申葉林 ，李亞潔 ，昌艷軍 ，劉冬麗

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

中心靜脈導(dǎo)管（central veneous catheter,CVC）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重患兒的搶救、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測、藥物治療及靜脈營養(yǎng)，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care units,ICU），通常有 40%～60%的患兒需要留置中心靜脈導(dǎo)管[1]。兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care units，PICU）患兒病情重，需要多條靜脈通道，也常常需要使用對血管刺激性大的血管活性藥物和靜脈營養(yǎng)液等。因此，留置中心靜脈導(dǎo)管為兒童的用藥、輸血和其他的液體治療提供了安全通道，有利于危重患兒的搶救和治療；也可以實(shí)現(xiàn)快速無痛的抽血，減少了反復(fù)穿刺抽血的痛苦。但在臨床工作中，中心靜脈導(dǎo)管也經(jīng)常面臨穿刺點(diǎn)異常的問題，穿刺口滲血就是其中之一。關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血或出血報(bào)道很少，有文獻(xiàn)指出置管72 h內(nèi)有少許滲血屬正?，F(xiàn)象，給予穿刺點(diǎn)消毒換藥后即可[2]。但實(shí)際工作穿刺口的滲血往往影響中心靜脈導(dǎo)管的留置。為了探討引起重癥兒童中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血的原因，以便有效地預(yù)防穿刺口的滲血，本研究對廣州某三級甲等醫(yī)院PICU危重患兒留置中心靜脈導(dǎo)管中出現(xiàn)176例次穿刺口滲血進(jìn)行影響因素的分析，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年11月—2013年11月廣州某三級甲等醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室留置中心靜脈導(dǎo)管重癥患兒364例，留置中心靜脈導(dǎo)管413例次，總留置時(shí)間為3 035 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：兒童重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒留置的中心靜脈導(dǎo)管，留置時(shí)間≥24 h；排除標(biāo)準(zhǔn)：外院帶入中心靜脈導(dǎo)管，死亡或簽字出院而拔除的中心靜脈導(dǎo)管。364例患兒中,先天性心臟病患兒234例:簡單先天性心臟病136例（室間隔缺損45例,房間隔缺損12例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉19例，室間隔房間隔缺損25例，室間隔缺損合并卵圓孔未閉35例），復(fù)雜性先天性心臟病98例（主動(dòng)脈縮窄19例，法洛四聯(lián)征19例，完全心內(nèi)膜墊缺損7例，部分肺靜脈異位引流5例，右室雙出口8例，完全肺靜脈異位引流10例，主動(dòng)脈弓離斷1例，肺動(dòng)脈狹窄13例，肺動(dòng)脈閉鎖6例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位10例）,其中212例進(jìn)行了心臟病外科手術(shù)治療；其他疾病130例：顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)22例,肺炎62例（重癥肺炎20例），多器官功能衰竭3例，噬血細(xì)胞病2例,白血病5例,膿毒血癥3例，安定中毒1例,地高辛中毒1例，冰毒中毒1例，格林巴利綜合征1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染9例，腹部手術(shù)7例,腎病綜合征2例,急性腎功衰竭3例，遺傳代謝疾病1例,重癥手足口病5例，心肌炎2例。男 243例（66.8%），女 121 例（33.2%）。 年齡 1～166（16.2±28.7）個(gè)月。 體質(zhì)量 2～50（8.22±6.84）kg。

1.2 研究方法

1.2.1 置管 中心靜脈導(dǎo)管采用深圳的益心達(dá)品牌或鄭州迪奧醫(yī)學(xué)的迪奧品牌的一次性雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)需要分別經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。所有置管在手術(shù)室或兒童重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，嚴(yán)格遵循無菌原則，雙層縫線固定，置管后穿刺部位常規(guī)用1%聚維酮碘溶液消毒，采用6.5 cm×7.0 cm、型號(hào)為9534HP 3M透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。除非病情危急，穿刺前均對凝血功能常規(guī)檢查，包括部分活化凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）和血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLC），對嚴(yán)重凝血功能障礙糾正后，再進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺，穿刺前的血小板計(jì)數(shù)均≥5×109/L。

