蔡燕 劉敏

多重耐藥菌控制措施落實查檢單的設(shè)計及臨床應(yīng)用效果觀察

蔡燕 劉敏

目的 通過設(shè)計多重耐藥菌感染控制措施落實查檢單(簡稱查檢單), 提高多重耐藥菌感染控制措施落實的正確執(zhí)行率。方法 2012年8月～2013年3月, 將查檢單應(yīng)用于多重耐藥菌感染的患者, 對多重耐藥菌感染患者的管理措施進(jìn)行每日查檢。觀察醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行措施的正確執(zhí)行率、MDRO每千住院日分離量。結(jié)果 實施多重耐藥菌感染患者隔離措施落實查檢單后的MDRO感染患者的手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到95.85%, 隔離單元設(shè)置、醫(yī)療廢物處理合格率達(dá)到100%, 個人防護(hù)用品、醫(yī)療用具專用項目分別達(dá)到92.50%和98.65%, 各項隔離措施執(zhí)行率前后比較顯著提高(P＜0.05)；住院日MRSA、IRPA、IRAB月分離量呈下降趨勢, 且控制在較低水平。結(jié)論 多重耐藥菌感染患者隔離措施落實查檢單能提高M(jìn)DRO感染患者隔離措施的執(zhí)行率, 降低MDRO的傳播。

表格式查檢單；多重耐藥菌感染患者；質(zhì)量控制

MDRO 已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌, 研究如何采取措施加強MDRO 的醫(yī)院感染控制已成為當(dāng)務(wù)之急［1］。而落實隔離措施是預(yù)防與控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)流行和暴發(fā)的有效方法。隔離帶菌者, 提高醫(yī)護(hù)人員的落實消毒隔離措施的依從性等措施是切斷MDRO 感染傳播的途徑, 對有效預(yù)防和控制MDRO 的傳播具有積極的意義。而臨床工作人員對MDRO感染患者實施隔離措施的依從性普遍偏低, 與衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》提出的嚴(yán)格實施隔離措施的要求相差較遠(yuǎn)［2］。為了貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定, 確保隔離措施落到實處, 最大限度地降低MDRO的交叉感染, 本研究設(shè)計多重耐藥菌感染患者隔離措施落實查檢單, 自2012年10月開始應(yīng)用于臨床, 收到了滿意效果, 介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年7月本院重癥醫(yī)學(xué)科臨床微生物室分離出的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐亞胺培南銅綠假單胞菌(IRPA)和耐亞胺培南鮑氏不動桿菌(IRAB)感染的49例患者為對照組, 其中男27例,女22例, 年齡(53.26±12.6)歲。選擇2012年8月～2013年3月分離出來的同類病原體感染的47例患者為干預(yù)組, 其中男25例, 女22例, 年齡(49.72±12.25)歲。兩組患者均來源于重癥醫(yī)學(xué)科。兩組患者在年齡、一般情況、原發(fā)疾病種類、性別、APACHEⅡ評分、腦血管疾病 Glasgow 評分、抗生素使用情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) , 具有可比性。在研究期間重癥醫(yī)學(xué)科所有醫(yī)生、護(hù)士未調(diào)換。

