（32.5%），伴有 2種的 29例（24.8%），伴有3種或以上的27例（23.0%）。術(shù)后107例（91.5%）患者康復(fù)出院，納入康復(fù)組，10例（8.5%）患者死亡，納入死亡組。

表1 高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素單因素分析

七孔閘布置2孔，位居閘左右兩側(cè)，孔深25m。閘基高程2.5～4.5m主要為第②層壤土，構(gòu)成地基主要持力層，具中等壓縮性，微透水性，滲透穩(wěn)定性好，強(qiáng)度較高。高程-5.9～2.5m為第③層壤土，中等壓縮性，微透水性，強(qiáng)度較低。高程-5.9m以下為第④層壤土和第④1黏土層，具中高壓縮性，微弱透水性，滲透穩(wěn)定性較好。

表2 高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

3 討論

其實(shí)死了才好吧！死了之后，自己便可以給她進(jìn)行天葬，便可以名正言順地將刀插入她的心臟。他的心里冒出了這樣的念頭，手中的濕毛巾卻仍在給女孩擦著滾燙的臉頰。

2.3 高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)變量再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)有3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡相關(guān)，分別是：呼吸疾病（OR=3.280；95%CI：1.213～11.121；P=0.011）、術(shù)后肺部感染（OR=10.223；95%CI：4.672～24.322；P=0.000）、合并內(nèi)科疾病的種類≥3 種（OR=6.828；95%CI：2.130～19.209；P=0.005），見表 2。

3.1.1 呼吸疾病與術(shù)后肺部感染 本研究表明，呼吸疾病是高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，呼吸疾病的OR值為3.280，即術(shù)前有呼吸疾病的患者發(fā)生死亡是無呼吸疾病患者的3.280倍。因有呼吸疾病的患者在抵抗力下降、臥床、疼痛刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后咳嗽能力差、呼吸功能下降的情況下出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭的概率大大增加，并容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]，且難以控制，發(fā)展為膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)提高[4，8]。 Roche 等[4]的研究結(jié)果提示，呼吸疾病是術(shù)后肺部感染的首位危險(xiǎn)因素，而術(shù)后肺部感染是第一高發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)術(shù)后肺部感染的患者院內(nèi)30 d死亡率高達(dá)43%。同時(shí)與高齡患者呼吸道黏膜萎縮、纖毛運(yùn)動(dòng)不良導(dǎo)致分泌物不能及時(shí)排出、黏稠度增高，容易聚積于氣道從而造成肺部感染[9]。高齡患者發(fā)生股骨頸骨折后通常需要先進(jìn)行牽引，進(jìn)而延長了患者臥床時(shí)間，臥床時(shí)間越長肺部感染發(fā)生率越高[10]。

3.1.2 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的種類≥3種 死亡患者80%合并有3種或以上的內(nèi)科疾病。合并內(nèi)科疾病的比例和種類均高于國內(nèi)韓大為等[11]、熊偉等[5]的報(bào)道，原因可能是：本組年齡均在80歲以上，平均年齡高達(dá)85.44歲。部分患者由外院轉(zhuǎn)診而來，本身就因合并多種內(nèi)科疾病，或發(fā)生骨折后又出現(xiàn)了新的并發(fā)癥，經(jīng)治療后效果不佳，受救治條件限制無法手術(shù)才轉(zhuǎn)入我院，增加了并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

