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        高齡急性腎損傷患者的護(hù)理對策

        2014-01-29 07:00:11賈靜富小紅賈雪飛楊繼紅孫穎
        中國臨床保健雜志 2014年6期
        關(guān)鍵詞:老年醫(yī)學(xué)尿量肌酐

        賈靜,富小紅,賈雪飛,楊繼紅,孫穎

        (衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部,北京 100730)

        ·護(hù)理專欄·

        高齡急性腎損傷患者的護(hù)理對策

        賈靜,富小紅,賈雪飛,楊繼紅,孫穎

        (衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部,北京 100730)

        急性腎損傷(AKI)作為臨床常見的危急重癥,其表現(xiàn)為腎功能急劇下降,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐進(jìn)行性升高及尿量減少[1]。老年人對各種腎損傷因素的敏感性增高,極易發(fā)生AKI,而且年齡越大,發(fā)生AKI的概率越高[2]。本研究通過對39例高齡老年AKI患者進(jìn)行密切觀察、護(hù)理和隨訪,以期積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn),改善患者預(yù)后。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選取2013年1月至6月在本院老年醫(yī)學(xué)部住院的39例高齡老年AKI患者,其中男性31例,女性8例,年齡80~100歲,平均年齡(93.5±4.6)歲,體質(zhì)量指數(shù)(22.0±3.6)kg/m2。有慢性腎臟?。–KD)基礎(chǔ)33例(84.6%)。

        AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年KDIGO臨床實(shí)踐指南定義[3],即血清肌酐在48 h內(nèi)增高≥26.5μmol/L;或在已知或假定疾病發(fā)生7 d內(nèi),血清肌酐較基線值增加≥1.5倍;或尿量<0.5 mL·kg-1·h-1,時(shí)間超過6 h(排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài))。

        1.2 方法 全部患者均經(jīng)腎內(nèi)科??漆t(yī)生會(huì)診,分析致病誘因、指導(dǎo)治療方案。觀察、隨訪高齡老年患者發(fā)生AKI的臨床情況,進(jìn)行分析總結(jié)。記錄患者AKI發(fā)生前后血生化、血常規(guī)及24 h尿量。對發(fā)生AKI的高齡老年患者結(jié)合個(gè)體狀況制定有針對性的治療和護(hù)理方案。隨訪至AKI發(fā)生后3個(gè)月,總結(jié)臨床護(hù)理效果及轉(zhuǎn)歸。

        1.3 護(hù)理對策

        1.3.1 積極預(yù)防及控制感染

        1.3.1.1 保持呼吸道通暢 老年肺部感染患者存在通(換)氣功能障礙,引流痰液,保持呼吸道通暢成為控制感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。指導(dǎo)患者通過深呼吸有效咳嗽,帶出肺底部分泌物;給予力弱者定時(shí)使用CoughAssist排痰機(jī),在吸呼相快速的正負(fù)壓切換能使咳嗽變得更加有力和有效;對痰液不易咳出患者,給予超聲霧化,協(xié)助叩背排痰;對不能咳嗽者,采用密閉式吸痰,清理呼吸道分泌物;對于重癥氣管插管或氣管切開患者,定期應(yīng)用纖維支氣管鏡充分吸痰。

        1.3.1.2 避免誤吸 高齡老年患者吞咽功能減退甚至喪失,咳嗽反射差,口腔內(nèi)唾液聚積,在患者突然講話或注意力轉(zhuǎn)移時(shí)即可發(fā)生嗆咳或隱匿性誤吸,即使在抗感染治療過程中也會(huì)經(jīng)常因隱匿性誤吸出現(xiàn)體溫的間斷升高和回落。因此,高齡老年患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持專注,臥床患者盡量坐位進(jìn)餐;反復(fù)出現(xiàn)吞咽困難或進(jìn)餐嗆咳情況,應(yīng)給予鼻飼飲食,鼻飼患者在鼻飼前回抽胃液,鼻飼時(shí)搖高床頭大于45°,鼻飼后保持此體位30 min以上,盡量避免誤吸及胃內(nèi)容物反流。反復(fù)因胃內(nèi)容物反流發(fā)生誤吸者給予空腸喂養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)。盡管如此,因口腔內(nèi)分泌物的隱匿性誤吸引起的肺部感染仍不可避免。

        1.3.1.3 關(guān)注膽系感染及介入性操作 對于存在膽道、膽囊結(jié)石的患者,要給予低脂飲食,并注意進(jìn)餐后反應(yīng),一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腹部不適,要高度警惕膽系感染。本研究中雖有多例留置中心靜脈導(dǎo)管及尿管的患者,但僅1例與尿路感染相關(guān),無與深靜脈置管感染相關(guān)的AKI病例。因此,長期留置尿管及中心靜脈導(dǎo)管在本研究中并不是引起AKI的主要因素。我們認(rèn)為,對于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者,操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染并不十分常見。