1.2.2 管道的護(hù)理 敷料更換頻率：穿刺次日常規(guī)更換敷料，穿刺口有滲血、滲液或污染隨時(shí)更換，穿刺口干潔每周更換1次。穿刺口滲血，穿刺部位行常規(guī)消毒后，用消毒紗布或棉球覆蓋后用3M型號(hào)為9534HP透明敷料加壓固定，妥善固定體外導(dǎo)管部分，至少24 h更換1次，滲血停止后敷料每周更換1次。所有患兒的中心靜脈管道均采用生理鹽水3～5 mL正壓封管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 置管后根據(jù)自制的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)單，每班對穿刺點(diǎn)及中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行觀察和記錄。中心管靜脈導(dǎo)維護(hù)單通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)自行制定[3-7]，包括患兒的一般情況、穿刺過程、中心靜脈導(dǎo)管管一般情況、穿刺點(diǎn)情況（穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、分泌物、紅腫等）、管道維護(hù)（更換敷料次數(shù)及原因、各管道的用途）拔管原因及時(shí)間等。

1.2.4 穿刺口滲血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒活動(dòng)及臥位時(shí)敷料滲血的情況可分為輕度出血：患兒活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血、滲濕敷料；中度出血：患兒平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料；嚴(yán)重出血：患兒穿刺點(diǎn)滲血不止，甚至沿管壁流出[8]。持續(xù)滲血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：穿刺口出現(xiàn)出血到連續(xù)觀察72 h后穿刺處仍有滲血[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人錄入核對,采用SPSS 19.0,采用描述性分析、χ2檢驗(yàn)及多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血發(fā)生情況 中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間為 1～28（7.32±4.10）d。 413 例次中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生穿刺口滲血176例次，發(fā)生率為 42.6%。 開始出現(xiàn)滲血的時(shí)間為 1～17（4.19±2.95）d，穿刺后24 h內(nèi)滲血29（7.2%）例次，穿刺后第 4天開始出現(xiàn)滲血的患兒最多為39（22.2%）例次，最晚第17天出現(xiàn)。176例次出現(xiàn)滲血的患兒中，經(jīng)過無菌紗布或棉球覆蓋再用透明敷料加壓固定后72 h內(nèi)停止?jié)B血的為93例次；穿刺點(diǎn)滲血時(shí)間超過72 h的30例次;53例次從出現(xiàn)滲血到管道拔除不足72 h，其中12例次為嚴(yán)重出血，于滲血12 h內(nèi)拔除管道，其余41例次因治療過程中不再需要而拔除。

2.2 患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血相關(guān)因素分析結(jié)果

2.2.1 單因素分析結(jié)果 通過單因素分析，共篩選出4個(gè)因素組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中包括年齡、中心靜脈導(dǎo)管固定的縫線脫落、管道移位、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間。性別、操作者、穿刺部位、穿刺前血小板計(jì)數(shù)、導(dǎo)管品牌組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血單因素分析結(jié)果（n=413，例）

2.2.2 中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血多因素Logistic回歸分析 中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血主要相關(guān)因素及賦值。以穿刺口滲血為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic多元回歸分析，具體賦值方法見表2。對以上因素賦值后進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，縫線脫落、導(dǎo)管移位和留置時(shí)間＞4 d為中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血的危險(xiǎn)因素，OR值95%可信區(qū)間下限均大于1；而年齡＞3歲是保護(hù)因素，OR值為0.585。見表3。