普萊斯定律[8]中核心作者發(fā)文量：m=0.749(m為核心作者最低發(fā)文量，nmax為發(fā)文量最多的作者論文數(shù)），本研究中nmax=17，得出m≈3。由此可知，圖2中的29位作者均是我國體育教學(xué)評(píng)價(jià)研究的核心作者，這些作者是推動(dòng)我國體育教學(xué)評(píng)價(jià)研究發(fā)展的中流砥柱。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 呼吸疾病患者的護(hù)理 對(duì)于伴有呼吸疾病的患者，術(shù)前訪視時(shí)詳細(xì)了解患者呼吸疾病的病史，找出發(fā)病的誘因及有效的藥物。教會(huì)患者或家屬進(jìn)行必要的上下肢、呼吸及咳嗽功能訓(xùn)練。早期開始進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉，麻醉清醒后結(jié)合患者體力開始行趾屈、背伸、股三四頭肌收縮、舒張、雙手握拳、松拳。同時(shí)，指導(dǎo)合理飲食，關(guān)注患者營養(yǎng)，保證蛋白在正常水平，避免低蛋白導(dǎo)致肺水腫發(fā)生。保持胃腸道通暢不脹氣，高齡患者臥床易發(fā)生腹脹、便秘，進(jìn)而導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，增加肺部感染機(jī)會(huì)。護(hù)理上嚴(yán)格把握進(jìn)食時(shí)間與進(jìn)食原則，時(shí)間上需具備3個(gè)條件：患者感覺饑餓、肛門已排氣、腸鳴音恢復(fù)正常。進(jìn)食原則是先從米湯開始，無不適后再過度到白稀粥、青菜稀粥、肉末稀粥，并遵循少量多餐、以七分飽、進(jìn)食后感覺舒適為宜。臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)高齡患者術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間與量應(yīng)推遲和減少，否則易出現(xiàn)腹脹。做好患者與家屬的健康教育，不要急于補(bǔ)充各種營養(yǎng)，待腸道功能徹底恢復(fù)，可以從清湯開始飲用，如瘦肉湯，不建議喝油膩的高湯，因高齡患者胃腸功能減退，消化能力弱，尤其是臥床期間更是如此。當(dāng)出現(xiàn)腹脹、食欲減退即刻禁食，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓、灌腸。同時(shí)建議醫(yī)生查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，高齡患者出現(xiàn)感染、水電解質(zhì)失衡時(shí)臨床上經(jīng)常以胃腸道癥狀突顯出來，當(dāng)然也可能是因胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)了問題而導(dǎo)致毒素吸收。

4.2 術(shù)后發(fā)生肺部感染患者的護(hù)理 護(hù)理此類患者，呼吸道的管理是重點(diǎn)。首先是做好患者臥床期間的體位護(hù)理。術(shù)后第1天將患者行微側(cè)臥位，即側(cè)臥位度數(shù)保持在10°～15°，第2天搖高床頭半臥位休息，搖高床頭30°～40°，為減少剪切力對(duì)皮膚帶來的影響，采取先搖高床尾，再搖高床頭，最后再搖低床尾。第3天在條件許可的情況下可考慮下床活動(dòng)。對(duì)于呼吸功能差、血氧飽和度偏低的患者術(shù)后立即采取半坐臥位，可促進(jìn)呼吸狀態(tài)的改善[12]。其次是通過患者說話及咳嗽的聲音初步判斷呼吸道通暢情況，結(jié)合患者的咳嗽能力決定是否需要吸痰，備好吸痰用物。要求患者定時(shí)進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽和吞咽功能訓(xùn)練，以保持呼吸道通暢，尤其是進(jìn)食、就寢前后進(jìn)行刷牙漱口、吞咽及咳嗽動(dòng)作能有效保持呼吸通暢、減少嗆咳誤吸。再次是通過生命體征和神志變化間接判斷呼吸道通暢情況。有無心率加快、血壓升高、血氧飽和度下降、本來神志清楚合作的患者出現(xiàn)譫妄、或原本老年癡呆喃喃細(xì)語有加重或躁動(dòng)現(xiàn)象，均應(yīng)高度懷疑呼吸道不暢引發(fā)的腦缺血缺氧癥狀。高齡患者在氧合能力、腦功能下降的情況對(duì)缺氧或高碳酸血癥敏感性減弱，自體調(diào)控能力下降，容易出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)，如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、Y-氨基丁酸等釋放減少，誘發(fā)譫妄[13]，應(yīng)立即給予吸痰、開放氣道等處理。伴有高熱的患者更要注意有無痰液黏稠導(dǎo)致的咳嗽排痰困難。最后是對(duì)意識(shí)不清、吞咽困難的患者，予以留置胃管，告誡患者及家屬不能私自從口腔進(jìn)食水或流質(zhì)食物[14]。通過以上護(hù)理措施的實(shí)施，達(dá)到降低痰液阻塞、胃內(nèi)容物反流、顯性、隱性吸入性肺炎等術(shù)后肺部感染發(fā)生的幾率。