        1.3.1.4 口腔護(hù)理 口咽分泌物的細(xì)菌吸入是老年人肺炎的重要危險(xiǎn)因素。因此,重視監(jiān)測無法自理患者的口腔衛(wèi)生對降低吸入性肺炎的發(fā)病率具有重要意義[4]。在我們研究的39例AKI患者中,留置胃管的患者,每日予4%碳酸氫鈉口腔護(hù)理1~2次,經(jīng)口進(jìn)食的患者予漱口水每日三餐后漱口。

        1.3.2 容量監(jiān)測 準(zhǔn)確記錄患者體質(zhì)量及24 h出入量,口服及靜脈入液量需逐項(xiàng)記錄,尿量及其他排泄物如嘔吐物、引流液、腹瀉時(shí)糞便中的水分等盡可能準(zhǔn)確測算。監(jiān)測電解質(zhì)情況,防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡。除非是針對容量過負(fù)荷狀態(tài),不應(yīng)使用利尿劑來預(yù)防或治療AKI[5]。

        1.3.3 藥物護(hù)理 老年人基礎(chǔ)疾病多,用藥復(fù)雜,如發(fā)熱患者使用非甾體類抗炎藥,感染患者多種抗生素長期、大量、聯(lián)合使用,腫瘤患者應(yīng)用化療藥物,及利尿劑的不合理應(yīng)用等,均可引起AKI[6],因此,盡量避免使用腎毒性藥物,制定個(gè)體化的用藥劑量。護(hù)士在給藥過程中,嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行給藥劑量,給藥時(shí)間間隔,以保證藥物的半衰期及有效性。同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng),為用藥調(diào)整提供有力依據(jù)。

        1.3.4 營養(yǎng)支持 針對不同老年患者的不同病因、基礎(chǔ)疾病、代謝狀態(tài)及自身營養(yǎng)狀況,制定出有針對性的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)方案,并通過合理安排各時(shí)間點(diǎn)的飲食,起到減輕腎臟損害的作用,有利于患者的預(yù)后[7]。高齡老年患者由于消化功能的減退,多采取少食多餐的方法。根據(jù)患者的個(gè)體情況,腸內(nèi)營養(yǎng)采取低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。對于需要采取胃腸外營養(yǎng)的患者,常采用卡文腸外營養(yǎng)制劑或根據(jù)腸外營養(yǎng)專家會(huì)診后配制的腸外營養(yǎng)方案,以滿足不同患者的需求。

        2 結(jié)果

        39例高齡老年AKI患者經(jīng)積極治療及護(hù)理后,27例患者腎功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù),血清肌酐、尿素氮明顯下降,24 h尿量明顯增加,治療有效率69.2%。1例患者血肌酐繼續(xù)上升、但未達(dá)到終末期腎臟?。‥SRD),1例進(jìn)入維持性血液透析,10例患者死亡,死亡率25.6%,死亡主要原因?yàn)楦腥局卸拘孕菘?、多臟器功能衰竭、消化道大出血等。39例患者中6例有行腎臟替代治療(RRT)指征,其中3例患者及家屬拒絕行RRT。3例患者進(jìn)行了連續(xù)性床旁血液濾過治療,其中2例死亡,1例進(jìn)入維持性血液透析。

        3 討論

        隨著全球老齡化的不斷加劇,急性腎損傷作為老年人常見的危重癥疾病,被越來越多的人關(guān)注。而作為在一線和患者接觸最頻繁的臨床護(hù)士,在AKI的診治過程中具有不可替代的重要作用[8]?,F(xiàn)階段AKI在醫(yī)院的整體病死率不容小視(20%),但在很大程度上AKI仍是可預(yù)防和可治療的。本次研究中,我們發(fā)現(xiàn)結(jié)合致病誘因及高齡老人的病理生理特點(diǎn),實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理在疾病向良好方向轉(zhuǎn)歸中起到重要作用。感染得以控制的患者,腎功能都得到較好的恢復(fù);容量監(jiān)測下的控制入液量、擴(kuò)容利尿治療,使患者尿量增加,腎功能明顯好轉(zhuǎn);落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、細(xì)化的營養(yǎng)支持及嚴(yán)格的給藥管理,均使患者受益??傊?,針對AKI的健康教育使患者及家屬對疾病的預(yù)防和危害有了良好的認(rèn)識,有利于AKI的預(yù)后和康復(fù)。

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        R692.5

        B

        10.3969/J.issn.1672-6790.2014.06.035

        2014-10-10)

        北京市科委首都市民健康培育項(xiàng)目(Z13110 200400000);2013年度人力資源和社會(huì)保障部留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)基金資助(2013277)

        賈靜,主管護(hù)師,Email:bluebear_jia@sina.com

        楊繼紅,博士,主任醫(yī)師,Email:yangjihong1@m(xù)edmail.com.cn

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