王迎欣

包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（014010）

卵巢良性腫瘤手術(shù)目前有傳統(tǒng)的開腹術(shù)和近年新興的微創(chuàng)腹腔鏡下手術(shù)。而陰式卵巢腫瘤剝除術(shù)臨床應(yīng)用較少，特別是對有腹部婦科手術(shù)史者，臨床應(yīng)用更少。本院對58例有腹部婦科手術(shù)史的卵巢良性腫瘤患者行陰式卵巢腫瘤剝除術(shù)獲得成功，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月～2013年1月在本院住院行陰式良性卵巢腫瘤剝除術(shù)58例，患者平均年齡36.5（29.5～46）歲；腫瘤直徑≤10cm；均已生育；除32例有剖宮產(chǎn)史外，其余均為陰道分娩。58例中兩次婦科手術(shù)史31例，其中子宮肌瘤剝除術(shù)加輸卵管絕育2例，子宮肌瘤剝除術(shù)加剖宮產(chǎn)8例，兩次剖宮產(chǎn)術(shù)11例，行剖宮產(chǎn)及異位妊娠手術(shù)5例，卵巢良性腫瘤剝除及輸卵管絕育術(shù)3例，兩次異位妊娠手術(shù)2例；一次婦科手術(shù)史27例，其中子宮肌瘤剝除術(shù)3例，剖宮產(chǎn)術(shù)8例，異位妊娠手術(shù)10例，單側(cè)卵巢良性腫瘤剝除術(shù)4例，黃體破裂卵巢修補術(shù)2例。58例良性卵巢腫瘤種類（經(jīng)術(shù)后病理檢查證實）：良性畸胎瘤21例（雙側(cè)1例）、卵巢巧克力囊腫1例；漿液性囊腺瘤13例，黏液性囊腺瘤1例，卵泡膜細胞瘤1例，單純性卵巢囊腫14例（1例雙側(cè)），黃體囊腫2例，卵巢冠囊腫5例。前次手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)9例。盆腔均無明顯粘連，子宮、附件活動好，無盆腔及陰道炎癥。經(jīng)問病史、婦科檢查、兩次以上的陰道彩超檢查及腫瘤標志物癌胚抗原（CA）125、CA199和甲胎蛋白（AFP）檢測，診斷為良性卵巢腫瘤。宮頸細胞學篩查（TCT）結(jié)果正常。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外及腰麻聯(lián)合麻醉，再次婦科檢查以確定腫瘤性質(zhì)、活動度及位置。受術(shù)者取膀胱截石位。如卵巢腫瘤位于盆腔前方則取陰道前壁正中縱切口，陰道前壁注射0.4%去甲腎上腺素，高血壓者注射0.3%的縮宮素。于尿道口下2cm處至膀胱子宮陷凹0.5cm處正中切開陰道前壁，分離子宮、膀胱間隙，并上推膀胱，剪開子宮膀胱腹膜反折進入腹腔。對有剖宮產(chǎn)術(shù)史，特別是兩次剖宮產(chǎn)術(shù)史者在分離膀胱與子宮粘連，上推膀胱困難時，可用剪刀緊貼子宮銳性分離膀胱與子宮粘連（如粘連緊密不可強行）。如卵巢腫瘤位于盆腔后方即直腸子宮陷凹處，則取陰道后穹隆下1cm處橫切口進入腹腔。冷光源拉鉤暴露術(shù)野，盆腔如有粘連，根據(jù)具體情況分離。用輸尿管拉鉤勾住腫瘤側(cè)子宮圓韌帶，鉗夾并牽引圓韌帶使其接近陰道時，腫物會移位于子宮前方并暴露于陰道切口處，鉗夾囊壁，紗布保護好陰道切口周圍，穿刺囊腫，吸盡囊液使其體積縮小后，牽至切口外陰道內(nèi)剝離囊壁，用3－0號免拆線縫合整形殘余卵巢，檢查創(chuàng)面無滲血后，放回盆腔原位，檢查對側(cè)卵巢是否正常，于陰道壁切口留置18號導(dǎo)尿管引流盆腔滲液，24～48h取出。3－0號免拆線連續(xù)縫合盆腔腹膜，間斷或鎖邊縫合陰道前壁及后穹隆切口。干紗卷或碘伏紗卷壓迫陰道切口止血，24h后去除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

11例采用陰道前壁正中切口，其余采用陰道后穹隆切口入盆腔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者盆腔有不同程度的粘連，但不影響手術(shù)操作，手術(shù)均順利完成，無鄰近臟器損傷。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

