◆周 琳郭子涵連 斌

我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的適宜模式研究

◆周 琳1郭子涵1連 斌2*

在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上如何立足國情，探索一條中國特色的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)道路至關(guān)重要。文章以國家規(guī)定的三種多點執(zhí)業(yè)模式為出發(fā)點，結(jié)合已有的政策，探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的適宜模式。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；適宜模式；醫(yī)療資源整合

First-authors addressSchool of Politics and Public Management,Suzhou University,Suzhou,Jiangsu,215123,China

衛(wèi)生部在《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中明確規(guī)定了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的類別：執(zhí)行政治指令任務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)合作以及主動受聘的醫(yī)師個人行為三類［3］。除了政治指令以外,第二、三類遭到大醫(yī)院的“冷遇”。顯然,在我國現(xiàn)有的社會經(jīng)濟管理體制之下,絕大部分醫(yī)生選擇“搭便車”,不敢貿(mào)然申請多點執(zhí)業(yè)注冊。在法律法規(guī)以及相關(guān)配套政策還不明朗的前提下,這種選擇是可以理解的。因此,如何激發(fā)相關(guān)政策群體的積極性進而探索中國特色的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)適宜模式具有重要意義。綜上所述,本文對這三類醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行論述,探索符合我國國情的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)適宜模式。

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的目標與現(xiàn)實

1.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的目標與宗旨

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)即推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動,為促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流。其宗旨在于緩解我國衛(wèi)生資源分布不合理的矛盾,有效解決廣大人民群眾“看病難”問題?；谖覈厥獾膰?、社情、民情,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推廣不可能一蹴而就,應(yīng)該采取漸進模式推進。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》的規(guī)定,結(jié)合醫(yī)療服務(wù)市場的特征,我們認為,我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的深入推廣應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)合作的基礎(chǔ)上開展。這種模式可以在一定程度上避免現(xiàn)有法律和政策不完善而帶來的一系列問題,對醫(yī)患雙方都有所保障。這種建立在醫(yī)療機構(gòu)合作基礎(chǔ)上的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),不僅可以促進衛(wèi)生人力資源的合理流動,也有利于各種形式的衛(wèi)生資源的共享并保持動態(tài)平衡。

1.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的困境

1.2.1 政府指令下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 政府指令下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),是為了平衡醫(yī)療資源的分布,醫(yī)務(wù)人員有組織地展開對口的支援農(nóng)村、社區(qū)、西部地區(qū)等,只需所在醫(yī)療機構(gòu)批準即可。這種多點執(zhí)業(yè)具有明顯的政治色彩,本身帶有一定的計劃性和強制性。在沒有醫(yī)師主動報名參加的情況下,各醫(yī)院會強制指派,將名額分配到各個科室。因此,絕大部醫(yī)生會服從組織安排。這一模式下的多點執(zhí)業(yè)秩序相對較好,在此不作贅述。

1.2.2 醫(yī)療合作下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 不同醫(yī)療機構(gòu)之間的多種形式的合作實質(zhì)上是一種互惠互利基礎(chǔ)上的資源整合。通過調(diào)整醫(yī)療資源配置、優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理布局來提高衛(wèi)生服務(wù)體系的效率已經(jīng)成為新醫(yī)改的重要任務(wù)之一。大型公立醫(yī)院條塊分割、衛(wèi)生資源配置不合理、居民就醫(yī)無序等一系列問題使“看病難、看病貴”等問題更加嚴峻［1］。因此,醫(yī)療機構(gòu)之間的合作是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的突破口,對醫(yī)師和不同級別的醫(yī)療機構(gòu)都有所保障。

經(jīng)過多年的努力和探索,區(qū)域醫(yī)療資源整合主要形成了托管、合作、集團化和兼并4類模式。這些改革探索和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有機結(jié)合能夠促進衛(wèi)生人力資源的合理流動。優(yōu)質(zhì)人才的缺乏是我國基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和范圍難以提高的癥結(jié)所在。這種模式下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在一定程度上能夠?qū)︶t(yī)師起到保護作用,提高其主動參與的積極性。但是不同的合作模式帶來的問題也十分明顯,合作的項目、形式的差異化給醫(yī)院的統(tǒng)一管理增加了難度。實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后,醫(yī)生不再服務(wù)于單一的醫(yī)療機構(gòu)。在管理上,他們要遵守不同醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度,但是由于醫(yī)師本身的流動性,各醫(yī)療機構(gòu)管理的連續(xù)性和可及性勢必受到影響。在北京、上海、遼寧、南京等地也開始展開醫(yī)療資源的區(qū)域性縱向整合的實踐。雖然各國和各地區(qū)的實踐背景不盡相同,但是總體都是堅持政府主導的原則,以確保社會利益的最大化。這些實踐證明,政府主導下的不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的合作有利于形成良好的競爭環(huán)境,可不斷提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在缺乏成熟的政策環(huán)境的前提下,依托于這種醫(yī)療機構(gòu)之間的合作,不失為一種較為穩(wěn)健的選擇。

