■ 閻惠中

公立醫(yī)院改革從厘清“跨越式發(fā)展”尋求突破
——破解醫(yī)改難點(diǎn)的三個(gè)根結(jié)

■ 閻惠中①

公立醫(yī)院改革 跨越式發(fā)展

公立醫(yī)院缺少財(cái)政支持，“跨越式發(fā)展”是不正常的。給患者提供了比較先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)，但加重了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)；給醫(yī)生提供了發(fā)展機(jī)會(huì)與福利，但要求醫(yī)生完成創(chuàng)收指標(biāo)；醫(yī)生成為創(chuàng)收機(jī)制的替罪羊，又無(wú)奈地吃患者，醫(yī)患關(guān)系惡化，傷醫(yī)事件多是可憐人向無(wú)辜者進(jìn)行報(bào)復(fù)。要鎖定“跨越式發(fā)展”這個(gè)題目，深入研究，進(jìn)行思想教育，破解這三個(gè)根結(jié)，為醫(yī)改尋求突破。

Author’s address：No.76140 Army of PLA., No.8 Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC.

有人問(wèn)我：為什么鎖定“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”這個(gè)題目？從1980年代后期起，我一直圍繞這個(gè)題目寫文章，醫(yī)療行業(yè)把畸形的發(fā)展當(dāng)作了成績(jī)，一直缺少批判的態(tài)度[1-3]。改革開放30多年，許多因素決定著中國(guó)公立醫(yī)院的命運(yùn)，從來(lái)沒有這么輝煌過(guò)，又從來(lái)沒有過(guò)這么多的問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系惡化，成為醫(yī)改的難點(diǎn)。應(yīng)該厘清“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”，從破解政府與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)生、醫(yī)生與患者這三個(gè)關(guān)系中的根結(jié)入手，認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院為什么成了醫(yī)改的難點(diǎn)。這里不是討論誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)，而是從發(fā)展規(guī)律與制度設(shè)計(jì)角度，更多地關(guān)注弱勢(shì)群體的利益，對(duì)深化公立醫(yī)院改革進(jìn)行探索，對(duì)突破醫(yī)改難點(diǎn)樹立起信心。

1 政府與醫(yī)院：政府鼓勵(lì)公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”，但財(cái)政支持長(zhǎng)期不到位

發(fā)展的一般型態(tài)是階梯式的，一級(jí)一級(jí)地上升，一步一步地前進(jìn)。跨越式發(fā)展指特別快速、績(jī)效特別顯著的發(fā)展。在改革推動(dòng)下，借助后發(fā)優(yōu)勢(shì)，用較短時(shí)間或跳過(guò)某個(gè)發(fā)展階段，達(dá)到或超過(guò)先進(jìn)水平是可能的，但不具備條件，是不可能實(shí)現(xiàn)的。科技因素很重要，采用先進(jìn)技術(shù)或通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)跨越。人才資源因素，包括領(lǐng)導(dǎo)與管理是重要因素。資金是決定性因素，沒有足夠的資金，根本不可能實(shí)現(xiàn)。

