王吉，王浩，秦愛梅，朱兵，杜凱音，苑學(xué)愚，付思齊，王津，孫洪良，胡智，駱雷鳴

（1.解放軍海軍總醫(yī)院干部保健科，北京 100048；2.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管二科）

·論著·

不同形態(tài)血壓晨峰對(duì)老年人腦梗死、左心室肥厚以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的影響

王吉1，王浩2，秦愛梅2，朱兵2，杜凱音1，苑學(xué)愚1，付思齊1，王津1，孫洪良1，胡智1，駱雷鳴2

（1.解放軍海軍總醫(yī)院干部保健科，北京 100048；2.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管二科）

目的探討老年原發(fā)性高血壓患者不同形態(tài)血壓晨峰（MBPS）對(duì)腦梗死（CI）、左心室肥厚（LVH）以及對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚（IMT）的影響。方法對(duì)320例老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、頭顱CT、頭顱MR、頭顱DSA和超聲心動(dòng)圖檢查以及頸動(dòng)脈超聲，將MBPS值≥35 mm Hg的119例患者入選為MBPS研究對(duì)象，根據(jù)其血壓形態(tài)，分為勺型晨峰組76例（超勺型7例及勺型69例）、非勺型晨峰組43例（反勺型3例及非勺型40例），分別對(duì)各組患者的血脂、血糖等生化指標(biāo)，以及腦梗死、左室肥厚、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜等進(jìn)行分析。結(jié)果（1）勺型晨峰組與非勺型晨峰組之間的臨床指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）非勺型晨峰組腦梗死發(fā)病率、左心室肥厚檢出率、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚檢出率高于勺型晨峰組（P＜0.05）。結(jié)論老年性高血壓非勺型血壓晨峰患者腦梗死發(fā)生率明顯高于勺型血壓晨峰患者，更易引起左室肥厚和頸動(dòng)脈硬化。

血壓；晝夜節(jié)律；腦梗死；肥大，左心室；動(dòng)脈粥樣硬化；老年人

在血壓晝夜節(jié)律類型的基礎(chǔ)上可將血壓晨峰（MBPS）分為兩類：一類是在“勺型”或“超勺型”血壓晝夜節(jié)律基礎(chǔ)上形成的晨峰；另一類是在“非勺型”或“反勺型”基礎(chǔ)上形成的［1-2］。本研究分析了119例老年原發(fā)性高血壓MBPS患者臨床資料，探討不同節(jié)律MBPS與腦梗死、左心室肥厚及頸動(dòng)脈粥樣硬化損害發(fā)生的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年12月至2013年7月于解放軍總醫(yī)院南樓臨床部住院的年齡≥65歲的高血壓患者320例，符合2010年《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢查，將MBPS值≥35 mm Hg的119例晨峰血壓患者［其中男86例，女33例，年齡65～95歲，平均（83.1±6.7）歲］，根據(jù)血壓節(jié)律將晨峰組分為勺型晨峰組76例（超勺型7例及勺型69例）、非勺型晨峰組43例（反勺型3例及非勺型40例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、急性感染性疾病、惡性腫瘤、多器官功能衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜病、急性心肌梗死、先天性心臟病、心房顫動(dòng)、重度貧血、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 采集病史資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史。測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 患者住院次日清晨（空腹8 h以上）抽取靜脈血測(cè)定三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、血尿素氮、血尿酸、血肌酐等指標(biāo)。生化指標(biāo)采用酶法由奧林帕斯Au2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.2.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用匈牙利生產(chǎn)的Meditech ABPM-04（BP4）型自動(dòng)無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），收縮壓晝夜差百分比＜0%為反勺型血壓，≥0%但＜10%為非勺型血壓，≥10%但＜20%勺型血壓，≥20%為超勺型血壓。