表2 調(diào)查因素及賦值方法

表3 患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

3.1 重癥監(jiān)護(hù)室患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血的情況 隨著人們對中心靜脈導(dǎo)管穿刺和護(hù)理水平的不斷提高,中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及不良事件逐漸減少。專門針對中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲血的研究報(bào)道相對較少。國內(nèi)有研究者對108例留置中心靜脈導(dǎo)管的成人研究發(fā)現(xiàn)，留置期間穿刺口滲血僅有2例（1.8%）[10]。部分研究者認(rèn)為置管術(shù)后24 h內(nèi)滲血量0.5～1.0 mL為置管術(shù)后滲血[11]，置管72 h內(nèi)有少許滲血屬正?，F(xiàn)象[2]。張承華等對877例患兒研究發(fā)現(xiàn)，置管術(shù)后滲血的526例，其中2例需要壓迫止血[12]。而本研究中雖然患兒最小體質(zhì)量只有2 kg，僅有29例患兒在穿刺當(dāng)天或穿刺后24 h內(nèi)出現(xiàn)穿刺口滲血，大部分患兒在穿刺后第4天，甚至個(gè)別患兒在第17天出現(xiàn)。由此可見，中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血不僅僅發(fā)生在穿刺后24 h內(nèi)，在中心靜脈導(dǎo)管的整個(gè)維護(hù)過程中均有可能發(fā)生，因此中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)過程中要重視對穿刺口滲血的預(yù)防。

3.2 重癥監(jiān)護(hù)室患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血的危害 本研究中中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血為176例次，根據(jù)穿刺口滲血的診斷標(biāo)準(zhǔn)大部分為輕中度出血。通過對穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，用無菌紗布或棉球覆蓋后用3 M透明敷料加壓固定，妥善固定體外導(dǎo)管部分，并不影響中心靜脈管道的繼續(xù)留置和使用。但有12例次穿刺口出血嚴(yán)重的患兒，予提前拔除中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管拔除后仍需要多條靜脈通道，3例進(jìn)行了重新中心靜脈置管，9例進(jìn)行多條外周靜脈的穿刺，這增加了患兒穿刺的痛苦和治療費(fèi)用。同時(shí)，血是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基[11]。穿刺口滲血會(huì)增加穿刺口的感染機(jī)會(huì)。因此，明確重癥患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血相關(guān)影響因素，有針對性地進(jìn)行相關(guān)因素的控制，減少滲血的發(fā)生，能夠有效地減少患兒的痛苦和降低費(fèi)用，也能減少護(hù)士更換敷料花費(fèi)的精力和時(shí)間。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)室患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血的影響因素 本研究中中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血與性別、穿刺部位、穿刺前血小板計(jì)數(shù)、穿刺導(dǎo)管品牌無關(guān)，與年齡、留置時(shí)間、縫線的脫落、導(dǎo)管移位有關(guān)。

3.3.1 縫線的脫落、導(dǎo)管移位與穿刺口滲血 從表3可以看出，穿刺口縫線的脫落、導(dǎo)管移位是穿刺口滲血的危險(xiǎn)因素。不管是縫線脫落還是導(dǎo)管移位，都跟導(dǎo)管的固定有密切關(guān)系。目前臨床上中心靜脈導(dǎo)管的固定大部分采用縫線固定后加蓋敷料。長時(shí)間使用可以致縫線老化脫落，從而使導(dǎo)管失去了加固作用[13]，容易導(dǎo)致導(dǎo)管的移位。導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動(dòng)0.5 cm以上，但尚能繼續(xù)使用[14]?？p線脫落和導(dǎo)管移位引起導(dǎo)管固定不妥當(dāng)，隨著患兒的活動(dòng)導(dǎo)管頻繁進(jìn)出穿刺點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致穿刺口傷口增大，從而導(dǎo)致穿刺口滲血[8]。良好的縫線固定非常重要,不但可以減少針對管道各種的操作或患兒活動(dòng)時(shí)縫線對穿刺口皮膚和血管的牽拉，同時(shí)可以減少導(dǎo)管的移位和導(dǎo)管頻繁進(jìn)出穿刺點(diǎn)導(dǎo)致的滲血。在臨床實(shí)際工作中,部分患兒穿刺后24 h內(nèi)并未發(fā)生滲血,而是首次更換透明敷料后出現(xiàn)，往往是由于撕除透明敷料時(shí)牽拉了穿刺口的縫線，引起穿刺口出血。因此，導(dǎo)管妥善固定是減少導(dǎo)管穿刺口滲血重要措施，穿刺時(shí)雙層縫線固定[15]，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈弧形或U形固定[16]，使導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。使用透氣功能好的透明敷料，易于固定、便于觀察。同時(shí)，減少敷料更換時(shí)對穿刺口的刺激，穿刺次日更換敷料后，穿刺口無異常7 d更換1次。