這里討論的“跨越式發(fā)展”是一個(gè)特指的概念，是“公立醫(yī)院主要靠患者埋單實(shí)現(xiàn)的跨越式發(fā)展”。我國(guó)有多少公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“跨越式發(fā)展”，未見正式公布，國(guó)家沒有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)威媒體對(duì)先進(jìn)醫(yī)院的報(bào)道，前些年多講變化很大、發(fā)展很快；進(jìn)入新世紀(jì)，醫(yī)院“跨越式發(fā)展”的報(bào)道多了起來(lái)。開始主要宣揚(yáng)大醫(yī)院，近些年，縣醫(yī)院也出現(xiàn)了這方面的典型。“跨越式發(fā)展”的主要標(biāo)志是，新建了醫(yī)院大樓，床位、設(shè)備與病源增加，優(yōu)勢(shì)學(xué)科增多，專家增多，高新技術(shù)項(xiàng)目增多，服務(wù)改善，最終聚焦在醫(yī)療收入增多。不是一般的增多，床位成幾倍擴(kuò)張，收入幾倍十幾倍甚至幾十倍增長(zhǎng)。報(bào)道中形容，類似發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院在我國(guó)各地出現(xiàn)了。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院有的，我國(guó)醫(yī)院有了；外國(guó)能做的技術(shù)項(xiàng)目，我們能做了；醫(yī)院推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，倡導(dǎo)人性化服務(wù)，總體水平實(shí)現(xiàn)了全面躍升。走在大街上，醫(yī)院大樓不是最高的，也是比較高的，成為城市一道亮麗的風(fēng)景。普遍的印象是，公立醫(yī)院與城市在同步發(fā)展，興旺景象超過(guò)了許多企業(yè)。部隊(duì)醫(yī)院，尤其中小醫(yī)院，也在過(guò)度擴(kuò)張，特別能創(chuàng)收的“男性科”、美容科成了最熱鬧的科室。其實(shí)，我國(guó)公立醫(yī)院與發(fā)達(dá)國(guó)家還是存在著很大差距，只是在硬件上有了一些形似，技術(shù)發(fā)展多屬于引進(jìn)與模仿，服務(wù)人性化方面尚有很多缺陷，創(chuàng)建研究型醫(yī)院剛剛起步，不少人為了創(chuàng)收，難以靜下心來(lái)搞科研。不過(guò)，固定資產(chǎn)與醫(yī)療收入以及服務(wù)能力增長(zhǎng)幅度之大，前所未有，說(shuō)我國(guó)公立醫(yī)院在“跨越式發(fā)展”，并不夸張。

我國(guó)公立醫(yī)院為什么能“跨越式發(fā)展”？影響一個(gè)經(jīng)濟(jì)體總量增長(zhǎng)的主要因素，一個(gè)是投資，一個(gè)是消費(fèi)。改革開放以來(lái)，醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，就醫(yī)人數(shù)明顯增多。公立醫(yī)院，尤其大醫(yī)院，只要擺上床，買進(jìn)設(shè)備，開展新項(xiàng)目，就有患者消費(fèi)。大醫(yī)院高新技術(shù)項(xiàng)目自主定價(jià)，部分一般項(xiàng)目靠分解收費(fèi)自主調(diào)整了價(jià)格，醫(yī)療收入不斷增長(zhǎng)，保證了“跨越式發(fā)展”的資金。幾乎沒有公立醫(yī)院關(guān)門倒閉，有的出了大事，沒多久，又恢復(fù)了元?dú)狻Ｔ洪L(zhǎng)帶領(lǐng)全院人員前所未見的努力拼搏。盡管院長(zhǎng)們還不是職業(yè)管理者，但經(jīng)營(yíng)管理能力與時(shí)俱進(jìn)。醫(yī)院以“三個(gè)過(guò)度”（過(guò)度擴(kuò)張、過(guò)度特需、過(guò)度醫(yī)療）為經(jīng)營(yíng)策略，以創(chuàng)收衡量業(yè)績(jī)、按創(chuàng)收分配獎(jiǎng)金為激勵(lì)機(jī)制，在全國(guó)以GDP論英雄的大環(huán)境下，醫(yī)療所具有的剛性需求特性與對(duì)公立醫(yī)院的免稅優(yōu)惠，再加上民營(yíng)醫(yī)院發(fā)育緩慢，仍是公立醫(yī)院壟斷的局面，決定了公立醫(yī)院不僅生存下來(lái)，而且整體上走向了快速發(fā)展。只有極少數(shù)醫(yī)院注意到為患者減輕負(fù)擔(dān)，加大自身的成本控制，適當(dāng)控制創(chuàng)收，摸索著適宜發(fā)展的路線。政府是鼓勵(lì)“跨越式發(fā)展”的，大樓落成、大型設(shè)備購(gòu)進(jìn)，總有領(lǐng)導(dǎo)剪彩祝賀，發(fā)展最快的醫(yī)院成了先進(jìn)典型。每年的醫(yī)院管理論壇與各式各樣的學(xué)術(shù)會(huì)議，交流著快速發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，很少討論存在問(wèn)題，更沒有在批判中反思，因?yàn)樾蝿?shì)“一片大好”。

