孫傳良 趙同新 李孝爭(zhēng)

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院 單縣中心醫(yī)院麻醉科，山東省單縣 274300

小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后患兒常出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧，并常伴有中至重度疼痛，而疼痛又可加劇患兒躁動(dòng)［1］，從而容易導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，危及患兒呼吸道安全。因此小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后維持適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛十分必要。曾有研究［2～4］觀察了右美托咪定、帕瑞昔布鈉、曲馬多分別用于小兒扁桃體切除術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果均安全可行。但三者之間比較抑制躁動(dòng)和鎮(zhèn)痛效果如何尚無(wú)報(bào)道，本研究為此進(jìn)行了觀察對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究已獲本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒監(jiān)護(hù)人全部簽署知情同意書。選擇擇期擬行扁桃體切除術(shù)患兒120例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡4～10歲，體重16～32kg，男96例，女24例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為右美托咪定組（A組）、帕瑞昔布鈉組（B組）、曲馬多組（C組）和生理鹽水組（D組），每組30例?；純盒g(shù)前合并肝、腎功能異常、既往有支氣管哮喘史、1個(gè)月內(nèi)有上呼吸道感染史者除外本研究。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前30min肌注安定、阿托品0.01mg／kg。入室建立靜脈通道后，四組患兒麻醉方法均相同：誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚2.5mg／kg，順阿曲庫(kù)胺0.15mg／kg，瑞芬太尼2μg／kg，地塞米松0.5mg／kg。氣管插管后接著靜脈泵注丙泊酚6mg／（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.5μg／（kg·min），順阿曲庫(kù)胺1～2μg／（kg·min）。手術(shù)結(jié)束前約30min時(shí)停用順阿曲庫(kù)胺，接著A組開(kāi)始微量泵輸注右美托咪定（批號(hào)13022334，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.5μg／kg，泵注10min，B組靜脈注射帕瑞昔布鈉（批號(hào)G02384，Pfizer公司，美國(guó)）0.5mg／kg，C組靜脈注射曲馬多（批號(hào)1104101021，山東濟(jì)寧辰欣藥業(yè)股份有限公司）1mg／kg，D組靜脈注射生理鹽水5ml。止血完畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患兒均記錄以下指標(biāo)：插管和拔管時(shí)、拔管后1h、4h的SBP、DBP、HR和SpO2；拔管時(shí)間（停藥到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間）、清醒時(shí)間（拔管后到喚之睜眼時(shí)間）；拔管時(shí)和拔管后10min、1h、4h的躁動(dòng)評(píng)分（0分安靜無(wú)躁動(dòng)；1分為煩躁，試圖坐起，但能尊口頭指令安靜躺下；2分為不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動(dòng)；3分為試圖自行拔除各種插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員）；拔管后10min、1h、4h、12h、24h的改良面部表情評(píng)分（如圖1）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分清醒、焦慮和激動(dòng)不安，2分清醒、平靜合作、定向力好，3分嗜睡、對(duì)指令有反應(yīng)，4分嗜睡、輕扣眉間反應(yīng)活躍，5分入睡、輕扣眉間反應(yīng)遲鈍，6分深睡眠或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)）；24h內(nèi)的惡心嘔吐、呼吸抑制、發(fā)熱、頭暈等不良反應(yīng)。

圖1 改良面部表情評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒年齡、體重等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔管時(shí)間及清醒時(shí)間D組最短，但四組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患兒一般資料及拔管時(shí)間、清醒時(shí)間比較（n＝30，±s）

表1 四組患兒一般資料及拔管時(shí)間、清醒時(shí)間比較（n＝30，±s）

性別構(gòu)成（男／女）年齡（歲）體重（kg）拔管時(shí)間（min）清醒時(shí)間（min）A 26／4 6.2±2.8 24.0±6.5 12.9±4.0 1.5±1.0 2.1±2.2 B 24／6 6.6±2.2 22.4±7.1 14.7±5.3 1.9±0.9 C 24／6 7.1±3.0 25.5±7.4 12.7±4.0 1.7±1.1 D 22／8 6.5±2.3 23.1±6.6 12.3±3.6