手術(shù)時間40～50min，出血量60～90ml，術(shù)后住院時間平均3d，術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間平均2d、肛門排氣時間平均2d；術(shù)后腹部疼痛程度輕，僅感到腰部酸脹及患側(cè)腹脹痛，7例用哌替啶止痛藥，術(shù)后無切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨診情況

6個月后婦檢陰道切口愈合良好，僅有輕度瘢痕。

3 討論

經(jīng)陰道行卵巢良性腫瘤剝除術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)后腸道排氣時間、術(shù)后體溫恢復(fù)時間、住院時間均較開腹術(shù)短，術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后病率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及應(yīng)用抗生素等均較開腹顯著減少，住院費用低及體表不留瘢痕等優(yōu)點已被眾多臨床資料證實［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)及患者對生活質(zhì)量要求的提高，陰式手術(shù)越來越受到醫(yī)生及患者的歡迎，但醫(yī)生對有下腹部手術(shù)史者行陰式手術(shù)仍心存顧慮。臨床資料證實，對有下腹部婦科手術(shù)史者行陰式手術(shù)是可行且安全的，有臨床實用價值［2－4］。

陰式手術(shù)対腹腔腸道功能干擾少，且陰道切口疼痛較輕，故能較早下地活動，術(shù)后多數(shù)患者又未予鎮(zhèn)痛劑，故排氣時間短、進食早、體力恢復(fù)快、住院時間短。經(jīng)陰道行卵巢囊腫剝除術(shù)操作在陰道內(nèi)進行，囊腫內(nèi)容物如黏液性囊腺瘤、巧克力囊腫的囊液及畸胎瘤內(nèi)容物等自陰道流出不會污染盆腹腔致化學性腹膜炎及感染。而且腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)囊內(nèi)容物可能污染盆腔的問題目前仍未能得到很好的解決［5］。陰式手術(shù)避免了腹腔鏡手術(shù)的全身麻醉、人工CO2氣腹及使用電器械操作帶來的各種并發(fā)癥及腹部瘢痕［6］。本院陰式手術(shù)后常規(guī)留置盆腔引流管使盆腔滲出液及時排出，并減輕滲出液所致的腹痛及術(shù)后腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后體溫不高或很快恢復(fù)正常。陰式手術(shù)避免了開腹因切斷腹部皮膚神經(jīng)，致術(shù)后感覺腹部切口周圍皮膚麻木及感覺遲鈍等副作用。

本院在多年陰式手術(shù)的基礎(chǔ)上大膽地開展了對有腹部婦科手術(shù)史者進行陰式卵巢良性囊腫剝除術(shù)的嘗試，獲得成功。陰式手術(shù)有一定的難度及復(fù)雜性，有腹部手術(shù)史者盆腹腔可能存在不同程度的粘連，故需要有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生操作，而且必須掌握好手術(shù)的適應(yīng)證：卵巢囊腫為良性、活動度好、直徑≤10cm。反之卵巢囊腫不能確定為良性，囊腫活動差，前次手術(shù)困難，術(shù)后盆腔感染或盆腔膿腫等均為禁忌證。要求手術(shù)醫(yī)生熟悉生殖器解剖關(guān)系，有良好手術(shù)技巧。手術(shù)切口選擇根據(jù)卵巢囊腫在盆腔中的位置確定。

總之，陰式手術(shù)是安全可行的，是有腹部手術(shù)史需再次婦科手術(shù)患者較為理想的手術(shù)方案之一，且不需特殊醫(yī)療設(shè)備，尤其適合基層醫(yī)院。

［1］張翠枝.陰式卵巢囊腫剝除術(shù)20例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學，2008，46（10）：160.

［2］柳曉春，謝慶煌，鄭玉華，等.既往盆腹腔手術(shù)史的非脫垂子宮陰道切除術(shù)833例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（04）：279－280.

［3］伍鳳莉，羅立華，趙三珍.有剖宮產(chǎn)術(shù)史患者陰式子宮切除術(shù)臨床分析［J］.中國臨床保健雜志，2006，9（3）：238－239.

［4］關(guān)婷，羅瑩，周曉寧.在有下腹部手術(shù)史患者中行陰式子宮手術(shù)的病例分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（3）：226－228.

［5］Templenan CL，F(xiàn)allat ME，Lan AM，et al.Managing mature cystic teratomas of the ovary［J］.Obstet Gynecol Surv，2000，55：738.

［6］關(guān)靜.微創(chuàng)婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：74－80.