杜漢朋 何永忠 李炳根 吳銘鍵

南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東省廣州市 511400

妊娠期除產(chǎn)科情況外引起的腹痛，闌尾炎是最常見的病因之一。因?yàn)樽訉m增大，右下腹壓痛常上移或闌尾位于增大子宮后方，早期闌尾炎右下腹壓痛、反跳痛體征不明顯。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對妊娠期合并闌尾炎診斷及治療均安全有效［1］。自2007年7月－2013年1月，選取在我院收治早中期妊娠合并闌尾炎并行手術(shù)治療的病例，其中腹腔鏡手術(shù)組（LA組）48例，開腹手術(shù)組（OA組）48例，通過對照統(tǒng)計(jì)分析，腹腔鏡手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2007年7月－2013年1月妊娠期小于7個(gè)月合并闌尾炎并在我院采取手術(shù)治療的病例，排除心肺功能障礙、有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的病例；排除合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病的病例；排除合并有明顯產(chǎn)科疾病病例；通過均衡并按手術(shù)方式分組：其中腹腔鏡手術(shù)組（LA組）48例，平均年齡24.8歲；開腹手術(shù)組（OA組）48例，平均年齡24.7歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組（LA組）：術(shù)前排尿，采用全身麻醉，麻醉成功后，取平仰臥位。采用3孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，早期妊娠在臍下緣作觀察孔，中期妊娠在臍與劍突下之間作觀察孔，依次切開皮膚、腹白線、腹膜約1cm，直視下入直徑10mm穿刺套管。氣腹壓力10～12cm水柱。并在右下腹及右上腹各作1個(gè)直徑5mm穿刺套管。沿結(jié)腸帶找到闌尾，如闌尾位于子宮后方，可用操作鉗推開子宮，找到闌尾。提起闌尾后，予雙極電凝電灼闌尾系膜血管，切斷闌尾系膜，于根部用套扎線結(jié)扎闌尾根部后，在套扎線上方約1cm切斷闌尾。如腹腔積膿，吸凈膿液后，再用大量溫生理鹽水沖洗腹腔并吸凈。闌尾放入標(biāo)本袋后經(jīng)臍孔取出，解除氣腹，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗菌素抗感染治療。

1.2.2 開腹手術(shù)組（OA組）：術(shù)前排尿，采用腰硬麻，麻醉成功后取平仰臥位，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口或右下腹腹直肌旁手術(shù)切口，開腹后推開子宮，沿結(jié)腸帶找出闌尾后，絲線結(jié)扎闌尾系膜血管及闌尾根部，切除闌尾后，予無菌濕紗布蘸干腹腔滲液后留置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗菌素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔殘余感染發(fā)生率、手術(shù)切口感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.00進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間的比較 LA組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間明顯短于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間的比較（±s）

注：與OA組比較，＊P＜0.01。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（d）LA組 48 25.26±3.88＊ 3.43±0.78＊ 6.74±1.75＊ 1.41±0.83＊OA組 48 51.79±7.96 5.61±1.52 9.38±3.693.76±1.59

2.2 兩組術(shù)后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發(fā)生率及手術(shù)切口感染率的比較 腹腔鏡手術(shù)組（LA組）的術(shù)后腹腔殘余感染發(fā)生率及手術(shù)切口感染率明顯低于開腹手術(shù)組（OA組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后腹腔殘余感染及手術(shù)切口感染的比較〔n（%）〕