4.3 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的種類≥3種患者的護(hù)理術(shù)前采取手術(shù)耐力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者全身健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分值大于80分以上手術(shù)較佳，小于60分的謹(jǐn)慎手術(shù)[15]。對(duì)于達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者也要請(qǐng)相關(guān)?？茀f(xié)助診治，積極治療合并的內(nèi)科疾病。認(rèn)真仔細(xì)詢問病史及用藥情況，如果基礎(chǔ)疾病的各項(xiàng)指標(biāo)在藥物控制下在正常范圍內(nèi)則應(yīng)延續(xù)原有用藥，否則需重新調(diào)整。與患者、家屬深入溝通，權(quán)衡手術(shù)利弊，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)一一告知，讓家屬成員了解，統(tǒng)一意見后再后手術(shù)。把握手術(shù)時(shí)機(jī)，減少麻醉和手術(shù)因素對(duì)患者的影響。術(shù)后做好預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，提高高齡合并內(nèi)科疾病患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率。

綜上所述，高齡患者由于自身臟器功能的衰退，合并內(nèi)科疾病種類的增多，股骨頸骨折后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，如能做到術(shù)前全面評(píng)估病情，積極治療以呼吸疾病、合并多種內(nèi)科疾病為主，預(yù)防術(shù)后肺部感染，把握手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，術(shù)后做好主被動(dòng)功能鍛煉，醫(yī)生、護(hù)士與家屬有效溝通，互相信任，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，將有助于提高具備手術(shù)條件患者的成功率，給高齡髖部骨折患者帶來福音。

[1]Wahl M J.Antibiotic Prophylaxis in Artificial Joint Patients[J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(4):949.

[2]Derek J,Donegan A,Nicolas G,et al.Use of Medical Comorbidities to Predict Complications after Hip Fracture Surgery in the Elderly[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(4):807-813.

[3]邱貴興,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:100-314.

[4]Roche J J,Wenn R T,Sahota O,et al.Effect of Comorbidities and Postoperative Complications on Mortality after Hip Fracture in Elderly People:Prospective Observational Cohort Study[J].BMJ,2005,331(7529):1374-1378.

[5]熊 偉,張 晨,涂 峰.高齡股骨頸骨折和股骨粗隆部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥的原因分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2009,17(1):36-37.

[6]張曉東,劉又文.高齡高?；颊呷斯す晒穷^置換術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防對(duì)策[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2008,16(8):25-26.

[7]劉 軍,谷貴山.老年股骨頸骨折后死亡原因的研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2007,15(18):1400-1402.

[8]McLaughlin M A,Orosz G M,Magaziner J,et al.Preoperative Status and Risk of Complications in Patients with HipFracture[J].J Gen Intern Med,2006,21(3):219-225.

[9]林彩榮.高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期安全護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(12):1936-1937.

[10]張振宇.腦血管意外并發(fā)肺部感染65例診治分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(10):899.

[11]韓大為,王清玉,姜 泳,等.早期閉合復(fù)位加動(dòng)力髓螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(3):43-44.

[12]趙 巖,李 頌,張欣秀.合并呼吸系統(tǒng)疾病高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后呼吸系統(tǒng)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(11A):36-37.

[13]張承華,麻偉青,楊云麗,等.高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(5):455-457.

[14]謝美華,李 惠,陳小丹,等.大面積腦梗死患者發(fā)熱危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(6):54-56.

[15]崔玉鳳.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理進(jìn)展[J].哈爾濱醫(yī)藥,2008,28(3):53-54.