公立醫(yī)院在得不到財(cái)政支持的情況下，是絕對(duì)不具備“跨越式發(fā)展”條件的，很多人忘記了這個(gè)邏輯起點(diǎn)，患者實(shí)際上成了“跨越式發(fā)展”的埋單者?；颊叩尼t(yī)療消費(fèi)有非理性的一面，高喊看病貴，又支持“三個(gè)過(guò)度”，常常自愿地花冤枉錢，為醫(yī)院不斷地貢獻(xiàn)發(fā)展資金。公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”滿足了地方政府的政績(jī)需要，滿足了民眾基本的與過(guò)度的醫(yī)療需求，但離公益性漸行漸遠(yuǎn)。公立醫(yī)院的“跨越”，在本質(zhì)上，是從非營(yíng)利向營(yíng)利性醫(yī)院的巨大“跨越”，是畸形的“跨越”，也是危險(xiǎn)的“跨越”。這些年，醫(yī)院積累了經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了市場(chǎng)觀念，提高了質(zhì)量意識(shí)，重視了精細(xì)化管理，但缺少路徑創(chuàng)新，主要是引進(jìn)企業(yè)的做法，還沒有真正探索非營(yíng)利公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理。2005年以來(lái)，對(duì)公立醫(yī)院的公益性千呼萬(wàn)喚，不見回頭。利用既有資源謀求利益最大化，是一條基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律。營(yíng)利性公立醫(yī)院一旦成為事實(shí)，形成一種力量，想要轉(zhuǎn)變，就成為難題。對(duì)“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”，不能完全否定，也不能完全肯定?！翱缭绞桨l(fā)展”的物質(zhì)成果留在了城市，醫(yī)院經(jīng)歷了市場(chǎng)的鍛煉，營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)的經(jīng)歷留在了公立醫(yī)院的發(fā)展史上，醫(yī)院亂象看在內(nèi)行人的眼里，看病貴的感受留在民眾的心上。

