賈靜，富小紅，賈雪飛，楊繼紅，孫穎

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學部，北京 100730）

·護理專欄·

高齡急性腎損傷患者的護理對策

賈靜，富小紅，賈雪飛，楊繼紅，孫穎

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學部，北京 100730）

急性腎損傷（AKI）作為臨床常見的危急重癥，其表現(xiàn)為腎功能急劇下降，短時間內出現(xiàn)血清肌酐進行性升高及尿量減少［1］。老年人對各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發(fā)生AKI，而且年齡越大，發(fā)生AKI的概率越高［2］。本研究通過對39例高齡老年AKI患者進行密切觀察、護理和隨訪，以期積累護理經(jīng)驗，改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月至6月在本院老年醫(yī)學部住院的39例高齡老年AKI患者，其中男性31例，女性8例，年齡80～100歲，平均年齡（93.5±4.6）歲，體質量指數(shù)（22.0±3.6）kg／m2。有慢性腎臟?。–KD）基礎33例（84.6%）。

AKI診斷標準符合2012年KDIGO臨床實踐指南定義［3］，即血清肌酐在48 h內增高≥26.5μmol／L；或在已知或假定疾病發(fā)生7 d內，血清肌酐較基線值增加≥1.5倍；或尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，時間超過6 h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。

1.2 方法 全部患者均經(jīng)腎內科?？漆t(yī)生會診，分析致病誘因、指導治療方案。觀察、隨訪高齡老年患者發(fā)生AKI的臨床情況，進行分析總結。記錄患者AKI發(fā)生前后血生化、血常規(guī)及24 h尿量。對發(fā)生AKI的高齡老年患者結合個體狀況制定有針對性的治療和護理方案。隨訪至AKI發(fā)生后3個月，總結臨床護理效果及轉歸。

1.3 護理對策

1.3.1 積極預防及控制感染

1.3.1.1 保持呼吸道通暢 老年肺部感染患者存在通（換）氣功能障礙，引流痰液，保持呼吸道通暢成為控制感染的關鍵環(huán)節(jié)。指導患者通過深呼吸有效咳嗽，帶出肺底部分泌物；給予力弱者定時使用CoughAssist排痰機，在吸呼相快速的正負壓切換能使咳嗽變得更加有力和有效；對痰液不易咳出患者，給予超聲霧化，協(xié)助叩背排痰；對不能咳嗽者，采用密閉式吸痰，清理呼吸道分泌物；對于重癥氣管插管或氣管切開患者，定期應用纖維支氣管鏡充分吸痰。

1.3.1.2 避免誤吸 高齡老年患者吞咽功能減退甚至喪失，咳嗽反射差，口腔內唾液聚積，在患者突然講話或注意力轉移時即可發(fā)生嗆咳或隱匿性誤吸，即使在抗感染治療過程中也會經(jīng)常因隱匿性誤吸出現(xiàn)體溫的間斷升高和回落。因此，高齡老年患者進餐時應保持專注，臥床患者盡量坐位進餐；反復出現(xiàn)吞咽困難或進餐嗆咳情況，應給予鼻飼飲食，鼻飼患者在鼻飼前回抽胃液，鼻飼時搖高床頭大于45°，鼻飼后保持此體位30 min以上，盡量避免誤吸及胃內容物反流。反復因胃內容物反流發(fā)生誤吸者給予空腸喂養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)。盡管如此，因口腔內分泌物的隱匿性誤吸引起的肺部感染仍不可避免。

1.3.1.3 關注膽系感染及介入性操作 對于存在膽道、膽囊結石的患者，要給予低脂飲食，并注意進餐后反應，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腹部不適，要高度警惕膽系感染。本研究中雖有多例留置中心靜脈導管及尿管的患者，但僅1例與尿路感染相關，無與深靜脈置管感染相關的AKI病例。因此，長期留置尿管及中心靜脈導管在本研究中并不是引起AKI的主要因素。我們認為，對于留置中心靜脈導管的患者，操作中嚴格執(zhí)行無菌技術，發(fā)生導管相關性感染并不十分常見。

