汪林，隋秀芳

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院超聲科，合肥 230001）

二維及三維超聲造影在婦科疾病診斷中的應(yīng)用

汪林，隋秀芳

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院超聲科，合肥 230001）

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展成熟及各種新技術(shù)的開展應(yīng)用，超聲在婦科的應(yīng)用范圍得到拓寬，診斷水平亦不斷提高，超聲診斷日益起到舉足輕重的作用。其中，超聲造影是一個重要的組成部分［1-4］。

1 婦科超聲檢查的分類

婦科超聲檢查包括經(jīng)腹超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、彩色多普勒血流顯像、三維超聲成像和超聲造影等。

經(jīng)腹超聲檢查是最早發(fā)展起來，最常用的檢查技術(shù)。近年來，經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒血流顯像開始在婦科廣泛應(yīng)用。經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹超聲檢查更清晰的顯示盆腔臟器，在形態(tài)學(xué)的觀察水平上有很大的提高。彩色多普勒血流顯像提供了檢查部位的血流信息，特別是在鑒別良惡性腫瘤方面起到了重要的作用。

超聲造影和三維超聲都是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)。而超聲造影和三維超聲的結(jié)合，更是大大提高了婦科疾病的超聲診斷水平。

2 婦科超聲造影的主要應(yīng)用

2.1 卵巢良惡性腫瘤 超聲造影鑒別腫瘤良惡性的基礎(chǔ)是血管的特點［5-6］。彩色多普勒血流成像雖然可以幫助診斷卵巢良惡性腫瘤，但對低速、低流量血管敏感性低，且易受到角度、被檢查者呼吸等因素的影響，超聲造影彌補了這一不足之處，不僅不受到角度和呼吸的影響，還可以完整的顯示病灶的血液供應(yīng)情況，包括低速、低流量的細(xì)小血管。而且，病灶血流的灌注強度、灌注和消退的速度都可以通過超聲造影得以反映［7］。因此，超聲造影彌補了彩色多普勒血流成像的不足，有助于卵巢良惡性腫瘤的鑒別。

目前，超聲造影主要根據(jù)兩方面鑒別卵巢腫瘤的良惡性：一是血管形態(tài)學(xué)評估，二是造影前后多普勒信號強度的比較以及感興趣區(qū)時間-強度曲線（TIC）的形態(tài)及各參數(shù)分析。Orden等［6］對58例附件區(qū)包塊患者進行超聲造影，惡性腫瘤造影后增加的血管數(shù)目比例大于良性腫瘤。在Orden等的另一研究中，對70例附件區(qū)包塊患者的超聲造影TIC參數(shù)進行分析，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的造影增強強度及曲線下面積高于良性腫瘤，到達時間、廓清時間也比良性腫瘤快，國內(nèi)相關(guān)研究亦得出與其相符的結(jié)論［8］。

國外還有研究表明，超聲造影技術(shù)聯(lián)合卵巢腫瘤標(biāo)志物血清CA-125，提高了卵巢癌的早期診斷率［9］。卵巢腫瘤早期臨床癥狀不明顯，就診時常已是晚期，預(yù)后差。因此，早期診斷、早期治療對于提高卵巢惡性腫瘤的生存率意義重大。

2.2 子宮肌瘤與腺肌瘤 子宮肌瘤和腺肌瘤是育齡期婦女的常見病，在二維超聲上，有時難以將其區(qū)分。而超聲造影時，兩者則表現(xiàn)出明顯差異：子宮肌瘤與子宮肌層同步增強，同步消退。造影劑先進入肌瘤假包膜內(nèi)的環(huán)狀血管，再呈分支狀進入內(nèi)部，表現(xiàn)為高增強的瘤體；肌瘤內(nèi)部造影劑消退較快，因此消退時周邊呈環(huán)狀高增強，有清楚的邊界。而子宮腺肌瘤在造影時，先在瘤體內(nèi)出現(xiàn)散在的增強點，之后整個瘤體增強；不如肌瘤形成明顯的邊界［10］。國內(nèi)有研究顯示，超聲造影對子宮肌瘤和腺肌瘤的鑒別準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)二維超聲［11］。

超聲造影不僅可以幫助鑒別子宮肌瘤和腺肌瘤，在子宮肌瘤的治療過程中，亦可發(fā)揮重要的作用。國外有研究顯示，在用子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的過程中，用超聲造影監(jiān)測子宮肌瘤和肌層的灌注情況，可以判斷有無治療導(dǎo)致的缺血性并發(fā)癥出現(xiàn)［12］。超聲造影觀察高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤后的體積及其內(nèi)部造影劑灌注情況的改變，對于評價肌瘤治療效果有重要意義，并能顯示肌瘤殘存部位，指導(dǎo)進行下一步治療［13］。

