權(quán)明哲 白云生 顧洪義 邢 超

吉林市吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院普外一科，吉林 吉林 132021

臨床案例

肌肉片壓迫燒灼法治療骶前靜脈出血5例的手術(shù)體會

權(quán)明哲 白云生 顧洪義 邢 超

吉林市吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院普外一科，吉林 吉林 132021

骶前靜脈出血是直腸癌手術(shù)中最為嚴(yán)重且難以處理的并發(fā)癥，本科自2006年以來，在直腸癌切除術(shù)中共發(fā)生骶前靜脈出血5例，均采用肌肉片壓迫燒灼法進(jìn)行止血，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男4例，女1例，年齡53～74歲，其中4例腫瘤位于直腸后壁，1例位于直腸左側(cè)壁，有2例腫瘤直徑約4 cm，3例腫瘤直徑約6 cm，本組行Dixon術(shù)3例，Miles術(shù)2例。

1.2 損傷原因 ①1例是因?yàn)樾g(shù)者對解剖不熟悉，游離直腸后壁至骶4水平的直腸骶骨韌帶時(shí)，未予銳性分離，而采取鈍性分離，造成骶前筋膜撕裂引起出血；②1例是因?yàn)橹蹦c后壁腫瘤較大，骶前間隙操作空間小，視野不清，術(shù)者在以鐵制吸引器于骶前間隙進(jìn)行吸引時(shí)，不慎劃破骶前筋膜，造成出血；③3例是因?yàn)橹蹦c后壁腫1.3 止血方法 出血發(fā)生后，術(shù)者迅速以手指壓迫出血處，吸凈周圍積血，確定出血大小范圍，然后換助手以手指壓迫止血，術(shù)者取腹直肌肌肉片，大小視出血范圍而定，本組5例肌肉片大?。?例約2×2 cm，1例約3×2 cm大小，然后將取下之肌肉片以大彎止血鉗鉗夾后按壓于出血處，以電凝燒灼止血，整個(gè)過程需3～8 min。

2 結(jié)果

5例均取得良好效果，術(shù)中、術(shù)后未再發(fā)生出血。

3 討論

骶前靜脈是由骶外側(cè)靜脈、骶中靜脈以及二者間的交通靜脈組成的靜脈網(wǎng)，血管壁薄，為骶前筋膜所覆蓋，位于骶骨的骨膜面，經(jīng)骶骨裂孔與椎靜脈系統(tǒng)相溝通，是脊椎靜脈系統(tǒng)的尾端部分，故骶前區(qū)靜脈損傷出血來自整個(gè)脊椎靜脈系統(tǒng)。另外，骶前靜脈經(jīng)兩側(cè)的骶外側(cè)靜脈連接髂內(nèi)靜脈，經(jīng)骶中靜脈連接左髂總靜脈，并與下腔靜脈連接，而且脊椎靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)間無靜脈瓣膜，二者的血液可相互流動，故骶前靜脈損傷后，下腔靜脈系統(tǒng)的血液也參與出血，因此，術(shù)中一旦靜脈壁破裂出血，出血量常常很大，常規(guī)縫合不僅難以湊效，而且有擴(kuò)大破裂的可能，如果處理不得當(dāng)，往往導(dǎo)致患者死亡。文獻(xiàn)報(bào)告直腸癌術(shù)中發(fā)生骶前靜脈出血的機(jī)會約為2%～5%［1］。既往采用紗布填塞、不銹鋼圖釘（或鈦釘）壓迫、骨蠟填壓法等方法止血，但每種方法均有不同的缺點(diǎn)，如紗布填塞必須在術(shù)后1～3 d內(nèi)取出紗布,取出紗布時(shí)有再出血的可能，紗布留在腹腔內(nèi),容易引起感染,甚至導(dǎo)致可危及生命的感染性休克。圖釘按壓法會在身體內(nèi)留下異物，而且止血常不能一次成功,所需按壓圖釘數(shù)量往往在幾枚甚至幾十枚,止血費(fèi)時(shí),出血量大，部分患者使用圖釘后還會出現(xiàn)腰骶部疼痛等癥狀［2］，圖釘在急診狀態(tài)時(shí)不易獲得也是其缺點(diǎn)之一。王剛成等人采用帶蒂大網(wǎng)膜集束式縫扎的方法進(jìn)行止血［3］，雖取得良好效果，但本法亦有需延長切口、增加創(chuàng)傷，手術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)等缺點(diǎn)。自2006年以來，本科根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，結(jié)合自身實(shí)踐，采取了肌肉片壓迫燒灼法進(jìn)行止血，取得了良好療效，本法有方法簡便、止血確切、取材容易等優(yōu)點(diǎn)，如操作得當(dāng)，可以取得完美的止血效果，作者體會在操作過程中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：

①采用高頻電凝，燒灼時(shí)要通過止血鉗進(jìn)行持續(xù)電凝，直至組織結(jié)痂變黑、并與周圍健康的組織凝固固定為止；②取肌肉片時(shí)盡量不含腱劃，因腱劃組織燒灼后與周圍組織的粘合程度不如正常的肌肉組織；③燒灼止血完成后仍有少量滲血，可以在肌肉片周圍噴灑生物膠協(xié)助止血；④止血完成后，不要再觸碰肌肉片，以免撕裂造成再次出血；⑤置腹腔引流管時(shí)也應(yīng)避開肌肉片，以免出血。

總之，肌肉壓迫燒灼法是目前有效治療骶前靜脈出血的最簡單易行的方法，非常值得在臨床上廣為推廣。

［1］高正清，付由池，劉正才．紗布填塞治療骶前靜脈叢大出血． 臨床外科雜志，2008．16（7）：446．

［2］Yarze JC． A tacky situation． Am J Gastroenterol，1999，94 （7）：984-985．

［3］王則成，韓廣森，任瑩坤． 帶蒂大網(wǎng)膜集束式縫扎控制盆腔手術(shù)中骶前靜脈出血． 中華普通外科雜志，2013，28（5）：386．

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1674-9316（2014）03-0040-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．03．024