1.3.1.4 口腔護理 口咽分泌物的細菌吸入是老年人肺炎的重要危險因素。因此，重視監(jiān)測無法自理患者的口腔衛(wèi)生對降低吸入性肺炎的發(fā)病率具有重要意義［4］。在我們研究的39例AKI患者中，留置胃管的患者，每日予4%碳酸氫鈉口腔護理1～2次，經(jīng)口進食的患者予漱口水每日三餐后漱口。

1.3.2 容量監(jiān)測 準確記錄患者體質量及24 h出入量，口服及靜脈入液量需逐項記錄，尿量及其他排泄物如嘔吐物、引流液、腹瀉時糞便中的水分等盡可能準確測算。監(jiān)測電解質情況，防止水、電解質、酸堿失衡。除非是針對容量過負荷狀態(tài)，不應使用利尿劑來預防或治療AKI［5］。

1.3.3 藥物護理 老年人基礎疾病多，用藥復雜，如發(fā)熱患者使用非甾體類抗炎藥，感染患者多種抗生素長期、大量、聯(lián)合使用，腫瘤患者應用化療藥物，及利尿劑的不合理應用等，均可引起AKI［6］，因此，盡量避免使用腎毒性藥物，制定個體化的用藥劑量。護士在給藥過程中，嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行給藥劑量，給藥時間間隔，以保證藥物的半衰期及有效性。同時嚴密觀察藥物不良反應，為用藥調整提供有力依據(jù)。

1.3.4 營養(yǎng)支持 針對不同老年患者的不同病因、基礎疾病、代謝狀態(tài)及自身營養(yǎng)狀況，制定出有針對性的腸內和腸外營養(yǎng)方案，并通過合理安排各時間點的飲食，起到減輕腎臟損害的作用，有利于患者的預后［7］。高齡老年患者由于消化功能的減退，多采取少食多餐的方法。根據(jù)患者的個體情況，腸內營養(yǎng)采取低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。對于需要采取胃腸外營養(yǎng)的患者，常采用卡文腸外營養(yǎng)制劑或根據(jù)腸外營養(yǎng)專家會診后配制的腸外營養(yǎng)方案，以滿足不同患者的需求。

2 結果

39例高齡老年AKI患者經(jīng)積極治療及護理后，27例患者腎功能好轉或恢復，血清肌酐、尿素氮明顯下降，24 h尿量明顯增加，治療有效率69.2%。1例患者血肌酐繼續(xù)上升、但未達到終末期腎臟病（ESRD），1例進入維持性血液透析，10例患者死亡，死亡率25.6%，死亡主要原因為感染中毒性休克、多臟器功能衰竭、消化道大出血等。39例患者中6例有行腎臟替代治療（RRT）指征，其中3例患者及家屬拒絕行RRT。3例患者進行了連續(xù)性床旁血液濾過治療，其中2例死亡，1例進入維持性血液透析。

3 討論

隨著全球老齡化的不斷加劇，急性腎損傷作為老年人常見的危重癥疾病，被越來越多的人關注。而作為在一線和患者接觸最頻繁的臨床護士，在AKI的診治過程中具有不可替代的重要作用［8］?，F(xiàn)階段AKI在醫(yī)院的整體病死率不容小視（20%），但在很大程度上AKI仍是可預防和可治療的。本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)結合致病誘因及高齡老人的病理生理特點，實施個體化的護理在疾病向良好方向轉歸中起到重要作用。感染得以控制的患者，腎功能都得到較好的恢復；容量監(jiān)測下的控制入液量、擴容利尿治療，使患者尿量增加，腎功能明顯好轉；落實基礎護理、細化的營養(yǎng)支持及嚴格的給藥管理，均使患者受益?？傊?，針對AKI的健康教育使患者及家屬對疾病的預防和危害有了良好的認識，有利于AKI的預后和康復。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.035

2014-10-10）

北京市科委首都市民健康培育項目（Z13110 200400000）；2013年度人力資源和社會保障部留學人員科技活動項目擇優(yōu)基金資助（2013277）

賈靜，主管護師，Email：bluebear＿jia＠sina.com

楊繼紅，博士，主任醫(yī)師，Email：yangjihong1＠m(xù)edmail.com.cn