1.2.4 腦梗死檢查 所有病例均在本院或外院經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死，并與臨床癥狀相符合的責(zé)任病灶，包括：（1）血栓性腦梗死，（2）栓塞性腦梗死，（3）腔隙性腦梗死，（4）多發(fā)性腦梗死。1.2.5 超聲心電圖檢查 西門子Acuson S200彩色多普勒超聲診斷儀，左室質(zhì)量指數(shù)LVMI：男＞125 g／m2，女＞110 g／m2診斷左室肥厚。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）＞0.9 mm定義為內(nèi)-中膜增厚，局部隆起突出于動(dòng)脈管腔＞0.5 mm或IMT＞1.0 mm定義為頸動(dòng)脈粥樣斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析組間差異。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料分析 勺型血壓晨峰組與非勺型血壓晨峰組之間研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血糖、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、高敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。勺型血壓晨峰組與非勺型血壓晨峰組均接受規(guī)范的抗高血壓綜合治療，兩組血壓控制的達(dá)標(biāo)率分別為84.21%和83.72%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2.2 腦梗死、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生率比較 非勺型血壓晨峰組腦梗死發(fā)生率為62.79%高于勺型血壓晨峰組腦梗死發(fā)生率42.11%（P＜0.05）；非勺型血壓晨峰組左室肥厚發(fā)生率74.42%高于勺型血壓晨峰組發(fā)生率44.74%（P＜0.01）；非勺型血壓晨峰組頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚發(fā)生率86.05%高于勺型血壓晨峰組發(fā)生率55.26%（P＜0.01）。

3 討論

非勺型組高血壓患者與勺型組高血壓患者相比，有更大的IMT，血壓晨峰還可以對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，促進(jìn)了頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素［4］。晨峰導(dǎo)致的清晨血壓潮，使血流對(duì)血管壁的剪切力和血管的機(jī)械應(yīng)力增加，加速血管平滑肌的增生肥大及膠原的合成，使大動(dòng)脈壁纖維變，促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化；血壓晨峰還增加血液黏滯度，可導(dǎo)致血管切應(yīng)力下降及一氧化氮釋放減少，易于形成易損斑塊，加重動(dòng)脈粥樣硬化［5-7］；晨峰時(shí)兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等物質(zhì)分泌增加，均促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展［8-9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，非勺型血壓晨峰的老年高血壓患者，盡管總體血壓控制良好，但病史中的腦梗死發(fā)生率與勺型血壓晨峰的患者相比明顯增高；并且非勺型血壓晨峰的老年高血壓患者左心室肥厚發(fā)生率和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的發(fā)生率也顯著大于勺型晨峰者。提示，非勺型晨峰對(duì)于老年高血壓患者，增加了心、腦、血管損害和事件的風(fēng)險(xiǎn)。

即使在血壓水平控制良好的老年高血壓患者，血壓周期節(jié)律性、穩(wěn)定性的破壞如血壓晨峰，易造成更為顯著的血管、心臟結(jié)構(gòu)的損害，并可能增加心血管事件的發(fā)生［10］。因此，在老年人降壓治療的同時(shí)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，確定血壓晨峰的存在及程度，關(guān)注血壓參數(shù)的變化，提倡家庭自測(cè)血壓，對(duì)于明確血壓晨峰的患者，應(yīng)該合理運(yùn)用藥物時(shí)間治療學(xué)的原則，優(yōu)先選擇長效藥物穩(wěn)定控制24 h血壓節(jié)律及晨峰［11-12］，減少心血管系統(tǒng)損害，降低心血管疾病和事件的發(fā)生率，提高老年高血壓患者的生活質(zhì)量和長期生存率［13］。

［1］ 張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2006，34（3）：287-288.

［2］ 王銀玲，謝志泉.血壓晨峰現(xiàn)象的研究進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，8（31）：3204-3207.

［3］ 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010年修訂版［R］.北京：中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)，2010.

［4］ 李天東，于華.高血壓晝夜節(jié)律異常對(duì)左心室肥厚及頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度的影響［J］.中華高血壓雜志，2006，14（11）：923-924.

［5］ 章琦，胡立群，李紅旗，等.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與頸動(dòng)脈硬化斑塊的相關(guān)性分析［J］.中國臨床保健雜志，2014，17（1）：54-56.

