蘇月紅，曹一鳴，鄧正明

（1.江蘇南京市雨花醫(yī)院外科，210000；2.安徽馬鞍山市人民醫(yī)院普外科）

下肢靜脈曲張術(shù)后的復(fù)發(fā)原因和再次手術(shù)治療體會(huì)

蘇月紅1，曹一鳴2，鄧正明2

（1.江蘇南京市雨花醫(yī)院外科，210000；2.安徽馬鞍山市人民醫(yī)院普外科）

下肢靜脈曲張是一種常見的靜脈疾病，大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)是其外科基本術(shù)式，但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，最新文獻(xiàn)報(bào)道下肢淺靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)21%［1］。本研究選取下肢淺靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者56例（62條患肢），現(xiàn)將復(fù)發(fā)原因和再次手術(shù)治療體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年10月至2013年6月安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科收治的下肢淺靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者56例（62條患肢）。男29例（33條肢體），女27例（29條肢體）；年齡32～65歲，平均年齡（50.2±9.5）歲；病變位于左側(cè)32例，右側(cè)26例，雙側(cè)8例；復(fù)發(fā)時(shí)間1～8年，平均4年。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組患者均為下肢靜脈曲張術(shù)后，術(shù)前癥狀未改善或癥狀復(fù)發(fā)為主訴來就診，表現(xiàn)為下肢靜脈曲張48條（77.4%），足靴區(qū)皮膚濕疹或色素沉著19條（30.6%），慢性潰瘍24條（38.7%），活動(dòng)后腫脹或脹痛9條（14.5%）。同一患者可有多種臨床表現(xiàn)。

1.3 既往手術(shù)方式 全組行大單純大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)3條，大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈剝脫術(shù)49條，大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈剝脫術(shù)+股靜脈縮窄術(shù)7條，曲張靜脈剝脫術(shù)2條，方式不明1條。

1.4 檢查方式 入院后行多普勒超聲、下肢深靜脈造影檢查結(jié)果：大隱靜脈全段主干殘留5條，部分主干殘留27條，小腿交通支功能不全12條，血栓后遺癥10條，髂靜脈受壓綜合征6條，布加氏綜合征2條，深靜脈瓣膜功能不全50條。

2 結(jié)果

對單純大隱靜脈主干及部分屬支殘留和深靜脈瓣膜造影分級Ⅰ、Ⅱ級的患者施行大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)狀抽剝術(shù)或高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈剝脫術(shù)（其中49條患肢，術(shù)后靜脈曲張癥狀基本緩解，少部分患肢輕度腫脹，彈力襪穿戴可緩解）。對深靜脈瓣膜造影分級Ⅲ、Ⅳ級的患者行股淺靜脈瓣膜“戴戒”術(shù)加曲張的靜脈抽剝術(shù)。作者選擇用人造血管行股淺靜脈瓣膜“戴戒”來修復(fù)股淺靜脈第一對瓣膜（其中7條患肢行該手術(shù)方式，術(shù)后靜脈曲張癥狀完全緩解）。對布加綜合征、髂靜脈受壓綜合征以處理原發(fā)病為主，靜脈曲張因無明顯潰瘍而暫予彈力襪保守治療（其中2條患肢，靜脈曲張癥狀進(jìn)展緩慢）。對伴有交通支功能不全的，本研究通過術(shù)前的多普勒超聲、下肢深靜脈造影檢查定位用靜脈穿刺的套管針，給予穿刺電凝（其中12條患肢行該手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)良好）。慢性潰瘍周圍用絲線縫扎以阻斷瘀血靜脈（其中24條患肢行該手術(shù)方式治療，術(shù)后潰瘍經(jīng)過換藥逐步緩解）。

3 討論

下肢靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)疾病最常見的臨床癥狀，病程中逐漸加重引起濕疹、色素沉著、慢性潰瘍、血栓性靜脈炎等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和日常生活能力。傳統(tǒng)治療以大隱靜脈高位結(jié)扎并曲張靜脈剝脫術(shù)為主，但術(shù)后一定比例的復(fù)發(fā)且進(jìn)一步發(fā)展成下肢慢性復(fù)發(fā)性潰瘍，已成為難以處理的臨床問題。在本研究中顯示手術(shù)操作不當(dāng)是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

