張濤

關(guān)于阻生牙拔除的幾點(diǎn)體會(huì)

張濤

本文總結(jié)多年臨床工作經(jīng)驗(yàn), 對(duì)阻生牙拔除提出自己的一點(diǎn)體會(huì), 供拔除阻生牙時(shí)參考。即患者年齡、患者的開(kāi)口度和患牙位置、牙周膜狀況、牙根的形態(tài)、長(zhǎng)短和數(shù)目、患牙其它的周邊阻力、患者的心理素質(zhì)及與患者良好的溝通。

阻生牙；牙周膜；牙根數(shù)目和形態(tài)；阻力

阻生牙指由于各種原因(骨或軟組織障礙等)只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙齒［1］。阻生牙發(fā)病率很高, 常引起智齒冠周炎、臨牙齲壞、牙列擁擠及頜骨囊腫等并發(fā)癥, 影響患者的健康和美觀。預(yù)防性拔除阻生齒可保護(hù)其他健康牙齒病變。但是阻生牙拔除一般比較困難：患者心理負(fù)擔(dān)重, 其影響手術(shù)中的配合?；佳牢恢每亢? 與鄰近組織結(jié)構(gòu)連接緊密, 阻力大, 手術(shù)器械不易操作, 而且操作中出血多, 容易影響術(shù)者視野。術(shù)后反應(yīng)大, 患者疼痛明顯［2］。因此拔除阻生牙要格外謹(jǐn)慎。手術(shù)前仔細(xì)研究病例,充分設(shè)計(jì)手術(shù)方案(從三維立體角度設(shè)計(jì)), 手術(shù)中操作平穩(wěn)、輕柔, 待患牙松動(dòng)再取出。切勿盲目操作和暴力。手術(shù)后適當(dāng)用藥, 利于創(chuàng)面恢復(fù)。

阻生牙拔除術(shù)是難度最高的拔牙術(shù)之一(此處忽略麻醉方法及阻生牙拔除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證), 其包括諸多細(xì)節(jié)。作者通過(guò)多年臨床工作總結(jié)拔除智齒時(shí)要考慮以下幾點(diǎn)要素。

①患者的開(kāi)口度和患牙的位置 口張大者, 利于手術(shù)器械入口操作；否則, 會(huì)增加器械操作難度。阻生牙位置傾斜,提供手術(shù)器械操作便利角度；若位置垂直或者倒立, 進(jìn)一步增加拔除患牙的難度。

②患者的年齡 年輕者, 醫(yī)患容易交流溝通, 利于配合。患牙的牙周膜纖維新鮮, 牙周間隙可讓性大, 當(dāng)外力大于牙周膜纖維承受力時(shí), 牙齒容易松動(dòng)、移位。年輕患者免疫力強(qiáng),術(shù)后創(chuàng)面容易恢復(fù)。年長(zhǎng)者, 體弱多病, 不利于配合?；佳蓝嘈纬晒钦尺B, 根部阻力增加, 拔除較困難。術(shù)后創(chuàng)面疼痛明顯, 反應(yīng)較重, 恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)［2］。

③牙根的形態(tài)、長(zhǎng)短及數(shù)目 單根牙, 根短小, 選擇刃寬窄合適的牙鋌, 在頰側(cè)牙槽突處選準(zhǔn)支點(diǎn)適當(dāng)用力, 牙根與牙鋌逐漸反方向運(yùn)動(dòng)、移位。多根牙, 牙根長(zhǎng)且根尖彎曲者, 拔除時(shí)應(yīng)注意。若選擇支點(diǎn)不當(dāng), 施力過(guò)大、過(guò)猛, 會(huì)引起斷根。掏取斷根(尖)往往困難。斷根(尖)大多處于創(chuàng)面深處, 視野模糊, 操作困難, 術(shù)后患者痛苦明顯。若多個(gè)牙根連在一起, 相互制約, 不易整體拔除。術(shù)者應(yīng)先將多根牙分解成幾個(gè)單根, 再按上述方法逐一松動(dòng)牙根, 依次拔除。牙根尖彎曲者, 先用牙齦分離器解除周邊軟組織阻力, 再用刃窄的牙鋌順牙根彎曲方向適當(dāng)用力；若牙根未松動(dòng), 可逆根尖方向及四周輕微用力, 逐漸增隙, 最后順根尖方向用力,反復(fù)如此, 直至牙根松動(dòng)、移位。為防止拔除患牙時(shí)斷根,尤其阻生牙拔除時(shí), 術(shù)前應(yīng)清晰地拍攝根尖牙片, 仔細(xì)閱片,留心牙根尖形態(tài), 操作謹(jǐn)慎, 充分解除牙根周圍阻力, 待牙根明顯松動(dòng)再取之。