1.2 多重耐藥菌感染患者隔離措施落實查檢單設(shè)計內(nèi)容和特點 查檢單正面為眉欄及查檢項目, 包括基本情況、患者感染多重耐藥菌種類、藥敏結(jié)果、醫(yī)院感染情況、患者隔離防護(hù)措施及評價、患者感染控制措施評價、最后效果評價。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 觀察組 ①科室成立MDRO感染患者管理查檢小組：組長1名是科主任 ；副組長2名是護(hù)士長、感控專職醫(yī)生。組員由病區(qū)感控兼職護(hù)士與護(hù)理組組長.經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會會議表決通過執(zhí)行新制定的MDRO感染患者隔離管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程, 從制度上保障。②使用方法：a發(fā)放：每日由責(zé)任護(hù)士將查檢單放置于多重耐藥菌感染患者的病歷夾中。b查檢：每日8:00～16：00由感控醫(yī)生和感控護(hù)士逐項查檢, 并利用晨間護(hù)理查房時間與主管醫(yī)生及臨床藥師共同討論多重耐藥菌感染相關(guān)控制措施。查檢時, 對照查檢單所列項目, 對某一患者既往24 h的治療護(hù)理措施逐項查檢, 每項查檢完畢后, 在相應(yīng)口內(nèi)打“√”。c交班：為保證質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)進(jìn)行和連續(xù)性, 由值班護(hù)士對照查檢單與感控護(hù)士詳細(xì)交班。d整理：每例患者離開ICU后, 由感控護(hù)士負(fù)責(zé)整理該患者的所有查檢單, 放置于護(hù)士站專用抽屜中。e存檔：查檢單回收后。由感控護(hù)士按照患者入院時間排序整理,在科室保存, 保存2年。③質(zhì)量控制方法：MDRO感染患者管理查檢小組實施質(zhì)量跟蹤督導(dǎo), 采取4級質(zhì)控, 規(guī)范小組的專業(yè)行為。具體措施：a醫(yī)院感染管理科到臨床訪視, 對發(fā)生科室進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo), 指導(dǎo)臨床做好隔離、防護(hù)和消毒工作, 保證監(jiān)測管理的及時性及嚴(yán)密性, 把好第一關(guān), 同時提高臨床的警惕性。進(jìn)行4級質(zhì)控。b MDRO感染患者管理查檢小組的科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督, 每月定期檢查MDRO感染患者管理查檢小組的護(hù)理工作情況。檢查?？谱o(hù)理小組業(yè)務(wù)開展和實施情況。組織小組成員召開MDRO感染患者管理專題會議, 持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。進(jìn)行3級質(zhì)控。c MDRO感染患者管理查檢小組的專職醫(yī)生和護(hù)士, 負(fù)責(zé)患者各個環(huán)節(jié)質(zhì)量。進(jìn)行2級質(zhì)控。d 小組員對所分管的序MDRO感染患者進(jìn)行查房、病情全面評估、基礎(chǔ)護(hù)理、疾病護(hù)理、心理護(hù)理、相關(guān)知識和配合的宣教、指導(dǎo)、評價護(hù)理效果。進(jìn)行1級質(zhì)控。每日查檢時, 醫(yī)生主要負(fù)責(zé)整體評估患者病情；臨床藥師主要負(fù)責(zé)評估抗感染治療藥物的使用是否合理；感染控制護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)防感染措施的指導(dǎo)和落實；責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)各項措施的具體執(zhí)行, 對查檢結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄和交班,并向感染專職護(hù)士和醫(yī)生及時進(jìn)行信息反饋。MDRO感染患者管理查檢小組主要成員每周召開一次會議(科周會), 一是反饋查檢單的使用記錄情況, 由科主任和護(hù)士長進(jìn)行協(xié)調(diào)、督導(dǎo)；感染專職醫(yī)生和護(hù)士加強培訓(xùn)。如在查檢中發(fā)現(xiàn)護(hù)士吸痰時取吸痰管手法不規(guī)范、手衛(wèi)生執(zhí)行率低、清潔用具專用低, 經(jīng)科周會一致達(dá)成共識, 由護(hù)士長進(jìn)行強化培訓(xùn), 感染專職護(hù)士每日加大督查力度, 護(hù)理組長加強夜班督查力度,以吸痰手法規(guī)范操作、提高手衛(wèi)生的依從性差。二是根據(jù)臨床實際情況和循證醫(yī)學(xué), 討論是否更新現(xiàn)有的查檢條目。

1.3.2 對照.2012年1月～2012年7月, 采用傳統(tǒng)的無特殊記錄單的管理監(jiān)控措施。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 醫(yī)護(hù)人員隔離措施執(zhí)行情況 采用自行設(shè)計的MDRO感染患者隔離措施調(diào)查問卷, 調(diào)查醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理MDRO感染患者的隔離措施實施情況。自行設(shè)計的MDRO感染患者隔離措施調(diào)查問卷, 調(diào)查醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理86例MDRO感染患者的隔離措施實施情況。內(nèi)容涉及患者安置、隔離單元設(shè)置、手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用、感染患者護(hù)理、環(huán)境物表處理、醫(yī)療廢物處理、解除隔離的標(biāo)準(zhǔn)等。

