楊勝菊，盛凱，劉祝娟，鐘娟，孫春霞

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科，合肥 230036；2.安徽省省直機(jī)關(guān)醫(yī)院）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并重度肝功能損害患者的護(hù)理

楊勝菊1，盛凱2，劉祝娟1，鐘娟1，孫春霞1

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科，合肥 230036；2.安徽省省直機(jī)關(guān)醫(yī)院）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的治療方法目前主要包括口服抗甲狀腺藥物、放射性碘治療，手術(shù)治療和中醫(yī)中藥治療［1］?？诜辜谞钕偎幬镏委?，服藥時(shí)間長（1～2年）、副作用常見，甚至嚴(yán)重副作用如肝壞死、膽汁淤積性肝炎和粒細(xì)胞缺乏等，且易復(fù)發(fā)［2］。近幾年來，131I治療在我國甲亢患者中的應(yīng)用也越來越普遍［3］。我院收治1例甲亢服用抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑）后引發(fā)重度肝功能損害的患者，經(jīng)過131I治療，保肝、營養(yǎng)支持和細(xì)心的護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

男，52歲，以“甲亢，藥物性肝功能損害”2012年11月收住我院?；颊呤畮啄昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)心悸、胸悶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為甲亢經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后自行停藥。本次因甲亢復(fù)發(fā)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“甲巰咪唑，每日3次，每次2片口服”，共服用9 d，自覺癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂于我院門診檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常而收住。入院時(shí)患者體溫37.8℃，脈搏120次／min，呼吸23次／min，皮膚、鞏膜中-重度黃染，全身皮膚瘙癢伴抓痕，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ°腫大。血生化示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶268 IU／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶139 IU／L，總膽紅素136.1μmol／L，直接膽紅素80.9μmol／L，間接膽紅素55.2μmol／L，病毒性肝炎指標(biāo)均為陰性，F(xiàn)T313.91 pmol／L，F(xiàn)T449.21 pmol／L，TSH 0.040 m Iu／L。入院后立即停用甲巰咪唑，并經(jīng)積極補(bǔ)液，保肝退黃治療，但患者在入院第7天，患者皮膚鞏膜黃染加重，生化示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶88 IU／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶69 IU／L，總膽紅素221μmol／L，直接膽紅素138μmol／L，間接膽紅素83μmol／L。積極聯(lián)系核醫(yī)學(xué)科，于入院第10天行131I治療，入院第13天后加用糖皮質(zhì)激素沖擊5 d，并繼續(xù)予保肝退黃支持治療，黃疸漸漸消退，病情穩(wěn)定，住院24 d好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測 定時(shí)巡視患者，每4小時(shí)監(jiān)測生命體征變化，每3天監(jiān)測肝功能指標(biāo)，觀察黃疸消退情況，同時(shí)密切關(guān)注患者凝血象，防止甲亢癥狀加重并加重肝功能損害。

2.2 皮膚黏膜護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理 患者存在嚴(yán)重的膽汁淤積，皮膚瘙癢明顯，囑其勿抓撓，每天兩次溫水擦洗全身，禁用堿性護(hù)膚品。瘙癢難耐時(shí)，用溫?zé)崦磔p輕搓揉，緩解患者不適感，防止抓撓引起皮膚感染。

2.2.2 口腔護(hù)理 遵醫(yī)囑每天早晚0.9%氯化鈉注射溶液清洗口腔2次，三餐后予0.02%～0.03%苯扎溴安液含漱5 min，避免了細(xì)菌及真菌感染；囑患者勿剔牙，防止牙齦出血。

2.3131I治療后的護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理 治療1月內(nèi)低碘飲食，不吃海帶、紫菜等含碘食物，因該患者肝功能受損嚴(yán)重，飲食上注意清淡、易消化，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。

2.3.2 防輻射護(hù)理 限制患者活動(dòng)范圍，1周以內(nèi)陪護(hù)者以及與患者接觸的人員應(yīng)保持1 m以上的距離，尤其不應(yīng)密切接觸嬰幼兒。小便排入專用廁所，便后立即反復(fù)沖刷，并經(jīng)專門排廢系統(tǒng)排入下水道，防止放射源污染。

2.3.3 用藥指導(dǎo) 患者131I治療3 d后給予大劑量糖皮質(zhì)激素，易引發(fā)高血糖、應(yīng)急性潰瘍等并發(fā)癥，本例應(yīng)用激素后每天監(jiān)測空腹、早餐后及睡前血糖，均在正常值范圍內(nèi)；同時(shí)觀察患者的消化系統(tǒng)反應(yīng)，該患者住院期間每日3～4次黃色糊狀便，大便常規(guī)未見異常，隱血試驗(yàn)陰性，無嘔吐及腹脹。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 甲亢危象的預(yù)防：服用131I治療初期，由于甲狀腺濾泡細(xì)胞凋亡和壞死，甲狀腺素釋放入血增加，可能加重甲亢病情，甚至危象（罕見），可因嚴(yán)重感染和精神刺激等情況下誘發(fā)。因此，患者服藥后應(yīng)勤開窗通風(fēng)，減少探視，保持病房清潔、安靜；室內(nèi)空調(diào)調(diào)節(jié)室溫22～26℃，防止著涼感冒；避免擠壓甲狀腺。

肝功能衰竭的預(yù)防：放射碘治療前3 d，每天監(jiān)測肝功能；后每3天抽血復(fù)查肝功能，及時(shí)了解肝功能情況；每天查看皮膚、黏膜，了解黃疸消退情況及皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑；遵醫(yī)囑繼續(xù)予保肝、退黃和營養(yǎng)支持治療。

2.4 心理疏導(dǎo) 甲亢患者因精神興奮性增高，情緒易激動(dòng)，加上該患者皮膚瘙癢難耐，患者一度出現(xiàn)焦慮、失眠、易怒、不配合治療等負(fù)性情緒［4］，經(jīng)及時(shí)心理疏導(dǎo)，講解疾病相關(guān)知識(shí)，耐心傾聽，讓其宣泄情緒，尋求家屬情感支持，安排家屬24 h陪護(hù)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過上述措施，患者情緒逐漸平復(fù)并主動(dòng)配合治療及護(hù)理。

2.5 出院指導(dǎo) 患者住院24 d，經(jīng)積極治療和護(hù)理，皮膚鞏膜黃疸明顯消退，肝功能和甲狀腺功能漸好轉(zhuǎn)，帶藥出院。囑患者按醫(yī)囑服藥，按時(shí)門診復(fù)查肝功能和甲狀腺功能。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：591.

［2］ 任珍，李玉娥，林娟.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2006，28（5）：162.

［3］ 徐志勇，周嘉強(qiáng).131I治療甲狀腺疾病的進(jìn)展［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10（2）：170-172.

［4］ 陸俊峰.天王補(bǔ)心丹加減治療甲亢引起失眠的療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2008，12（10）：964-965.

R581.1

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10.3969／J.issn.1672-6790.2013.06.036

2013-07-20）

楊勝菊，主管護(hù)師，Email：yangshengju0317＠126.com