2.3 宮頸癌 超聲造影可以顯示進展期的宮頸癌病灶，對于早期宮頸癌則意義不大。

進展期宮頸癌的超聲造影表現(xiàn)為［14］：宮頸病變區(qū)增強速度較子宮肌層快，呈高增強，消退時病變區(qū)中心造影劑消退快，呈低增強，而病變周邊消退較晚，呈環(huán)狀稍高增強區(qū)。宮頸癌的TIC曲線呈“快進快出”型，造影中顯示的病灶范圍也大于二維超聲所顯示的。因為超聲造影良好的顯示了進展期宮頸癌病灶的血流灌注及分布情況，故可用于輔助宮頸癌患者的化療，并可監(jiān)測其治療效果。

2.4 輸卵管通暢性 輸卵管超聲造影通過導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，動態(tài)觀察造影劑在宮腔、輸卵管的流動及進入盆腔后的分布情況。對于判斷輸卵管的通暢性具有較高的準(zhǔn)確性和特異性［15-17］。

在造影過程中，微氣泡在輸卵管內(nèi)產(chǎn)生的壓力，可分離輸卵管輕度粘連的炎性組織，具有一定的治療作用。如果將造影劑作為攜帶藥物的載體，對于輸卵管粘連的治療將會是重大的突破。

3 三維超聲及其與超聲造影的結(jié)合

對于子宮畸形的診斷，二維超聲只能在一個切面上觀察，對于操作者的手法及經(jīng)驗有較大的依賴性，三維超聲可獲得子宮的冠狀切面，通過三維重建顯示出子宮內(nèi)膜的整體形態(tài)，因而能較準(zhǔn)確的區(qū)分子宮畸形的不同類型。三維超聲還可以在顯示內(nèi)膜完整形態(tài)的基礎(chǔ)上測量其體積，這對于診斷子宮內(nèi)膜癌有重要意義。有研究表明，內(nèi)膜體積13 mL診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性為100%，陽性預(yù)測值為92%，并且通過內(nèi)膜體積及厚度可以估計子宮內(nèi)膜癌的分級［18］。對于宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的顯示，三維超聲可以顯示其完整形態(tài)，包括位置的改變，在其斷裂嵌入肌層時顯示嵌入的深度。在觀察卵巢囊性腫瘤方面，三維超聲可很好地顯示囊腫的內(nèi)壁及分隔，為鑒別腫瘤的良惡性提供有用的信息。國內(nèi)有研究顯示，三維超聲對于卵巢囊性腫瘤的診斷與手術(shù)病理的符合率明顯高于二維超聲［19］。

三維超聲包含了二維超聲的信息，并彌補了二維超聲的不足，將其與超聲造影結(jié)合起來，更是大大提高了超聲診斷水平。三維子宮輸卵管造影向?qū)m腔注入造影劑后，使原本閉合的宮腔和輸卵管擴張，獲得三維圖像。造影時宮腔擴張，可以清晰的顯示宮角至宮頸的形態(tài)，可以對子宮畸形作出準(zhǔn)確的判斷。宮腔內(nèi)的病變，如內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔內(nèi)殘留物等，在三維超聲造影時都可以對其形態(tài)、位置、活動度等有良好的顯示。三維輸卵管超聲造影則可以完整觀察到輸卵管的走形，是否通暢及梗阻的部位，檢查過程不必移動探頭，對于操作者的技術(shù)依賴性較小，因此結(jié)果較準(zhǔn)確客觀。

三維超聲造影觀察附件區(qū)包塊亦有獨到的優(yōu)勢。二維超聲造影在一個時間點只能觀察到包塊一個切面的血流灌注情況，所以有可能因選取切面的原因造成漏診、誤診。而三維超聲造影則很好的克服了這一缺點，可以觀察到包塊的整體血流灌注情況。同時，將三維圖像進行斷層分析，可以獲得一系列二維超聲所能獲得的切面，因此可以對二維超聲造影獲得的信息有良好的補充。造影對能量多普勒的增強效應(yīng)也可應(yīng)用于附件區(qū)包塊的檢查中，Kupesic等［20］對45例附近包塊的患者進行Levovist造影，增強三維能量多普勒超聲檢查，結(jié)果比只用三維能量多普勒超聲檢查取得了更好的診斷效果。

三維超聲與超聲造影的結(jié)合，給超聲診斷提供了更多有用的信息，必將成為婦科超聲中一項很有發(fā)展前景的檢查方式。

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A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.045

2013-04-11）

汪林，醫(yī)師，Email：wanglin8607＠163.com

隋秀芳，主任醫(yī)師，Email：suixf306＠163.com