各級(jí)政府逐步認(rèn)識(shí)到保證公立醫(yī)院投入的必要性與重要性。公民的基本醫(yī)療權(quán)利是不能進(jìn)入市場(chǎng)交換的，公立醫(yī)院不吃皇糧不是經(jīng)營(yíng)本領(lǐng)大，是政府民生政策的重大缺陷。前些年，政府財(cái)政重點(diǎn)用于基建投資，民生排不上位，安全可以理解。公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”，具有時(shí)代性、階段性?，F(xiàn)在政府決定增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，是醫(yī)改的重大政策設(shè)計(jì)。如果面對(duì)瘦弱的公立醫(yī)院，給點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)，就會(huì)見效；而要把一大片肥壯的公立醫(yī)院養(yǎng)起來(lái)，就成為財(cái)政難題。需要進(jìn)行量化研究。不過(guò)，量化得出的數(shù)據(jù)，不一定總是符合真相。前些年，媒體經(jīng)常公布醫(yī)院虧損，近些年，又經(jīng)常公布這里藥價(jià)降低了，那里醫(yī)療費(fèi)用下降了，而民眾并不認(rèn)可。數(shù)據(jù)的背后是概念，誰(shuí)在用數(shù)據(jù)說(shuō)話，具有傾向性。不能太重視行業(yè)利益，應(yīng)該為醫(yī)改進(jìn)行量化研究。通過(guò)分析“跨越式發(fā)展”，認(rèn)識(shí)這些年的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與資金運(yùn)動(dòng)，衡量現(xiàn)狀異化的程度，為公益性復(fù)歸尋求參照。床位、患者與醫(yī)生為醫(yī)療收入增長(zhǎng)做了多大貢獻(xiàn)，醫(yī)療收入在基建、設(shè)備與工資獎(jiǎng)金上是怎樣分配的，這些是關(guān)鍵數(shù)據(jù)。繪成時(shí)間曲線圖，會(huì)顯示如下趨勢(shì)：門診、住院、手術(shù)人數(shù)在逐年上升，但醫(yī)療收入攀升的幅度更大，結(jié)論是：平均醫(yī)療費(fèi)用肯定在逐年增長(zhǎng)?；颊邔?duì)醫(yī)療費(fèi)用下降沒有感覺，在數(shù)據(jù)上應(yīng)該得到證實(shí)。要解析藥品與檢查這個(gè)蹺蹺板，揭露高額耗材的過(guò)度利用，對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”創(chuàng)收貢獻(xiàn)進(jìn)行基本估算。我曾提出要“打開公立醫(yī)院黑箱”，很多醫(yī)改研究所與研究中心尚沒有打開這個(gè)黑箱[4]?，F(xiàn)在是醫(yī)院等待撥款，醫(yī)生等待增加工資，弄不好就是新的黑洞。應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬驗(yàn)證，演示財(cái)政撥款與過(guò)高醫(yī)療收入的置換過(guò)程，進(jìn)行相互協(xié)調(diào)的頂層設(shè)計(jì)。完成這個(gè)設(shè)計(jì)不容易。有些地方仍在發(fā)熱，要建亞洲第一、世界一流的公立醫(yī)院，而已是借貸財(cái)政。宮殿與房子都是住人，民眾不需要宮殿。世界上很少有哪個(gè)國(guó)家是用公立醫(yī)院顯擺現(xiàn)代化水平的。提高公立醫(yī)院意識(shí)，非常重要。醫(yī)改后，公立醫(yī)院還可以跨越式發(fā)展嗎？當(dāng)然可以，不過(guò)，要有財(cái)政支持，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，符合公益性原則。

2 醫(yī)院與醫(yī)生：“跨越式發(fā)展”給醫(yī)生以發(fā)展機(jī)會(huì)與福利，但要求醫(yī)生完成創(chuàng)收指標(biāo)

辦醫(yī)院就是辦醫(yī)療，辦醫(yī)療就是辦醫(yī)生?；颊咝哪恐械尼t(yī)院，就是給他看過(guò)病的醫(yī)生。好醫(yī)生的成長(zhǎng)是需要條件的?！翱缭绞桨l(fā)展”為醫(yī)生的成長(zhǎng)提供了有利條件。醫(yī)生的成長(zhǎng)變快了，過(guò)去要10多年才會(huì)的手術(shù)，現(xiàn)在幾年就會(huì)做了，專家們普遍變年輕了。醫(yī)生的收入普遍增加了，是醫(yī)院最早的有車一族。醫(yī)生們對(duì)“跨越式發(fā)展”最大的的抱怨是太累，醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上患者的增長(zhǎng)幅度。一上午要看40多個(gè)甚至80個(gè)門診患者，不敢喝水，不便上廁所，不停地講話，不停地開處方、開單子，心中積累著煩躁與不安。幾分鐘看一個(gè)門診，愧對(duì)患者，病看得不細(xì)，話說(shuō)得不夠，每天的查房與手術(shù)前后訪視往往也是匆匆而過(guò)，為此，醫(yī)療糾紛增多了。在這種環(huán)境下工作，增大了醫(yī)生的心理壓力，對(duì)醫(yī)生的職業(yè)心態(tài)產(chǎn)生了負(fù)面影響，對(duì)健康也不利，醫(yī)生為“跨越式發(fā)展”付出了沉重的身心代價(jià)。