［6］ 吳澤兵，張穎，謝軍.血壓變異性與老年高血壓患者腔隙性腦梗死的關(guān)系［J］.中國臨床保健雜志，2010，13（3）：261-262.

［7］ 王良勇，談敏，常虹.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性和血清高敏C反應(yīng)蛋白及基質(zhì)金屬蛋白酶-9關(guān)系的研究［J］.中國臨床保健雜志，2013，16（1）：7-9.

［8］ 馮品，王瑞英，楊婷，等.原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰與頸動(dòng)脈粥樣硬化［J］.中華高血壓雜志，2009，17（10）：935-939.

［9］ Yano Y，Kario K.Nocturnal blood pressure，morning blood pressure surge and cerebrovascular events［J］.Curr Hypertens Rep，2012，14（3）：219-227.

［10］王海軍，司全金，李燕，等.老年男性高血壓患者降壓治療后血壓變異性與心室重構(gòu)的相關(guān)性研究［J］.中國臨床保健雜志，2012，15（6）：598-601.

［11］Mancia G，F(xiàn)agard R，Narkiewicz K，et al.2013 ESH／ESC guidelines for the management of arterial hypertension：the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2013，34（28）：2159-2219.

［12］de la Sierra A，Segura J，Gorostidi M，et al.Diurnal blood pressure variation，risk categories and antihypertensive treatment［J］.Hypertens Res，2010，33（8）：767-771.

［13］Choi HJ.Blood pressure variability and itsmanagement in hypertensive patients［J］.Korean J Fam Med，2012，33（6）：330-335.

The influence of different types ofmorning blood pressure surge on the cerebral infarction，left ventricular hy-pertrophy and carotid intima-media thickness in elderly patientsw ith essential hypertension

WANG Ji*，WANG Hao，QIN Aimei，ZHU Bing，DU Kaiyin，YUAN Xueyu，F(xiàn)U Siqi，WANG Jin，SUNHongliang，HU Zhi，LUO Leiming（*Cadre Department of Health Care，PLAGeneral Hospital of Navy，Beijing 100048，China）

LUO Leiming，Email：lleim＠sina.com

ObjectiveTo investigate the influence of different types ofmorning blood pressure surge（MBPS）on the cerebral infarction h（CI），left ventricular hypertrophy（LVH）and carotid intima-media thickness（IMT）in elderly patientswith essential hypertension.MethodsA total of320 elderly hypertension patients underwent24-hour ambulatory blood pressuremonitoring（ABPM），brain CT or MRIor cerebral digital subtraction angiography（DSA）and echocardiography and carotid arteries ultrasound examination.According to the value of MBPS（MBPS≥35 mm Hg），119 patients were selected as the MBPSgroup，and the blood pressure typeswere dertermined.The patientswere divided into 2 groups：dipper MBPSgroup（76 patients：7 patientswith extreme-dipper and 69 patientswith dipper）and non-dipper MBPSgroup（43 patients：3 patientswith reverse-dipper and 40 patientswith non-dipper）.The level of blood lipid，blood sugar and other biochemical indicators，as well as single and double side carotid intima-media thickness，left ventricular hypertrophy were tested and analyzed.Results（1）Therewere no significant differences in clinicalmanifestations between non-dipper MBPSgroup and non-dipper MBPS group（P＞0.05）.（2）In non-dipper MBPSgroup，the level of cerebral infarction，LVH and IMTwere higher than those in dipper MBPS（P＜0.05）.ConclusionNon-dipper MBPS is related to the CI，LVH and IMT in the elderly hypertensive patients.

Blood pressure；Circadian rhythm；Brain infarction；Hypertrophy，left ventricular；Atherosclerosis；Aged

R544

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.001

2014-03-15）

中央保健專項(xiàng)資金科研課題（B2009B108）

王吉，副主任醫(yī)師，Email：wanglaoji2008＠aliyun.com

駱雷鳴，主任醫(yī)師，Email：lleim＠sina.com