1.4.2 MDRO每千住院日分離量 運用國際通用流行病學(xué)定量統(tǒng)計方法, 引入每千住院日新分離多藥耐藥菌分離量的定量統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)每月評估MDRO的質(zhì)量控制效果；同時采用自行設(shè)計的MDRO感染患者隔離措施調(diào)查問卷, 由醫(yī)院感染管理科專職人員, 調(diào)查干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理MDRO感染患者的隔離措施實施情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPS.13. 0 統(tǒng)計軟件, 計量資料以( x-±s)表示, 兩組間采用t 檢驗, 計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后隔離措施執(zhí)行情況 實施多重耐藥菌感染患者隔離措施落實查檢單后的MDRO感染患者的手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到95.85%, 隔離單元設(shè)置、醫(yī)療廢物處理合格率達(dá)到100%, 個人防護(hù)用品、醫(yī)療用具專用項目分別達(dá)到92.50%和98.65%, 各項隔離措施執(zhí)行率前后比較顯著提高(P＜0.05)

2.2 MDRO每千住院日分離量 經(jīng)過6個月的持續(xù)干預(yù), 住院日MRSA月分離量干預(yù)前2012年3～9月為0.069%～0.028%,干預(yù)后2012年10月～2013年3月為0.030%～0.021%；IRPA月分離量干預(yù)前為0.051%～0.010%, 干預(yù)后為0.034%～0.006%；IRAB月分離量干預(yù)前為0.063%～0.031%, 干預(yù)后為0.047%～0.007%, 查檢單應(yīng)用于多重耐藥菌感染患者質(zhì)量管理后MDRO每千住院日分離量呈下降趨勢。

3 討論

加強MDRO感染患者的管理, 有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播, 以保障患者安全, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 已勢在必行。查檢單可以在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查, 以保證安全, 其最早應(yīng)用于航空業(yè), 近年來被重癥監(jiān)護(hù)管理者引進(jìn), 應(yīng)用于重癥患者的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)［3,4］。本研究結(jié)合ICU 工作的特點, 醫(yī)護(hù)人員對照查檢單, 每天每班實時對照表格檢查實施情況, 可以提高醫(yī)護(hù)人員的依從性, 此方法簡單、清晰、可操作性強, 在 ICU 是可行的。

3.1 提高醫(yī)護(hù)人員隔離措施執(zhí)行的依從性 多重耐藥菌控制措施落實查檢單, 注重隔離措施的細(xì)節(jié)管理, 制定實操性強MDRO感染患者隔離管理的措施, 同時配有《MDRO感染患者隔離措施評價標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行每例評價, 不斷強化、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的隔離操作, 從而提高隔離措施的執(zhí)行率。

3.2 降低了MDRO每千住院日分離量 MDRO感染患者管理查檢小組實施質(zhì)量跟蹤督導(dǎo), 采取4級質(zhì)控, 規(guī)范了小組的專業(yè)行為, 醫(yī)護(hù)人員士執(zhí)行依從性高；每天進(jìn)行晨會交接班、床頭交接班, 按照《多重耐藥菌控制措施落實查檢單》的內(nèi)容一一落實, 強化了護(hù)理人員的意識；提高了隔離措施的執(zhí)行率, 有利于降低了MDRO每千住院日分離量。

3.3 利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 《多重耐藥菌控制措施落實查檢單》的應(yīng)用, 小組每月會對發(fā)現(xiàn)的問題及疑難問題進(jìn)行分析,并制訂整改措施或推廣新方法, 再對改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行跟蹤評價。強化了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和安全意識, 培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力, 其工作更認(rèn)真、細(xì)致、全面, 護(hù)理行為更嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范, 進(jìn)一步提升醫(yī)護(hù)合作, 使護(hù)理質(zhì)量控制從傳統(tǒng)的終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變, 將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運用于專項護(hù)理質(zhì)量控制之中。

采用多重耐藥菌控制措施落實查檢單, 能夠提高醫(yī)護(hù)人員的依從性, 能提高M(jìn)DRO感染患者隔離措施的正確的執(zhí)行率, 降低MDRO的傳播；縮短住ICU時間, 節(jié)約住ICU費用。

［1］ 侯鐵英, 黃德弘, 張友平, 等.多藥耐藥菌醫(yī)院感染控制的成效分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010.20(14):2122-2124.

［2］ 張友平, 鐘華蓀, 白雪皎.多重耐藥菌感染患者隔離措施的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn).護(hù)士進(jìn)修雜志.2012.27(13).1170-1172.

［3］ 趙榮, 王麗珍.護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)用于危重癥患者的效果評價.中國實用護(hù)理雜志.2012.28(18):83-84.

［4］ 馮潔惠, 高春華, 徐建寧.ICU每日質(zhì)量查檢單的優(yōu)化設(shè)計及臨床應(yīng)用.中華護(hù)理雜志.2012, (47):716-718.

277000 山東棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科