對(duì)醫(yī)生最大的壓力在于完成創(chuàng)收指標(biāo)。再貴重的藥物，再高新的檢查，都通過(guò)醫(yī)生的筆落實(shí)到患者。醫(yī)生控制著患者醫(yī)療費(fèi)用的水龍頭，醫(yī)院就要控制醫(yī)生這個(gè)開關(guān)。上面反復(fù)要求醫(yī)院對(duì)科室不要下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，能認(rèn)真照辦的很少?；ǖ戎Y金，員工等著獎(jiǎng)金，怎么可能不努力創(chuàng)收?？剖乙殉蔀橄鄬?duì)獨(dú)立的核算單位，實(shí)行二次分配，“收減支結(jié)余提成”是獎(jiǎng)金分配的基本公式，創(chuàng)收指標(biāo)怎么能不下到科室。有些指標(biāo)已落實(shí)到人，許多醫(yī)院規(guī)定，患者跑費(fèi)、欠費(fèi)由醫(yī)生負(fù)擔(dān)。醫(yī)院之間的區(qū)別在于下達(dá)的方式，有的直接下達(dá)，有的用工作量代替，有的寫在紙上，有的是口頭約定。潛規(guī)則已勝過(guò)顯規(guī)則。指標(biāo)到人具有兩面性，壓力是肯定的，但完成指標(biāo)的獎(jiǎng)勵(lì)與提成是實(shí)惠的，醫(yī)生有些反感，但不反對(duì)。

確有極少數(shù)醫(yī)生頂風(fēng)抵制創(chuàng)收任務(wù)，拒絕開單提成。有的提出意見，有的投訴揭發(fā)。醫(yī)院對(duì)這樣的醫(yī)生，處理起來(lái)不手軟，因?yàn)樯婕暗搅酸t(yī)院生存發(fā)展的命脈。人們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)職工對(duì)受到不公正處理的揭秘者，同情的很少。

醫(yī)生接受了創(chuàng)收任務(wù)，直接或間接地使醫(yī)療服務(wù)異化。高新技術(shù)是服務(wù)手段，也是創(chuàng)收手段；醫(yī)生是服務(wù)者，也是創(chuàng)收者。服務(wù)保證了創(chuàng)收，創(chuàng)收維護(hù)著服務(wù)，醫(yī)生在心理上常常是分裂的。醫(yī)生從醫(yī)學(xué)院校進(jìn)入醫(yī)院，很快就感覺到，醫(yī)學(xué)這個(gè)專業(yè)、醫(yī)師這種職業(yè)已經(jīng)變味了。原先的生物醫(yī)學(xué)把醫(yī)院作為醫(yī)療車間，而營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)則把醫(yī)院變成了名利場(chǎng)，大醫(yī)院已不再是原來(lái)的醫(yī)學(xué)圣殿。年輕醫(yī)生在這樣的醫(yī)院工作幾十年，影響了一代人。某市一家大醫(yī)院，曾鬧過(guò)“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”，前不久又曝出ICU患者去世兩天后，仍開出兩萬(wàn)多元的藥費(fèi)單。什么樣的醫(yī)院陸續(xù)培養(yǎng)著什么樣的醫(yī)生。醫(yī)改應(yīng)該為醫(yī)院減負(fù)，醫(yī)院為醫(yī)生減負(fù)，對(duì)醫(yī)生的健康成長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

3 醫(yī)生與患者：創(chuàng)收機(jī)制的替罪羊無(wú)奈地吃患者，傷醫(yī)事件多是可憐人向無(wú)辜者展開報(bào)復(fù)

公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”惡化了醫(yī)患關(guān)系。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的社會(huì)，無(wú)論中國(guó)外國(guó)，在簡(jiǎn)樸的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)患之間很長(zhǎng)時(shí)間維系著慈善仁愛的關(guān)系。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，交換關(guān)系強(qiáng)勁地進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者對(duì)醫(yī)生仍是依賴的，但逐漸增多了不信任，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為信任危機(jī)，對(duì)好醫(yī)生也半信半疑起來(lái)。我國(guó)目前的醫(yī)患關(guān)系，就陷入了信任危機(jī)，大師級(jí)的院士看病，也被人暗中錄音。去過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的都感到驚異：資本主義社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系竟然比我們好！其實(shí)并不奇怪，國(guó)際上曾有過(guò)調(diào)查，我國(guó)醫(yī)療的公正性、公平性排名很靠后。我國(guó)的看病貴、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)之重，超過(guò)了東南亞許多國(guó)家。看病貴的根源不在醫(yī)生，但醫(yī)療服務(wù)的終端在醫(yī)生，醫(yī)生成為創(chuàng)收機(jī)制的替罪羊。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期尤其處于資本原始積累階段，顧不上公平與公正，就是瘋狂地?cái)U(kuò)張與賺錢。我國(guó)幾年前此起彼伏的“強(qiáng)拆事件”，讓人記憶猶新。發(fā)展中國(guó)家擺脫貧困都要經(jīng)歷這樣的階段，注定有些人、有些社會(huì)群體，要為發(fā)展付出代價(jià)，發(fā)展特別快的，要付出更多的代價(jià)。醫(yī)患關(guān)系正是在“跨越式發(fā)展”的歡慶聲中惡化起來(lái)的。

