謝 濤 新疆喀什地區(qū)英吉沙縣人民醫(yī)院骨科 844500

骨折最理想的治療方法應包括骨折良好復位和可靠固定，實現(xiàn)早期無痛活動，從而促進患者術后早期活動，有效避免臥床并發(fā)癥，提高患者滿意度。我科于2013年1－12月間開展骨折圍手術期鎮(zhèn)痛方案的前瞻對照研究，旨在評估該方案在骨折切開復位內(nèi)固定術后的應用價值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1－12月因外傷所致下肢骨折收入院的患者60例。年齡16～68歲，平均年齡48.2歲，體重40～83kg。手術類型包括脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術、股骨干骨折切開復位內(nèi)固定術、股骨粗隆間骨折切開復位內(nèi)固定術，美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分Ⅳ以下，骨折1周內(nèi)手術；排除標準包括精神及神經(jīng)類疾病、嚴重肝腎功能不良，嚴重心腦血管疾病等手術禁忌證。根據(jù)隨機數(shù)字表法將60例患者分為實驗組（超前鎮(zhèn)痛組）和對照組（因需鎮(zhèn)痛組）。兩組患者一般情況詳見表1。

1.2 實驗分組 向患者進行病情介紹和術前宣教，如患者滿足納入標準且同意參加研究，則簽署知情同意書。入院后完善術前檢查，積極行手術前準備，控制血壓在140／85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，血糖9.0mmol／L以下，如術前檢查不存在排除標準的內(nèi)容，則納入研究。以抽取密閉信封的形式將患者隨機分為實驗組（超前鎮(zhèn)痛組）和對照組（因需鎮(zhèn)痛組）。超前痛組的干預措施包括：術前塞來昔布200mg qd P.O.3d；術中給予復合鎮(zhèn)痛藥術野注射和羅哌卡因皮緣注射；術后塞來昔布200mg q12h1周。因需鎮(zhèn)痛組僅在術后每日口服美洛西康15mg。術后根據(jù)患者疼痛評分給予鎮(zhèn)痛加強干預。實驗組術中采用的復合鎮(zhèn)痛藥物組成為：嗎啡5mg、羅哌卡因70mg、腎上腺素300μg，生理鹽水配成20ml注射液，術中配制。皮緣注射采用羅哌卡因35mg，生理鹽水配成10ml注射液，術中配制。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療過程 完善手術前檢查后所有患者均在骨折后1周內(nèi)實施手術，均由同一組高年資醫(yī)生完成。全部采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，采用標準入路切口?？p合切口前配制復合鎮(zhèn)痛藥物注射液，在骨膜表面、股外側(cè)肌體部和肌膜表面多點注射。留置引流管，逐層縫合切口。術后下肢知覺恢復后囑患者踝關節(jié)主動伸屈活動。術后鼓勵患者床上主動活動。

1.4 疼痛評估 疼痛評估采用視覺模擬評估法（Visual analog score，VAS）。術后6h、12h、24h、2d、3d和7d評估其靜息痛；術后24h、2d、3d和7d評估其活動痛。患者主訴疼痛時行VAS評估，如VAS＞5分，給予10mg嗎啡肌注，記錄首次嗎啡使用時間和7d內(nèi)的嗎啡需要量。觀察患者血壓、心率變化，是否存在惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、切口并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計學分析，計量變量采用均數(shù)±標準差形式，計數(shù)變量采用頻數(shù)、百分數(shù)的形式。計量變量采用Studentt檢驗，計數(shù)變量采用卡方檢驗。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 術后在研究設定的不同時間點評估患者的疼痛VAS評分，結(jié)果見表2。實驗組術后6h、12h、24h、2d的靜息痛VAS評分顯著低于對照組，術后第3天和第7天與對照組沒差異；術后24h、2d、3d活動痛VAS評分顯著低于對照組，術后第7天與對照組沒差異。計算兩組嗎啡消耗量實驗組為（8.67±8.50）mg、對照組為（17.00±14.18）mg。兩組間存在顯著差異。

2.2 并發(fā)癥 術后觀察患者血壓、心率變化，是否存在惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、切口并發(fā)癥等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者血壓、心率均無需要特別干預。實驗組有5例存在惡心，1例嘔吐，1例發(fā)生尿潴留，無患者發(fā)生呼吸抑制和切口并發(fā)癥；對照組有11例存在惡心，6例嘔吐，3例發(fā)生尿潴留，無患者發(fā)生呼吸抑制和切口并發(fā)癥。

3 討論

圍手術期疼痛管理是近年來骨科領域討論的熱點。術后疼痛不但使患者痛苦，而且使術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長患者康復及住院時間。進行有效圍手術期鎮(zhèn)痛可以防止患者焦慮煩躁，減少術后應激反應，促進組織創(chuàng)傷后修復，有利于患者早期下床活動，促進呼吸和胃腸功能的恢復，減少肺炎、深靜脈血栓等的發(fā)生。對于發(fā)生下肢骨折的人群來說，在骨折良好復位和可靠固定的同時，早期無痛活動，可以有效避免臥床并發(fā)癥，提高患者滿意度，因此，下肢骨折患者圍手術期鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。