3.3.2 年齡因素 從表1中可以看出年齡＞3歲的重癥患兒中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血發(fā)生率明顯降低。主要由于年齡小的嬰幼兒配合性差，加上對各種治療和環(huán)境的恐懼不能進(jìn)行有效的自我行為約束，出現(xiàn)穿刺部位劇烈活動(dòng)牽拉中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)致穿刺口滲血[17]。有文獻(xiàn)報(bào)道年齡≤3歲是導(dǎo)管移位的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[18]，本研究中導(dǎo)管移位又是穿刺口滲血危險(xiǎn)因素。年齡＞3歲的患兒能進(jìn)行一定的溝通和配合，能夠適當(dāng)?shù)乜刂拼┐滩课坏幕顒?dòng)，減少對穿刺口的刺激而減少滲血。因此，在護(hù)理工作中要根據(jù)年齡評估患兒的配合情況，依據(jù)患兒自我約束能力采取相應(yīng)護(hù)理措施，對于不能配合而且煩躁的患兒，適當(dāng)?shù)丶s束穿刺側(cè)肢體或限制穿刺部位的活動(dòng)，必要時(shí)按醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。

3.3.3 留置時(shí)間與穿刺口滲血 本組患兒中，開始出現(xiàn)滲血時(shí)間為（4.19±2.95）d，從結(jié)果可以看出留置時(shí)間＞4 d是滲血的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在兒童重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間長短主要取決于患兒病情的需要，病情危重、恢復(fù)慢的患兒往往留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間長，這類患兒常常需要更多的液體治療或者更長時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。因此，隨著留置時(shí)間的延長和病情的本身特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行各種治療操作增多、敷料更換的次數(shù)也可能隨之增多，再加上患兒自身的活動(dòng)等，中心靜脈導(dǎo)管穿刺口受到的牽拉也隨著時(shí)間延長而增多，從而可能導(dǎo)致穿刺口滲血。因此，醫(yī)護(hù)人員每班要對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行認(rèn)真地觀察及評估，盡可能縮短中心靜脈導(dǎo)管的使用時(shí)間；使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行各種操作盡量輕柔。

因此，管道的固定、患兒的年齡、管道留置的時(shí)間是中心靜脈導(dǎo)管留置過程中穿刺口滲血重要影響因素。本研究中滲血的影響因素患兒的年齡、留置的時(shí)間、縫線脫落以及導(dǎo)管的移位都與管道的固定有著密切聯(lián)系。在研究過程中，在中心靜脈導(dǎo)管穿刺前對高危出血傾向和凝血功能異常的患兒已經(jīng)采取了預(yù)防措施，因此并沒有在此深入探討患兒的出凝血指標(biāo)對穿刺點(diǎn)滲血的影響。在臨床護(hù)理過程中3 M型號(hào)為9534HP 3M透明敷料可以有效地固定中心靜脈導(dǎo)管，減少管道移位和牽拉，便于穿刺點(diǎn)的觀察。但敷料更換時(shí)，撕除舊的敷料過程中，可能會(huì)牽拉管道及傷口，出現(xiàn)穿刺口滲血。尤其患兒本身穿刺口出現(xiàn)滲血、滲液時(shí)，從感染控制的角度需要及時(shí)進(jìn)行敷料的更換。但隨著更換次數(shù)的增多,滲血概率可能增加。因此，從感染和穿刺口滲血的控制角度，中心靜脈導(dǎo)管敷料種類的選擇及更換時(shí)機(jī)還需要進(jìn)一步探討。

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