患者與醫(yī)生本是陌生的，但不是市場(chǎng)上的陌生人關(guān)系，也不完全是那種注重私利的契約關(guān)系，應(yīng)該是相互依賴的密切關(guān)系。世界上，除了親人，只有醫(yī)患之間才會(huì)暴露身體與思想，才能生死相托。公立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)患之間有了交換關(guān)系，當(dāng)轉(zhuǎn)向營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)，雖然不能奢談仁愛，但應(yīng)做到公平與公正。取消藥品加成，立即設(shè)立了醫(yī)事費(fèi)、藥事費(fèi)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，立即提高了護(hù)理費(fèi)，是公平公正的。但過(guò)度醫(yī)療就不是公平公正的，其中包含著欺詐，甚至忽視安全。大大小小的醫(yī)院開展心臟搭橋手術(shù)，死亡率竟相差十幾倍。很多患者還在向往仁愛關(guān)系，但不是所有醫(yī)生能夠做到的，極少數(shù)醫(yī)生的行為更令人驚異。2011年武漢市某大醫(yī)院，發(fā)生了“差錢拆線”事件。一個(gè)餐館農(nóng)民工割傷了手，做了50分鐘的清創(chuàng)縫合手術(shù)，要求交費(fèi)1830元，患者只有1000元，當(dāng)下醫(yī)護(hù)人員提出：要么交錢，要么拆線！患者無(wú)奈地要求拆線。醫(yī)生硬是看著傷者咬牙咧嘴，把縫線一根根拆掉。后來(lái)又去另一家醫(yī)院，花了800元，縫了8針[5]。醫(yī)院雖有硬性的控費(fèi)規(guī)定，但遇到這種情況，應(yīng)該請(qǐng)示。這樣的醫(yī)生還像“羊”嗎？控費(fèi)規(guī)定把醫(yī)生壓得變了形，醫(yī)生被停職，成了可憐的替罪者。

近幾年頻發(fā)的傷醫(yī)事件，表明醫(yī)患關(guān)系已惡化到了頂點(diǎn)。有關(guān)部門聯(lián)合做出了嚴(yán)懲醫(yī)鬧的規(guī)定，警力進(jìn)駐醫(yī)院。不過(guò)，冷靜下來(lái)分析，傷醫(yī)事件與一般刑事犯罪有很大不同。傷醫(yī)多起因于對(duì)醫(yī)療效果不滿意，最終糾結(jié)在醫(yī)療費(fèi)用，服務(wù)態(tài)度往往是引爆點(diǎn)。這些人有犯罪前科的很少，有些人倒像是可憐人。初期，他們對(duì)經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員不滿意，后來(lái)怨恨所有穿白大衣的人，向無(wú)辜者展開了報(bào)復(fù)。善良的醫(yī)生護(hù)士看到兇手過(guò)來(lái)了，還在問(wèn)：我能幫您做些什么？?jī)词质菓?yīng)該嚴(yán)懲的，但民眾對(duì)弱者的同情是存在的。嚴(yán)懲可以震懾和教育一些人，但無(wú)助于根本改善醫(yī)患關(guān)系。