1.2.3 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 主動受聘的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),醫(yī)師們可以平衡自己的時間在多個醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療活動。但需要醫(yī)師向當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請并獲得批準后,才能受聘于除本單位以外的其它醫(yī)療機構(gòu)。主動受聘的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與國外開放的松散管理模式較為接近。但是,由于我國的法律法規(guī)在這一領(lǐng)域尚存在空白點,因此難以得到公立醫(yī)院的支持。這也是大部分醫(yī)師持觀望態(tài)度的主要原因。廣東省從2010年1月1日起作為全國首個試點省份,出現(xiàn)了“媒體熱、公立醫(yī)院冷淡、醫(yī)生觀望”的局面。截止2011年8月份,僅有97人申請辦理了多點執(zhí)業(yè),且均為同一系統(tǒng)內(nèi)部的多點執(zhí)業(yè)［2］。

據(jù)調(diào)查顯示,主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)效果差強人意,公立醫(yī)院的反對態(tài)度直接影響醫(yī)生的選擇。因此,要突破醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的瓶頸,關(guān)鍵在于調(diào)整現(xiàn)有政策,調(diào)動公立醫(yī)院和優(yōu)質(zhì)人才的積極性,主動踐行多點執(zhí)業(yè),這也是本文研究的重點。

2 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

2.1 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的難點

2.1.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理面臨挑戰(zhàn)

首先,醫(yī)院的技術(shù)骨干參與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),在一定程度上會影響本院的人才隊伍建設(shè),這也是公立醫(yī)院反對的主要顧慮。其次,多點執(zhí)業(yè)一定程度上提高了醫(yī)生的合法收入,但也有可能對其價值觀、世界觀產(chǎn)生影響,具有更大的利益驅(qū)動性。第三,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背景下,優(yōu)質(zhì)人才向基層流動,這部分費用由誰來承擔？如果政府財政投入不足,這項成本可能轉(zhuǎn)嫁到消費者身上,反而會激化“看病貴”的矛盾。如何設(shè)計現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度,在確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前提下實現(xiàn)社會利益最大化,并兼顧不同醫(yī)療機構(gòu)之間的合法權(quán)益是值得我們探索的課題。

2.1.2 政策群體對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度褒貶不一 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及的政策群體包括政府、公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生以及患者等,在既得利益受到影響,潛在利益分配不均的情況下,政策的偏好會使政策的執(zhí)行缺乏群眾基礎(chǔ)。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中,全職醫(yī)生和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的待遇、福利保障等國家沒有明確的規(guī)定。大型公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)由于管理體制、運行機制等差異在權(quán)利義務(wù)分配問題上有一定的難度。醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱導致患者在不了解政策具體情況的前提下,更趨向于“搭便車”,出現(xiàn)公共選擇的障礙。

2.1.3 現(xiàn)有的衛(wèi)生體制、管理機制以及法律法規(guī)不完善 從2009年起,國家重點推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)以促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源的合理流動,但是經(jīng)過幾年的實踐證明效果并不理想。盡管國家出臺了一系列政策法規(guī)支持其發(fā)展,但是問題仍然比較突出。我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》對多點執(zhí)業(yè)都有明確的定義和分類,但是對“多點”究竟可以注冊幾個執(zhí)業(yè)地點沒有詳細論述,至今沒有對兩個以上的多點執(zhí)業(yè)出臺明確的管理規(guī)定。同時,在發(fā)生醫(yī)療損害界定責任的問題方面,也沒有明確的規(guī)定［3］。

衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的分類有明確規(guī)定,其中只有主動受聘的多點執(zhí)業(yè)需要向衛(wèi)生行政部門提出申請。這與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》中的對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊申請規(guī)定相矛盾,模糊了其法律效力。

2.2 主動受聘模式的實踐

自2009年衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》后,各地區(qū)根據(jù)本地區(qū)的實際情況進行了試點,情況如下［4］。

北京市自2011年3月1日至8月25日,已有205名醫(yī)師辦理多點執(zhí)業(yè)注冊。第二執(zhí)業(yè)地點中,民營醫(yī)院占80%,二級醫(yī)院占7.8%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院、衛(wèi)生室及診所占9.8%。

海南省自2010年10月1日起至2011年8月底登記辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師僅有近30人,流向主要包括三級醫(yī)院到三級醫(yī)院、三級醫(yī)院到二級醫(yī)院的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