2.3 術(shù)后隨訪 96例患者圍手術(shù)期均未發(fā)現(xiàn)因?yàn)槭中g(shù)引起早產(chǎn)流產(chǎn)等并發(fā)癥。術(shù)后電話隨診，96例患者均正常分娩，胎兒出生后均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療妊娠合并闌尾炎的有效性：妊娠早、中期合并急性闌尾炎，早發(fā)現(xiàn)、早治療是臨床共識［2］。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)在妊娠早、中期合并急性闌尾炎診治中較開腹闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：切口微創(chuàng)、美觀，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)食時(shí)間短，下床時(shí)間早，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。且腹腔鏡下手術(shù)，視野開闊，可看到全腹腔，特別對腹腔內(nèi)其他病變及合并急性化膿性彌漫性腹膜炎診治有較大優(yōu)勢。合并腹腔彌漫性化膿感染時(shí)，開腹手術(shù)僅能通過切口用濕紗布蘸干腹腔內(nèi)膿液，對子宮刺激大，治療效果差。腹腔鏡下手術(shù)可吸凈游離膿液，大量溫生理鹽水5 000～10 000ml沖洗腹腔，熟練的手術(shù)醫(yī)師可在10～15min內(nèi)將全腹腔沖洗并吸凈。腹腔大量沖水并吸凈，可有效減少腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發(fā)生率，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生。術(shù)后不必留置腹腔引流管，減少對子宮刺激。術(shù)后麻醉清醒后，患者可早期下床活動(dòng)，減少麻痹性腸梗阻及術(shù)后腸粘連梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。并且在腹腔鏡手術(shù)中，闌尾標(biāo)本及膿性分泌物均不直接接觸手術(shù)切口，有效減少手術(shù)切口感染發(fā)生率。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療妊娠合并闌尾炎的安全性：本手術(shù)需要有豐富闌尾切除術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀，能夠在開腹或腹腔鏡下均能熟練切除闌尾，并熟悉各種闌尾炎的處理，包括壞疽穿孔闌尾炎、腹膜后闌尾、闌尾膿腫、急性闌尾炎伴急性化膿性彌漫性腹膜炎在腹腔鏡下手術(shù)處理方法。切口選擇，妊娠3個(gè)月及3個(gè)月以下，取臍環(huán)下緣作觀察孔。妊娠3～6個(gè)月，在臍與劍突下之間作觀察孔，一般子宮越大，選取觀察孔切口越高，避免損傷子宮及影響手術(shù)操作空間。切口是直視下切開還是盲穿？筆者主張直視在切開皮下、腹白線、腹膜后直視下入穿刺套管，避免盲穿，損傷子宮、腸管。麻醉時(shí)腰麻、硬膜外麻醉還是氣管插管全麻？筆者認(rèn)為應(yīng)采用氣管插管全麻，腹肌松弛，腹腔空間大，撥開子宮后，能清晰顯露闌尾，降低手術(shù)難度及減少刺激子宮機(jī)會(huì)［3］。特別在合并急性彌漫性化膿性腹膜炎病例中及闌尾膿腫、盲腸后位闌尾，一個(gè)良好的腹腔內(nèi)操作空間尤為重要。氣腹壓力控制在10～12cm水柱，不宜過高。采用全身麻醉、腹肌松弛，妊娠期婦女腹壁軟、薄，不需要高氣腹壓力，均可取得良好操作容間。氣腹壓力大于12cm水柱，對孕婦、胎兒內(nèi)環(huán)境影響較大。對于晚期妊娠、孕7個(gè)月及孕7個(gè)月以上合并闌尾炎病例，筆者認(rèn)為如保守治療無效，合并腹膜炎體征，需采用手術(shù)治療的病例，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)安全性高，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合［4］。因?yàn)橥砥谌焉镒訉m大，操作空間小，且子宮重，不易推開子宮，對于壞疽穿孔闌尾炎、腹膜后闌尾炎、闌尾膿腫、合并急性化膿性彌漫性腹膜炎的闌尾炎不易處理，必要時(shí)中止妊娠并開腹切除闌尾。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對癥早、中期妊娠合并闌尾炎是有效安全的，妊娠早、中期合并闌尾炎，診斷明確后，腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)安全，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷少，住院時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥小。腹腔鏡手術(shù)不增加早產(chǎn)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨診，未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，是一種安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)。

［1］劉艷平，劉婷婷.妊娠期急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療效果與安全性的 Meta分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（3）：233－234.

［2］Carver TW，Antevil J，Egan JC，et al.Appendectomy during early pregnancy：what is the preferred surgical approach〔J〕.Am Surg，2005，71（10）：809.

［3］趙桂林，馮梅，蔣宗濱，等.妊娠期急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（附6例報(bào)告）〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（1）：92－93.

［4］Melnick DM，Wahl WL，Dalton VK.Management of general surgical problems in the pregnant patient〔J〕.Am J Surg，2004，187（2）：70.