需要運(yùn)用社會(huì)學(xué)知識(shí)研究患者這個(gè)群體?，F(xiàn)代營(yíng)銷學(xué)樹立了“以顧客為中心”的理念。有些商家甚至提出“顧客永遠(yuǎn)是對(duì)的”。醫(yī)療服務(wù)中“一切以患者為中心”的理念正在深入人心，但“患者永遠(yuǎn)是對(duì)的”，能這樣講嗎？患者群體是社會(huì)人群的縮影，是復(fù)雜多樣的。通過(guò)醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧與傷醫(yī)事件，醫(yī)院與社會(huì)都在深入認(rèn)識(shí)患者這個(gè)群體。支付能力不足，要求享用高新技術(shù)，享用過(guò)后又不想支付費(fèi)用，稍有不滿意，就出手傷人，這樣的患者已不罕見。“以患者為中心”的本意是什么，醫(yī)院在哪些方面能做到，哪些方面做不到，在哪些方面會(huì)有誤解，應(yīng)如何預(yù)防，如何處理，需要認(rèn)真思考。從醫(yī)德倫理層面、醫(yī)療規(guī)則層面到民法刑法層面，應(yīng)該是一個(gè)什么樣的過(guò)程。要不要提出“以明事理的患者為中心”、“以患者的合理需要為中心”？美國(guó)醫(yī)院已走過(guò)了不發(fā)達(dá)到發(fā)達(dá)的過(guò)程，經(jīng)歷了醫(yī)患關(guān)系冷冷熱熱的變化，但至今仍堅(jiān)持“以患者為中心”，肯定了這個(gè)口號(hào)的長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。我國(guó)處于初級(jí)醫(yī)療市場(chǎng)時(shí)期，如何處理好不夠文明的醫(yī)生與不夠文明的患者的關(guān)系，是一個(gè)需要深入研究并正確處理的問(wèn)題，應(yīng)該把對(duì)醫(yī)院的生態(tài)研究與對(duì)醫(yī)患的心態(tài)研究結(jié)合起來(lái)。應(yīng)該注意保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，要肯定醫(yī)院的貢獻(xiàn)，肯定醫(yī)護(hù)人員的貢獻(xiàn)。我國(guó)是13億人口的大國(guó)，海量的門診與住院患者，每天一個(gè)一個(gè)地接待，夜以繼日地堅(jiān)守崗位。多數(shù)患者對(duì)看病貴不滿意，但多數(shù)患者對(duì)醫(yī)生護(hù)士是滿意的，許多患者的心中都有一生不會(huì)忘記的救命恩人與溫情細(xì)心關(guān)照過(guò)的護(hù)士，醫(yī)務(wù)人員始終是人民健康的守護(hù)神、生命的捍衛(wèi)者。浙江省山區(qū)的一個(gè)麻風(fēng)醫(yī)療部，半個(gè)世紀(jì)來(lái)，數(shù)千名患者康復(fù)出院，醫(yī)護(hù)人員守護(hù)著他們，有4位獲得了馬海德獎(jiǎng)，一位獲得南丁格爾獎(jiǎng)。2014年5月，在人民大會(huì)堂為他們召開了先進(jìn)事跡報(bào)告會(huì)，彰顯了“以患者為中心”的永恒價(jià)值[6]。應(yīng)該通過(guò)醫(yī)改努力改善醫(yī)患關(guān)系。

結(jié)語(yǔ)：公立醫(yī)院畸形的“跨越式發(fā)展”必須盡快真正剎車，醫(yī)療系統(tǒng)需要開展群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，以思想整改帶動(dòng)醫(yī)改。