④牙周膜狀況 正常牙齒堅(jiān)固地生長(zhǎng)在牙槽窩里, 是由于牙槽窩中諸多牙周膜纖維將其緊緊地捆綁在牙槽窩中［3］。拔牙的本質(zhì)是將牙齒與其周圍的牙槽骨分離。其中, 撕裂牙周膜纖維是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。對(duì)于年輕人, 包圍阻生牙的牙周膜纖維新鮮, 質(zhì)韌。牙根周骨組織較疏松, 牙周間隙可讓性大,拔除時(shí)阻力較小。當(dāng)施加外力超過(guò)牙周膜纖維承受范圍時(shí),牙周膜纖維斷裂, 患牙松動(dòng)、移位。牙髓已長(zhǎng)期壞死的患牙無(wú)營(yíng)養(yǎng)來(lái)源, 牙質(zhì)變軟。包圍患牙的牙周膜纖維已經(jīng)變性,吸收, 牙根與牙槽窩牢牢地融合在一起(即牙固連)。此時(shí)牙槽骨疏松, 拔牙時(shí)會(huì)發(fā)生骨折或拔除患牙時(shí)連帶少許牙槽骨等現(xiàn)象。若死髓牙質(zhì)軟, 操作施力稍大, 牙齒會(huì)折斷。術(shù)者必須先降低患牙周圍牙槽嵴高度, 減少患牙周圍骨阻力, 待外露牙質(zhì)堅(jiān)硬, 再下器械增加間隙, 逐漸挺松、拔除患牙。

⑤患牙周圍其他阻力分析 阻生牙拔除的難易常與患牙位置的高低、牙體長(zhǎng)軸的方向、牙根形態(tài)、鄰牙關(guān)系及鄰近組織解剖情況相關(guān)。阻生牙解剖形態(tài)復(fù)雜, 變異較多。手術(shù)前一定結(jié)合根尖片或CT, 根據(jù)阻生牙分類進(jìn)行阻力分析, 并確定接觸阻力的辦法。避免盲目拔牙及各種并發(fā)癥發(fā)生。拔牙時(shí)除考慮上述因素外, 綜合考慮阻生牙其它阻力。阻力多存在于冠部、根部和鄰牙。冠部阻力可分為軟組織和骨組織阻力。若軟組織阻力明顯, 需要切開(kāi)軟組織分解阻力。根部阻力為骨組織阻力。根據(jù)牙位及骨覆蓋程度來(lái)判斷阻力大小及手術(shù)中去除地骨量。鄰牙阻力則會(huì)直接阻礙阻生齒移位、脫落。因此分解阻生牙為幾段有利于化解鄰牙阻力［4］。

⑥患者的心理素質(zhì)和醫(yī)患良好的溝通 拔牙手術(shù)是一個(gè)醫(yī)患雙方相互配合, 共同努力的復(fù)雜過(guò)程。手術(shù)前, 醫(yī)師應(yīng)同患者進(jìn)行充分的溝通, 讓患者充分了解拔除阻生齒的必要性、意義和可能發(fā)生的并發(fā)癥。大多數(shù)人對(duì)拔牙有本能的恐懼感。術(shù)前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患交流, 可以增加患者的信心, 減少患者對(duì)拔牙手術(shù)的恐懼和緊張, 使之信任醫(yī)生, 愿意積極配合醫(yī)生順利完成手術(shù)。溝通可以使醫(yī)患雙方可以從心理、行為兩方面密切配合, 減少主觀因素在拔牙手術(shù)中的障礙。

阻生牙拔除術(shù)是一個(gè)滲透醫(yī)生知識(shí), 技能和智慧的復(fù)雜過(guò)程。通過(guò)十年臨床工作, 作者總結(jié)出拔除阻生齒時(shí)要注意的六點(diǎn)要素。上述六點(diǎn)要素是將拔牙全過(guò)程分六個(gè)層次論述的。拔除阻生牙過(guò)程是將諸多要素綜合靈活應(yīng)用。建議醫(yī)師拔牙前參考本文論述的六點(diǎn)要素, 根據(jù)實(shí)際病例, 結(jié)合影像系統(tǒng)等輔助手段, 充分設(shè)計(jì)操作方案(三維立體角度設(shè)計(jì)),操作平穩(wěn)輕柔、謹(jǐn)慎靈活, 從容應(yīng)對(duì)臨床常見(jiàn)阻生牙拔除病例。

［1］ 張震康.口腔頜面外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009: 64-65.

［2］ 劉磊.阻生牙拔除術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:32-33.

［3］ 孟煥.牙周病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:6-19.

［4］ Korbendau J M, Korbendau X.Clinical Success in Impacted Third Molar Extraction PEOPLE’ MILITARY MEDICAL PRESS, 2006: 47-101.

030001 太原, 山西醫(yī)科大學(xué)