2.2 SBP、DBP、HR與插管時(shí)比較，A、B、C三組在拔管時(shí)均明顯升高（P＜0.05），拔管后1h和4h均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D組拔管時(shí)和拔管后1h均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；四組之間比較，插管時(shí)SBP、DBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四組患兒各時(shí)間點(diǎn)之間SpO2均＞95%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 改良面部表情評(píng)分D組最高，拔管后各時(shí)間點(diǎn)均高于A、B、C組各相應(yīng)時(shí)間（P＜0.05），尤以拔管后1h疼痛最明顯，達(dá)4分左右；A、B、C三組之間比較，拔管后10min和拔管后1h時(shí)B組高于A和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但拔管后4h、12h、24h時(shí)三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組和C組比較，拔管后10min時(shí)C組高于A組（P＜0.05），余后各時(shí)間點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均在2分左右。見(jiàn)表3。

表2 四組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BP、HR、SpO2的變化（n＝30，±s）

表2 四組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BP、HR、SpO2的變化（n＝30，±s）

注：與插管時(shí)比較，＊P＜0.05。

111.2±13.8（mmHg） B 115.5±21.4 132.1±15.7＊ 119.3±12.3 110.9±12.2 C 114.3±14.3 128.7±19.9＊ 116.9±13.0 113.1±13.1 D 113.5±12.5 137.6±18.5＊ 128.5±11.3＊ 116.5±10.3 DBP A 69.1±15.4 85.8±25.1＊ 73.5±13.0 63.5±11.7（mmHg） B 71.1±18.2 83.7±13.8＊ 74.4±12.4 65.2±9.5 C 71.6±11.7 83.7±15.2＊ 69.8±9.8 66.7±9.1 D 66.7±12.5 89.6±13.7＊ 83.5±10.6＊ 63.5±10.2 HR A 106.7±19.8 134.1±14.6＊ 113.3±17.9 108.7±17.7（次／min） B 107.3±22.2 127.9±19.6＊ 109.6±20.2 100.5±21.0 C 106.8±24.9 130.7±19.9＊ 109.2±17.6 101.2±20.3 D 107.5±23.2 135.5±20.2＊ 118.3±13.6＊ 112.5±16.3 SpO2 A 99.9±0.3 99.1±1.5 98.3±1.0 98.5±1.2（%） B 99.9±0.3 99.3±1.1 99.5±0.7 99.1±1.1 C 99.9±0.4 99.3±1.1 98.7±0.8 98.9±0.7 D 99.9±0.3 99.1±1.4 99.2±0.7 4h SBP A 112.9±16.8 129.7±21.1＊ 112.7±31.8插管時(shí) 拔管時(shí) 拔管后1h 拔管后99.2±1.0

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分四組之間比較，D組在拔管后10min、1h、4h時(shí)均明顯低于 A、B、C 三組（P＜0.05），拔管后12h和24h時(shí)四組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C三組之間比較，C組在拔管后10min時(shí)明顯高于A、B兩組（P＜0.05），余后各時(shí)間點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

躁動(dòng)評(píng)分比較，D組在拔管時(shí)、拔管后10min、1h、4h時(shí)均高于A、B、C三組（P＜0.05），且各組均以拔管時(shí)最高，D組躁動(dòng)最明顯；A、B、C三組之間比較，拔管時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），拔管后10min時(shí)B組明顯高于A、C兩組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 24h內(nèi)的不良反應(yīng)四組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均無(wú)1例呼吸抑制，但D組有2例創(chuàng)面出血行二次手術(shù)。