表2 術后不同時間點的疼痛評分和圍手術期嗎啡消耗量

鑒于國人的傳統(tǒng)觀念及醫(yī)務人員對疼痛認識的滯后，“按需止痛”仍是臨床常用的治療策略?；颊邠氖褂面?zhèn)痛藥物會產(chǎn)生成癮性，醫(yī)務人員擔心使用藥物相關的并發(fā)癥，從而限制了鎮(zhèn)痛藥物的使用。隨著對疼痛的進一步了解，各種鎮(zhèn)痛方法也開始逐漸進入臨床。目前常用的鎮(zhèn)痛方法包括：口服、肌內(nèi)或靜脈注射和PCA靜脈使用麻醉鎮(zhèn)痛藥，周圍神經(jīng)阻滯、硬膜外置管等。但這些措施多數(shù)仍在術后給予，單模式使用。一般手術創(chuàng)傷以兩種方式改變神經(jīng)系統(tǒng)對痛覺的反應性，醫(yī)師通過降低傳入傷害性感受神經(jīng)元的閾值使外周疼痛敏感化；二是通過增加脊髓神經(jīng)元的興奮性使中樞疼痛敏感化。這兩種方式均可導致術后的痛覺超敏，使損傷組織及其周圍未損傷組織的痛閾降低，增加對傷害性刺激的反應。有研究發(fā)現(xiàn)，超前使用鎮(zhèn)痛藥物可阻止中樞疼痛敏感化，利于術后疼痛的控制。因此，筆者選擇術前常規(guī)使用塞來昔布，術中局部注射麻醉鎮(zhèn)痛劑以達到超前鎮(zhèn)痛的目的。

超前鎮(zhèn)痛的理念在本文所采用的圍手術期鎮(zhèn)痛方案中得到了體現(xiàn)。本文術前給予塞來昔布，術中進行復合鎮(zhèn)痛藥術野注射和羅哌卡因皮緣注射，術后常規(guī)給予塞來昔布，同時評估患者的VAS評分，個體化給予阿片類藥物加強。結(jié)果顯示，實驗組術后早期各個時間點的靜息痛VAS評分均顯著低于對照組，直到術后第3天才與對照組沒有差異；活動痛VAS評分在術后24h、2d、3d均顯著低于對照組，直到術后第7天才與對照組沒有差異。這說明本圍手術期鎮(zhèn)痛方案在控制術后靜息痛和活動痛方面均獲得較好療效。在術后3d，兩組的靜息痛VAS評分均已降到3分以下，對患者的睡眠沒有影響，滿足患者的需求。實驗組術后平均嗎啡用量為8.67mg，顯著低于對照組的17.0mg。這也驗證了超前鎮(zhèn)痛的原理。術后觀察了兩組的術后血壓、心率、皮疹、呼吸抑制、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況，未發(fā)現(xiàn)顯著差異，說明局部小劑量鎮(zhèn)痛混合劑注射不會對全身產(chǎn)生不良影響。術后出現(xiàn)惡心發(fā)生率實驗組16.7%小于對照組36.7%，嘔吐發(fā)生率實驗組3.3%小于對照組20.0%，可能與實驗組術后疼痛較輕、嗎啡使用量較少有關。

正確的圍手術期疼痛管理是獲得手術成功療效的重要環(huán)節(jié)，也是臨床醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容。術后處理不當可能直接影響手術的效果，甚至導致嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。重視圍手術期鎮(zhèn)痛，認識并進行超前鎮(zhèn)痛的理念，有望獲得滿意的臨床療效。綜上所述，下肢骨折圍手術期鎮(zhèn)痛方案可有效控制術后疼痛，減少阿片類藥物的使用量，且具有操作簡單、副作用少的優(yōu)點。

［1］王滿宜.加強股骨近端骨折的臨床研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（5）：481－483.

［2］張行，王建荔.術后鎮(zhèn)痛對機體免疫功能的影響〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2008，（2）：149－152.

［3］Aida S，王錦琰.超前鎮(zhèn)痛面臨的挑戰(zhàn)〔J〕.中國疼痛醫(yī)學雜志，2005，6：321－322.

［4］李曉倩，孫捷豪，馬虹.帕瑞昔布鈉術后臨床鎮(zhèn)痛效果和安全性的 Meta分析〔J〕.中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（8）：887－892.

［5］符培亮，吳宇黎，吳海山，等.全膝置換術后關節(jié)內(nèi)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑對鎮(zhèn)痛效果的評價〔J〕.中華骨科雜志，2008，28（7）：541－545.