成都市自2011年2月28日起至2011年8月底辦理多點執(zhí)業(yè)的僅有9個人。

主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),給予了醫(yī)師更多的自主權(quán),醫(yī)生不再受聘于單一醫(yī)療機構(gòu),從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?成為了自由職業(yè)者。但是這種模式要求醫(yī)生自身具備較高的道德素養(yǎng)和醫(yī)療技術(shù)水平,不能盲目追求經(jīng)濟效益。由于這一模式在國內(nèi)尚缺乏成熟的運作環(huán)境,因此需要政府的大力支持,健全和完善相關(guān)的配套政策。

3 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)路徑選擇

3.1 建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

科學化、規(guī)范化的管理是醫(yī)院有序運行的基礎(chǔ),醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施對醫(yī)院管理提出了更高的要求。首先,改革現(xiàn)有的人事制度,區(qū)別對待全職和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師,實行分別管理。同級別的醫(yī)生,全職醫(yī)生的薪酬水平應(yīng)高于非全職的醫(yī)生；在注冊的其它醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該實行工作量和工作質(zhì)量相結(jié)合的績效考核。其次,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在不同醫(yī)療機構(gòu)的社會福利待遇應(yīng)該由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定,在醫(yī)師發(fā)揮自身水平的同時,提高其基本待遇。

3.2 建立健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的風險分擔制度

廣大醫(yī)生對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的冷淡態(tài)度,一方面受到原單位態(tài)度的影響；另一方面基于對自身的保護。衛(wèi)生行政部門在受理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請的同時應(yīng)該明確發(fā)生醫(yī)療損害事故時責任的分配和歸屬問題?？梢越梃b國外的保險模式,由第二、第三執(zhí)業(yè)點和醫(yī)生共同承擔保險費用,保險公司介入醫(yī)療損害事故的賠償。

3.3 政府加大財政投入,引導、支持醫(yī)師主動受聘于不同級別的醫(yī)療機構(gòu)

為了引導醫(yī)生參與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),促進優(yōu)質(zhì)人才的合理流動,政府應(yīng)該加大對基層醫(yī)療機構(gòu)和這部分醫(yī)師的補貼；實行分級管理,對去往不同級別的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予不同水平的補貼；同時,對多點執(zhí)業(yè)的申請者要嚴格考核,制定準入標準。對于醫(yī)療技術(shù)水平高、群眾滿意度高的進行表彰和獎勵；對醫(yī)療事故率高的應(yīng)取消其多點執(zhí)業(yè)資格。

3.4 加大宣傳力度與完善獎懲措施并重

長期以來,醫(yī)生保障患者安全是份內(nèi)的職責,發(fā)生醫(yī)療事故時處分嚴厲,國內(nèi)的醫(yī)生待遇和國外相差甚遠。對于主動受聘于基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)骨干人才,政府應(yīng)該大力支持,加大宣傳和教育力度,建立醫(yī)患溝通的信息平臺,將醫(yī)師的績效與患者滿意度、手術(shù)成功率、病患治愈率等醫(yī)療質(zhì)量指標掛鉤。定期將各醫(yī)療機構(gòu)的綜合情況向社會公開,激發(fā)各醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭意識,樹立新型的服務(wù)理念。讓社會的自然選擇和淘汰機制推動醫(yī)療機構(gòu)的自我改善和發(fā)展,從而讓醫(yī)生自覺學習,主動提高技術(shù)水平。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知［Z］.2009-09 -11.

［2］ 晏 波,陳小麗.關(guān)于上海市醫(yī)療資源縱向整合的研究報告［R］.上海：上海市衛(wèi)生局,2010.

［3］ 林凱程.基于公立醫(yī)院視角構(gòu)建廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施基本框架的研究［D］.南方醫(yī)科大學碩士論文,2012.

［4］ 鄭 奇.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療損害責任研究［D］.河南大學碩士論文,2010.

修回日期:2013-10-20

責任編輯:劉蘭輝

Study on Suitab le M ode for Physician′s M u lti-Site Practice

ZHOU Lin,GUO Zihan,LIAN Bin.

Ⅰt is important to learn from foreign countries on advanced experience and find a Chinesemode for physician′s multi-site practice.The paper used existingmodes as a starting point,tried to find a suitablemode based on existing policies.

Physicians；Multi-Site Practice；Suitable Mode；Medical ResourceⅠntegration

2013-09-11

周 琳1郭子涵1連 斌2*

通信作者:連 斌

1 蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123

2 第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 上海 200433

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):57-59

連 斌:第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院副院長

E-mail:lb801@163.com