黨的十八大三中全會(huì)明確，深化改革的總目標(biāo)是“完善和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”。醫(yī)改應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的治理。以上談到的三個(gè)根結(jié)中的種種現(xiàn)象，是人所共知的，但很多人避而不談，或避重就輕。我20多年的努力，在于從醫(yī)院現(xiàn)存問(wèn)題中找到一個(gè)綱，從現(xiàn)象達(dá)到本質(zhì)，這個(gè)綱就是“跨越式發(fā)展”。對(duì)“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”需要認(rèn)真治理，這是一個(gè)肯定中有否定、否定中又有肯定的治理過(guò)程。不是呼喚公立醫(yī)院向公益性回歸，而是封堵營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)，清理“三個(gè)過(guò)度”，制訂《公立醫(yī)院管理?xiàng)l例》。治理中需要加強(qiáng)科學(xué)管理，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化管理，嚴(yán)格全面質(zhì)量管理，認(rèn)真推行臨床路徑。投入到位、教育到位、監(jiān)管到位，建設(shè)真正的公立醫(yī)院。

為了教育到位，要認(rèn)真落實(shí)十八屆三中全會(huì)精神。全國(guó)正在開展群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，應(yīng)深刻領(lǐng)會(huì)，為什么把深化改革與教育實(shí)踐活動(dòng)結(jié)合起來(lái)，習(xí)近平總書記為什么用幾天時(shí)間親自參加一些常委班子的民主生活會(huì)。公立醫(yī)院改革同樣需要思想教育開路，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，也需要批評(píng)與自我批評(píng)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)生是醫(yī)改的推手，也是受教育者。醫(yī)生不是官員，但對(duì)患者掌握著醫(yī)療資源的分配大權(quán)，不受教育是不行的。對(duì)患者也要進(jìn)行“尊重醫(yī)務(wù)人員，愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員”的教育，在社區(qū)展開文明就醫(yī)教育，制定“文明就醫(yī)守則”。在醫(yī)療行業(yè)、在醫(yī)患之間，培育與踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，對(duì)公立醫(yī)院的健康發(fā)展具有決定意義，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系具有決定意義。

我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制已初步建立，但市場(chǎng)秩序不規(guī)范，黨的十八大為完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制正在邁出新的步伐[7]。公立醫(yī)院作為一種公益性組織，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中主要由政策環(huán)境與經(jīng)濟(jì)條件決定著命運(yùn)?，F(xiàn)今環(huán)境與條件正在起變化，應(yīng)該掌握好自己的命運(yùn)，勇敢樂觀地投入醫(yī)改，在實(shí)踐中經(jīng)受考驗(yàn)。

[1] 閻惠中.醫(yī)院在夾縫中探索改革之路[J].中國(guó)醫(yī)院管理,1986,6(5):17-20.

[2] 閻惠中.大醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)張與醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)使命[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2007,28(7):15-17.

[3] 閻惠中.論大型公立醫(yī)院的生態(tài)危機(jī)——“三個(gè)過(guò)度”支持的跨越式發(fā)展不可持續(xù)[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(9):19-22.

[4] 閻惠中.擴(kuò)展醫(yī)改視野，打開醫(yī)院黑箱[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(3):21-25.

[5]“差錢拆線”傷了誰(shuí)的心[N].湖北日?qǐng)?bào),2011-08-11（14）.

[6] 寂靜的村莊,美麗悄然綻放[N].健康報(bào),2014-05-16(7).

[7] 習(xí)近平.關(guān)于《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》的說(shuō)明[J].新華文摘, 2013(23):1-6.

Defining public hospital excessive development as a breakthrough —— solving 3 difficulties in healthcare reform

YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2014,18(10):13-16

public hospital reform, excessive speed development

Under the precondition of lack of government input, it is disordered that public hospital gets excessive development. The excessive development has given patient advanced medical care but added patient’s economic burden. It has given doctor’s opportunities on discipline development and welfare but directly linked with income he made for hospital. Doctor is the scapegoat of hospital operation mechanism. The worsening doctor and patient relationship is the revenge from the wretch to the innocence. Professional education may be the breakthrough on breaking the 3 circles and promote healthcare reform healthy development.

2014-07-10](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

①中國(guó)人民解放軍76140部隊(duì)，541001 廣西桂林市西山路8號(hào)大院

閻惠中：廣州軍區(qū)聯(lián)勤部原研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副主任委員

E-mail：718413244@qq.com