賈靜，富小紅，賈雪飛，楊繼紅，孫穎

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部，北京 100730）

·護(hù)理專(zhuān)欄·

高齡急性腎損傷患者的護(hù)理對(duì)策

賈靜，富小紅，賈雪飛，楊繼紅，孫穎

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部，北京 100730）

急性腎損傷（AKI）作為臨床常見(jiàn)的危急重癥，其表現(xiàn)為腎功能急劇下降，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐進(jìn)行性升高及尿量減少［1］。老年人對(duì)各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發(fā)生AKI，而且年齡越大，發(fā)生AKI的概率越高［2］。本研究通過(guò)對(duì)39例高齡老年AKI患者進(jìn)行密切觀察、護(hù)理和隨訪，以期積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月至6月在本院老年醫(yī)學(xué)部住院的39例高齡老年AKI患者，其中男性31例，女性8例，年齡80～100歲，平均年齡（93.5±4.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.0±3.6）kg／m2。有慢性腎臟?。–KD）基礎(chǔ)33例（84.6%）。

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年KDIGO臨床實(shí)踐指南定義［3］，即血清肌酐在48 h內(nèi)增高≥26.5μmol／L；或在已知或假定疾病發(fā)生7 d內(nèi)，血清肌酐較基線值增加≥1.5倍；或尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，時(shí)間超過(guò)6 h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。

1.2 方法 全部患者均經(jīng)腎內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，分析致病誘因、指導(dǎo)治療方案。觀察、隨訪高齡老年患者發(fā)生AKI的臨床情況，進(jìn)行分析總結(jié)。記錄患者AKI發(fā)生前后血生化、血常規(guī)及24 h尿量。對(duì)發(fā)生AKI的高齡老年患者結(jié)合個(gè)體狀況制定有針對(duì)性的治療和護(hù)理方案。隨訪至AKI發(fā)生后3個(gè)月，總結(jié)臨床護(hù)理效果及轉(zhuǎn)歸。

1.3 護(hù)理對(duì)策

1.3.1 積極預(yù)防及控制感染

1.3.1.1 保持呼吸道通暢 老年肺部感染患者存在通（換）氣功能障礙，引流痰液，保持呼吸道通暢成為控制感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸有效咳嗽，帶出肺底部分泌物；給予力弱者定時(shí)使用CoughAssist排痰機(jī)，在吸呼相快速的正負(fù)壓切換能使咳嗽變得更加有力和有效；對(duì)痰液不易咳出患者，給予超聲霧化，協(xié)助叩背排痰；對(duì)不能咳嗽者，采用密閉式吸痰，清理呼吸道分泌物；對(duì)于重癥氣管插管或氣管切開(kāi)患者，定期應(yīng)用纖維支氣管鏡充分吸痰。

1.3.1.2 避免誤吸 高齡老年患者吞咽功能減退甚至喪失，咳嗽反射差，口腔內(nèi)唾液聚積，在患者突然講話或注意力轉(zhuǎn)移時(shí)即可發(fā)生嗆咳或隱匿性誤吸，即使在抗感染治療過(guò)程中也會(huì)經(jīng)常因隱匿性誤吸出現(xiàn)體溫的間斷升高和回落。因此，高齡老年患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持專(zhuān)注，臥床患者盡量坐位進(jìn)餐；反復(fù)出現(xiàn)吞咽困難或進(jìn)餐嗆咳情況，應(yīng)給予鼻飼飲食，鼻飼患者在鼻飼前回抽胃液，鼻飼時(shí)搖高床頭大于45°，鼻飼后保持此體位30 min以上，盡量避免誤吸及胃內(nèi)容物反流。反復(fù)因胃內(nèi)容物反流發(fā)生誤吸者給予空腸喂養(yǎng)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。盡管如此，因口腔內(nèi)分泌物的隱匿性誤吸引起的肺部感染仍不可避免。

1.3.1.3 關(guān)注膽系感染及介入性操作 對(duì)于存在膽道、膽囊結(jié)石的患者，要給予低脂飲食，并注意進(jìn)餐后反應(yīng)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腹部不適，要高度警惕膽系感染。本研究中雖有多例留置中心靜脈導(dǎo)管及尿管的患者，但僅1例與尿路感染相關(guān)，無(wú)與深靜脈置管感染相關(guān)的AKI病例。因此，長(zhǎng)期留置尿管及中心靜脈導(dǎo)管在本研究中并不是引起AKI的主要因素。我們認(rèn)為，對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染并不十分常見(jiàn)。