3.1 交通支靜脈未予結(jié)扎 深靜脈瓣膜功能不全患者的深靜脈血流壓力增高，交通支異常擴(kuò)張，造成交通支靜脈瓣膜的相對功能不全［1］，術(shù)中即使已行大隱靜脈高位結(jié)扎或深靜脈重建術(shù)，術(shù)后深靜脈血液仍可經(jīng)交通支靜脈向淺靜脈分支逆流，導(dǎo)致局部淤血而影響皮膚營養(yǎng)［2-3］。交通靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍中所起的重要作用逐漸引起重視。臨床實(shí)踐也證實(shí)了阻斷直徑＞2 mm以上交通靜脈，特別是直徑＞2 mm并有返流的交通靜脈，能有效地加速潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)［4-5］。在本研究中62條患肢中有12條因交通支未進(jìn)行處理而造成復(fù)發(fā)，術(shù)前經(jīng)超聲定位或靜脈造影定位功能不全的交通靜脈，是提高手術(shù)療效的重要手段。

3.2 對原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全認(rèn)識(shí)不足

單純下肢靜脈曲張常是原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的先驅(qū)癥狀，病變后期則兩者同時(shí)存在［6］。下肢靜脈造影在對下肢深靜脈瓣功能的診斷和鑒別診斷上占有重要地位［7］。下肢靜脈逆行造影中視深靜脈返流情況可分為5級（kismet分級）［8］，0級表示瓣膜功能正常，1、2級結(jié)合臨床判斷，3、4級提示瓣膜功能明顯受損。3、4級我們選擇用人造血管行股淺靜脈瓣膜“戴戒”來修復(fù)股淺靜脈第一對瓣膜。在本研究中僅有7條患肢行深靜脈手術(shù)。

3.3 淺靜脈手術(shù)不徹底 大隱靜脈主干或其屬支殘留，股靜脈的血流通過功能不全的隱一股靜脈瓣逆流回灌至屬支，導(dǎo)致其屬支逐漸擴(kuò)張變粗，并與周圍血管建立新的側(cè)支循環(huán)從而出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。出現(xiàn)大隱靜脈主干或其屬支殘留的原因可能由于解剖關(guān)系的變異，大隱靜脈主干所屬分支一般4～5支，但Donnelly等［9］發(fā)現(xiàn)18.1%的病例存在雙大隱靜脈、屬支變異等。術(shù)中未解剖隱一股靜脈交界處部位，則可能殘留主干或?qū)僦?，引起臨床復(fù)發(fā)癥狀。

3.4 術(shù)后輔助治療 下肢靜脈曲張患者的腓腸肌的肌肉泵功能明顯下降，靜脈壓力升高，故術(shù)后輔助治療是防止復(fù)發(fā)的強(qiáng)有力措施［10-11］，包括術(shù)后鼓勵(lì)患者及早活動(dòng)、抗凝治療、術(shù)后穿彈力襪3～6個(gè)月。術(shù)后長期穿戴專用彈力襪，不但抑制淺靜脈的擴(kuò)張，促進(jìn)深靜脈瓣膜葉對合，還能減少腓腸肌收縮時(shí)的膨脹變形，提高肌肉泵工作效率。

綜上所述，下肢靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)主要是術(shù)前診斷錯(cuò)誤和手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩厮?，如果在術(shù)前能夠明確病因，對曲張靜脈有全面的了解，在手術(shù)中將病變靜脈全部取出，應(yīng)當(dāng)能夠有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。在治療過程中因任何一個(gè)方面如交通支靜脈未予結(jié)扎、對原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全認(rèn)識(shí)不足、淺靜脈手術(shù)不徹底、術(shù)后輔助治療不到位，都將給手術(shù)后復(fù)發(fā)埋下隱患。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.027

2014-09-20）

蘇月紅，主治醫(yī)師，Email：1147884628＠qq.com