表3 四組患兒不同時(shí)間點(diǎn)改良面部表情評(píng)分、Ramsay及躁動(dòng)評(píng)分（n＝30，±s）

表3 四組患兒不同時(shí)間點(diǎn)改良面部表情評(píng)分、Ramsay及躁動(dòng)評(píng)分（n＝30，±s）

注：與A、B、C三組分別比較，＊P＜0.05；與A、C組分別比較，＃P＜0.05；與A、B組分別比較，△P＜0.05。

0.9±0.6表情評(píng)分 B 3.0±0.8＃ 2.2±1.2＃ 1.1±1.0 1.3±1.0 1.2±1.11 C 2.1±1.2△ 1.5±1.1 1.1±1.0 0.9±0.8 0.8±0.6 D 3.3±1.2＊ 4.1±1.2＊ 3.3±1.1＊ 2.6±1.3＊ 1.5±0.8＊Ramsay A 1.5±0.6 2.7±1.1 2.7±0.9 3.6±0.8 2.0±0評(píng)分 B 1.3±0.5 2.7±1.3 2.8±1.1 3.3±1.1 2.0±0 C 1.9±0.8△ 2.7±1.0 2.7±1.0 3.7±0.7 2.0±0 D 1.0±0.6＊ 1.5±0.9＊ 2.1±1.0＊ 3.1±1.0＊ 2.0±0躁動(dòng)評(píng)分 A 1.2±0.9 0.5±0.7 0.3±0.6 0±0 24h改良面部 A 1.4±1.3 1.4±1.5 0.9±1.0 1.0±0.7拔管時(shí) 拔管后10min 拔管后1h 拔管后4h 拔管后12h 拔管后B 1.3±0.9 1.1±0.9＃ 0.5±0.8 0.1±0.4 C 1.3±0.8 0.7±0.9 0.3±0.6 0.1±0.4 D 1.5±0.7＊ 1.3±0.6＊ 0.9±0.8＊ 0.3±0.5＊

3 討論

本研究證實(shí)右美托咪定、帕瑞昔布鈉、曲馬多用于小兒扁桃體切除術(shù)，均具有抑制術(shù)后躁動(dòng)和鎮(zhèn)痛的作用。

D組患兒改良面部表情評(píng)分拔管后各時(shí)間點(diǎn)均高于A、B和C三組，證明小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛存在，但以拔管后1h疼痛最明顯，達(dá)4分左右，也說(shuō)明小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛至少達(dá)中度，但持續(xù)時(shí)間不是很長(zhǎng)，因此鎮(zhèn)痛需求不是很高。而拔管即刻與拔管后1h內(nèi)患兒一直躁動(dòng)明顯，應(yīng)與小兒緊張恐懼、疼痛及自制力差有關(guān)系。而躁動(dòng)、哭鬧容易引起創(chuàng)面滲血，危及患兒呼吸道安全。因此小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后維持適度鎮(zhèn)靜十分必要。但鎮(zhèn)靜不當(dāng)也可致呼吸抑制，而不利于術(shù)后安全管理。因此對(duì)于小兒扁桃體切除術(shù)選擇具有合適鎮(zhèn)靜水平而又不影響呼吸的藥物甚為關(guān)鍵。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用而無(wú)呼吸抑制［5］，近幾年成為臨床麻醉的理想選擇。本研究A組患兒術(shù)后幾無(wú)躁動(dòng)，且易于喚醒，沒(méi)有明顯疼痛，SpO2均＞95%以上，證明右美托咪定用于小兒扁桃體切除術(shù)安全且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用適當(dāng)。

B組患兒拔管即刻和拔管10min時(shí)均有躁動(dòng)出現(xiàn)，且拔管后1h內(nèi)改良面部表情評(píng)分都高于A組和C組，說(shuō)明帕瑞昔布鈉單獨(dú)用于小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后效果并不理想，與其鎮(zhèn)痛作用起效慢且不具有鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。與有關(guān)文獻(xiàn)研究［6］有所不同。

曲馬多因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制輕的特點(diǎn)，臨床常用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛［7］。本研究C組患兒改良面部表情和躁動(dòng)評(píng)分都不高，證實(shí)曲馬多與右美托咪定一樣都能抑制小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛和躁動(dòng)，與有關(guān)文獻(xiàn)研究［4］一致。但C組拔管后10min時(shí)Ramsay評(píng)分明顯高于A組和B組，說(shuō)明其鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施。

本研究各組患兒除D組有2例滲血外，余并發(fā)癥并無(wú)差異，說(shuō)明右美托咪定、帕瑞昔布鈉、曲馬多均可安全用于小兒扁桃體切除術(shù)，但右美托咪定具有更佳的鎮(zhèn)靜水平和抑制躁動(dòng)作用，用于小兒扁桃體切除術(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用優(yōu)勢(shì)更明顯。

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