1.3.1.4 口腔護(hù)理 口咽分泌物的細(xì)菌吸入是老年人肺炎的重要危險(xiǎn)因素。因此，重視監(jiān)測(cè)無(wú)法自理患者的口腔衛(wèi)生對(duì)降低吸入性肺炎的發(fā)病率具有重要意義［4］。在我們研究的39例AKI患者中，留置胃管的患者，每日予4%碳酸氫鈉口腔護(hù)理1～2次，經(jīng)口進(jìn)食的患者予漱口水每日三餐后漱口。

1.3.2 容量監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)確記錄患者體質(zhì)量及24 h出入量，口服及靜脈入液量需逐項(xiàng)記錄，尿量及其他排泄物如嘔吐物、引流液、腹瀉時(shí)糞便中的水分等盡可能準(zhǔn)確測(cè)算。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡。除非是針對(duì)容量過(guò)負(fù)荷狀態(tài)，不應(yīng)使用利尿劑來(lái)預(yù)防或治療AKI［5］。

1.3.3 藥物護(hù)理 老年人基礎(chǔ)疾病多，用藥復(fù)雜，如發(fā)熱患者使用非甾體類(lèi)抗炎藥，感染患者多種抗生素長(zhǎng)期、大量、聯(lián)合使用，腫瘤患者應(yīng)用化療藥物，及利尿劑的不合理應(yīng)用等，均可引起AKI［6］，因此，盡量避免使用腎毒性藥物，制定個(gè)體化的用藥劑量。護(hù)士在給藥過(guò)程中，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行給藥劑量，給藥時(shí)間間隔，以保證藥物的半衰期及有效性。同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，為用藥調(diào)整提供有力依據(jù)。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 針對(duì)不同老年患者的不同病因、基礎(chǔ)疾病、代謝狀態(tài)及自身營(yíng)養(yǎng)狀況，制定出有針對(duì)性的腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)方案，并通過(guò)合理安排各時(shí)間點(diǎn)的飲食，起到減輕腎臟損害的作用，有利于患者的預(yù)后［7］。高齡老年患者由于消化功能的減退，多采取少食多餐的方法。根據(jù)患者的個(gè)體情況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。對(duì)于需要采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，常采用卡文腸外營(yíng)養(yǎng)制劑或根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家會(huì)診后配制的腸外營(yíng)養(yǎng)方案，以滿足不同患者的需求。

2 結(jié)果

39例高齡老年AKI患者經(jīng)積極治療及護(hù)理后，27例患者腎功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，血清肌酐、尿素氮明顯下降，24 h尿量明顯增加，治療有效率69.2%。1例患者血肌酐繼續(xù)上升、但未達(dá)到終末期腎臟病（ESRD），1例進(jìn)入維持性血液透析，10例患者死亡，死亡率25.6%，死亡主要原因?yàn)楦腥局卸拘孕菘?、多臟器功能衰竭、消化道大出血等。39例患者中6例有行腎臟替代治療（RRT）指征，其中3例患者及家屬拒絕行RRT。3例患者進(jìn)行了連續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療，其中2例死亡，1例進(jìn)入維持性血液透析。

3 討論

隨著全球老齡化的不斷加劇，急性腎損傷作為老年人常見(jiàn)的危重癥疾病，被越來(lái)越多的人關(guān)注。而作為在一線和患者接觸最頻繁的臨床護(hù)士，在AKI的診治過(guò)程中具有不可替代的重要作用［8］。現(xiàn)階段AKI在醫(yī)院的整體病死率不容小視（20%），但在很大程度上AKI仍是可預(yù)防和可治療的。本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)合致病誘因及高齡老人的病理生理特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理在疾病向良好方向轉(zhuǎn)歸中起到重要作用。感染得以控制的患者，腎功能都得到較好的恢復(fù)；容量監(jiān)測(cè)下的控制入液量、擴(kuò)容利尿治療，使患者尿量增加，腎功能明顯好轉(zhuǎn)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)支持及嚴(yán)格的給藥管理，均使患者受益?？傊?，針對(duì)AKI的健康教育使患者及家屬對(duì)疾病的預(yù)防和危害有了良好的認(rèn)識(shí)，有利于AKI的預(yù)后和康復(fù)。

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北京市科委首都市民健康培育項(xiàng)目（Z13110 200400000）；2013年度人力資源和社會(huì)保障部留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)基金資助（2013277）

賈靜，主管護(hù)師，Email：bluebear＿jia＠sina.com

楊繼紅，博士，主任醫(yī)師，Email：yangjihong1＠m(xù)edmail.com.cn